LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh: Robiatul Adawiyah, S. Ked NIM. 082011101059 Pembimbing : Dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A Dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A Dr. Ramzi Syamlan, Sp.A SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

1. IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No. RM : An. Selfiyanti : 3 tahun : Perempuan : Gayasan RT. 4 Sukojambe Jember : Madura : 19 April 2012 : 22 April 2012 : 38.24.31

1. IDENTITAS PASIEN
Identitas Orang Tua Pasien Nama Ayah Umur Jenis kelamin Alamat : Tn M : 25 Tahun : Laki-laki : Gayasan Identitas Orang Tua Pasien Nama Ibu Umur Alamat Suku Agama :Ny. N : 21 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan : Gayasan

RT. 4 Sukojambe Jember

: Madura : Islam

RT. 4 Sukojambe Jember Suku Agama Pendidikan Pekerjaan : Madura : Islam : SD : Buruh

Pendidikan
Pekerjaan

: SD
: Ibu rumah tangga

II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 22 April 2012 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi. 1. Keluhan Utama
Sesak napas 2. Riwayat Penyakit Sekarang
3 Bulan SMRS : Pasien mengeluh mulai sering sesak napas. Sesak napas yang diderita menyebabkan anak malas untuk bermain. Sesak tidak dicetuskan akibat debu dan udara dingin dan sesak tidak menimbulkan suara mengi. Sesak juga belum menyebabkan kebiruan pada wajah dan seluruh tubuh. Pasien menyangkal adanya riwayat sering berkeringat. Ketika sesak, pasien tidak mengalami batuk atau pilek. Pasien juga mengeluhkan pernah demam, akan tetapi demam tidak pernah terlalu tinggi dan hanya sumer-sumer. Demam tidak disertai dengan adanya riwayat banyak keringat saat malam hari. Demam tidak pernah timbul secara mendadak dan demam menghilang setelah 7 hari. Pasien menyangkal adanya riwayat batuk kronis. Pasien tidak mengalami mual, muntah, kejang dan diare kronis. Tidak ada riwayat bengkak sebelumnya. Tidak ada riwayat sakit kuning dan sakit pada bagian perut. Tidak ada riwayat nyeri di dada. Tidak ada riwayat nyeri pada sendi. Anak susah untuk makan dan pasien sering rewel. Semakin hari,pasien tampak semakin kurus. Tidak ada riwayat kulit yang mengelupas. Riwayat BAB normal, rata-rata 1 kali sehari dan padat seperti biasanya. Riwayat BAK normal dan urine berwarna kuning.

ANAMNESIS
1 bulan SMRS : Pasien mengeluh sesak napas semakin sering terjadi. Sesak napas dirasakan semakin parah ketika anak bermain sehingga aktivitas anak mulai terganggu dan tidak dapat bermain aktif seperti biasanya. Sesak napas membaik jika pasien diam dan berhenti bermain. Sesak belum diikuti dengan kebiruan pada wajah saat anak bermain atau melakukan aktivitas. Sesak napas tidak disertai dengan mengi dan tidak dicetuskan oleh debu atau hawa dingin. Riwayat edema dan sering berkeringat pada tubuh anak disangkal. Saat sesak, pasien tidak mengalami batuk dan pasien tidak demam. Pasien mengeluh perutnya mulai membesar sejak satu bulan yang lalu sehingga aktivitas menjadi terbatas. Tidak ada riwayat penyakit kuning. Tidak ada riwayat nyeri tekan pada perut. Semakin hari, pasien tampak semakin kurus. Riwayat nafsu makan anak buruk dan tidak mengalami penambahan berat badan yang signifikan sejak lahir. Pasien tidak mual dan tidak muntah. Tidak ada riwayat diare kronis sebelumnya. BAB normal, 2 kali sehari dan padat seperti biasanya, BAK normal dan urine berwarna kuning.

ANAMNESIS
1 minggu SMRS : Perut pasien semakin lama semakin membesar dan tegang yang disertai dengan gejala sesak napas yang bertambah parah. Pasien sering terbangun ketika malam hari dan mengeluh sesak. Sesak napas dirasakan membaik jika dalam posisi duduk. Selain itu, pasien tampak membiru ketika menangis dan ketika melakukan aktivitas sehingga aktivitas pasien sehari-hari terganggu. Sianosis menghilang saat anak diam. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya bengkak di kaki. Anak terlihat sangat rewel dan mengalami penurunan kesadaran. Keadaan pasien semakin menurun dan anak sulit untuk makan. Rambut makin sering rontok dan kusam. Tidak ada riwayat demam, pilek ,mual, muntah dan diare kronis pada anak. BAB dan BAK dalam keadaan normal. Pasien dibawa ke puskesmas setempat dan dirujuk ke RSD dr.Soebandi.

ANAMNESIS
1 SMRS : Keadaan pasien semakin memburuk. Pasien mengeluhkan perut yang semakin lama semakin membesar dan tegang. Napas tersengalsengal dan pasien tampak kebiruan terutama saat menangis. Kaki pasien bengkak dan wajah tampak sembab. Nafsu makan dan minum pasien semakin menurun. BAB pasien normal 2 kali sehari dengan konsistensi lunak seperti biasanya dan BAK pasien berbuih. Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, dan tidak ada riwayat diare.

ANAMNESIS
Di RSD dr.Soebandi : Pasien datang ke RSD dr. Soebandi dalam keadaan letargis. Pasien mengeluh perut membesar dan sesak napas. Pasien datang dengan napas yang tersengal-sengal dan tampak kebiruan saat menangis. Perut pasien besar dan tegang. Kaki pasien membengkak, wajah terlihat sembab. Pasien terlihat lebih baik ketika berada dalam posisi duduk daripada berbaring untuk mengurangi rasa sesak. Keadaan anak sangat kurus dengan rambut yang kemerahan dan gampang rontok. Pasien tampak letargis dan lemah. Tidak ada riwayat demam, pilek, diare kronis dan alergi sebelumnya. Nafsu makan anak berkurang. BAB normal 2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan BAK normal dengan urine yang bewarna kuning keruh dan berbuih.

ANAMNESIS
Pada saat dilakukan pemerikasaan (22 April 2012) : Pasien dirawat di RKK RSD dr.Soebandi. Pasien masih mengeluhkan rasa sesak napas ketika beraktivitas. Perut pasien tetap membesar dan tegang. Bengkak di kaki dan wajah telah hilang. Pasien tetap biru ketika berbaring dan menangis akan tetapi menghilang ketika duduk. Pasien tidak batuk, tidak demam, tidak muntah,dan tidak diare. Nafsu makan dan minum mulai membaik. Kerontokan rambut mulai berkurang akan tetapi rambut masih terlihat kusam. BAB normal 2 kali sehari dengan konsistensi lunak kuning dan BAK normal dengan urine berwarna kuning jernih.

ANAMNESIS
Riwayat pengobatan 1 minggu sebelum ke RSD soebandi, pasien mendapat puyer untuk mengurangi rasa sesak dari bidan setempat Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi Riwayat asma Riwayat askariasis Riwayat diare kronis Riwayat Tuberculosis Riwayat demam kronis Riwayat keganasan Riwayat dermatosis

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : Disangkal : disangkal

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat tuberculosis Riwayat penyakit jantung keturunan Riwayat asma Riwayat keganasan Riwayat gizi buruk Riwayat askariasis

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

ANAMNESIS
Silsilah keluarga

ANAMNESIS
Riwayat Pribadi Riwayat kehamilan Pasien merupakan anak pertama dari ibu GIP0A0 saat ibu berusia 19 tahun. Ibu tidak memiliki riwayat keguguran sebelumnya. Ibu secara teratur memeriksakan kehamilan ke bidan di puskesmas dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. Ibu lupa penambahan berat badan selama hamil. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat-obatan. Ibu mendapatkan suntik TT 1 kali di lengan pada usia kehamilan 4 bulan dan diberi tablet Fe pada usia kehamilan 2 bulan. Selama hamil ibu juga tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, kejang, dan sakit kuning. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Riwayat persalinan Persalinan ditolong oleh bidan di RSD dr.Soebandi pada usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis, kepala lahir terlebih dahulu. Ibu tidak tahu kondisi air ketuban. Berat badan bayi lahir ialah 2500 gram. Riwayat pasca lahir Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu rutin membawa pasien ke posyandu. Kesan : kehamilan, persalinan dan riwayat pasca lahir baik

ANAMNESIS
Riwayat Makanan 0 6 bln : ASI eksklusif 6 bln 10 bln : ASI, bubur halus (nasi tim yang dihaluskan dengan sayur) 2 kali sehari, kadang dihabiskan. 10 bln 12 bulan : ASI, bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan sedikit tapi agak kasar + sop+ ikan pindang) 3 kali sehari, dihabiskan 12 bulan- sekarang : ASI, tidak ada riwayat penambahan susu formula, menu keluarga (nasi dengan lauk tempe/ tahu/ telor goreng/ ayam tapi jarang) 3 kali sehari. Tapi anak sering rewel dan tidak mau makan. Kadang hanya makan sekitar 6 sendok makan dan anak lebih suka jajanan ringan daripada nasi. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

ANAMNESIS
Pertumbuhan dan perkembangan Pertumbuhan Anak tidak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu, berat badan pasien tidak selalu naik setiap bulannya. Ibu lupa berat badan pasien naik berapa setiap bulan akan tetapi penambahan berat badan tidak terlalu banyak. Perkembangan Motorik Kasar
Mengangkat kepala Tengkurap Merangkak dan Duduk Berdiri sendiri Jalan Bicara Bermain : 4 bulan : 4 bulan :12 bulan : 16 bulan : 18 bulan : 20 bulan : 2 tahun

Motorik Halus
Tertawa Memegang Benda Mulai makan sendiri Bermain dengan anak lain : 5 bulan : 6bulan : 2 tahun : 2,5 tahun

ANAMNESIS
Bicara
Bicara tidak jelas Menirukan kata-kata Mulai panggil ibu Mulai bercerita : 1tahun : 1 tahun : 1,5 tahun : 2 tahun

Sosial dan kemandirian

Melambaikan tangan Bermain dengan ank seusianya : 16 bulan : 2,5 tahun

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usianya

ANAMNESIS
Imunisasi : di berikan di posyandu a. BCG : (+) , pada umur 1 bulan b. DPT : 4 kali , pada umur 2,3,4 dan 18 bulan c. Polio : 5 kali , pada umur 0, 2 , 3, 4, 18 bulan d. Campak : 1kali, pada umur 9 bulan e. Hepatitis B : 3 kali, pada umur 0, 1, dan 6 bulan Kesan: Imunisasi lengkap sesuai dengan PPI

ANAMNESIS
Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah bekerja sebagai petani dan ibu seorang ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp. 600.000,00 untuk menghidupi 3 orang. Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua dan neneknya, luas lantai < 40 m2. Memiliki 2 buah jendela, dinding rumah bambu, lantai tanah, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi/WC di rumah. Pasien menggunakan kasur dan bantal kapuk. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

ANAMNESIS SISTEM
Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal :Tidak ada kejang, tidak pusing, tidak nyeri kepala dan tidak ada penurunan kesadaran. Sistem kardiovaskular : berdebar-debar Sistem pernapasan : tidak ada batuk, ada sesak nafas, ada pernafasan cuping hidung, ada retraksi dinding dada. Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, nafsu makan kurang. Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir. Sistem integumentum : turgor kulit berkurang bengkak menghilang, tidak kuning dan tidak bintik-bintik merah. Sistem muskuloskeletal: jaringan lemak menipis, oedema pada kaki, atrofi, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri otot dan nyeri sendi.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 22 April 2012 di RKK RSD dr Soebandi PEMERIKSAAN UMUM 1. Keadaan Umum : Cukup 2. Kesadaran : Kompos Mentis 3. Tanda Tanda Utama:
Frekuensi Jantung Frekuensi Pernapasan Suhu Waktu pengisian kapiler : 152 x/menit : 55 x/menit : 37,3 oC : < 2 detik

4. Status gizi Berdasarkan WHO/ NCHS( World Health Organization / National Center for Health Statistic) yaitu indeks BB menurut umur: BB sekarang : 8.0 kg BB Ideal : 2n + 8 = 2(3)+8=14 kg Status gizi : (BBS : BBI) x 100% = 57 % ( KEP Berat) 5. Kulit : Turgor kulit menurun, tidak ada nodul, tidak ada ptekiae, tidak ada hematom 6. Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 7. Otot : Tidak ada kekakuan otot 8. Tulang : Tidak ada deformitas 9. Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala Bentuk : normocephal Rambut : memerah, lurus, tipis dan rambut di bagian temporal mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya +/+ , pupil isokor 3/3 , air mata +/+, mata tidak cowong Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, ada pernapasan cuping hidung. Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak ada perdarahan Mulut : sianosis saat berbaring, tidak hiperemis, tidak ada stomatitis Lidah : tidak kotor, tidak sianosis Tonsil : tidak ada hipertrofi

Leher Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran Tiroid : tidak membesar Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, terdapat retraksi ringan. Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tampak : iktus kordis teraba :

Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur positif

PEMERIKSAAN FISIK
4.Perut Inspeksi : permukaan dinding tegang dan membesar, Auskultasi : bising usus menurun Perkusi : redup-tympani, pekak beralih positif Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak teraba pembesaran lien

5. Anus-Jenis Kelamin Anus : dalam batas normal Jenis Kelamin: jenis kelamin perempuan

PEMERIKSAAN FISIK
6. Anggota Gerak

7. Skor Mc. Larren Edema (+) :3 Dermatosis (-) :0 Edema+dermatosis :0 Hair change :1 Hepatomegali :0 Serum albumin :4 SKOR Mc. Larren = 8 Kesan : KEP Berat tipe marasmik-kwashiorkor

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tanggal 19 April 2012

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorax

RINGKASAN DATA DASAR

ANAMNESIS Pasien perempuan usia 3 tahun Pasien mengeluh sering sesak napas sejak 3 bulan yang lalu terutama ketika beraktivitas. Pasien sering terbangun ketika malam hari dan mengeluh sesak napas. Sesak napas membaik ketika duduk daripada berbaring. Anak mengalami kesulitan makan sejak umur 6 bulan. Nafsu makan kurang baik dan sering rewel. Anak tampak sangat kurus disertai dengan perut yang membuncit dan edema pada preorbital serta di dorsum pedis. Rambut anak terlihat kusam dan memerah serta mudah dicabut tanpa rasa sakit di bagian temporal. Tidak ada riwayat penyakit dahulu dan keluarga. Riwayat tumbuh kembang anak terhambat. Riwayat kualitas dan kuantitas makanan juga kurang baik Riwayat sosial ekonomi dan riwayat sanitasi lingkungan kurang baik.

RINGKASAN DATA DASAR

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Cukup, Kompos Mentis Tanda utama : Frekuensi jantung dan pernapasan meningkat, Murmur positif. Pemeriksaan dada ditemukan retraksi ringan dan adanya pernapasan cuping hidung Pada pemeriksaan abdomen, perut terlihat tegang dan membuncit disertai dengan adanya pekak beralih. Tidak terdapat pembesaran hati. Edema pada dorsum pedis dan sembab di bagian preorbital Rambut lurus,tipis dan mudah dicabut tanpa rasa sakit di bagian temporal Badan tampak kurus dan jaringan di bawah kulit menipis dan kulit terlihat kering Sianosis ketika anak berbaring dan menangis Status gizi pasien = 57 % ( KEP Berat) Skor Mc. Larren :8 (KEP berat tipe marasmik kwashiorkor) Kondisi IV

DIAGNOSIS
- KEP Berat tipe marasmik-kwashiorkor kondisi IV - suspect Penyakit Jantung Bawaan Sianotik

PENATALAKSANAAN
Tata laksana untuk pasien KEP berat memiliki 10 langkah : 1. atasi hipoglikemia 2. Atasi hipotermia 3. Atasi dehidrasi 4. Pemulihan elektrolit 5. Atasi infeksi 6. Makanan 7. Tumbuh kejar 8. Mikronutrien 9. Stimulasi dan dukungan emosional 10. Persiapan tindak lanjut di rumah

PENATALAKSANAAN
Terapi Suportif

Kebutuhan energi, protein, dan cairan

PENATALAKSANAAN
Jadwal Pemberian Makanan Anak Gizi Buruk Menurut Fase:

Stabilisasi
Hari ke 1-2 : F-75, 12 kali/ hari, pada pasien KEP+edema 65 ml/sajian Hari ke 3-4 : F-75, 8 kali/hari,pada pasien KEP+edema 100 ml/sajian Hari ke 5-7 : F-75, 6 kali/hari pada pasien KEP+edema 135 ml/sajian

Transisi Transisi H3-14 F100, 6x/hari, min. 200 ml/sajian max. 295 ml/sajian Rehabilitasi minggu 3-6 F100, 3x/hari, min.890 ml/hari, max. 905 ml/hari Pemberian mikronutrien
Fe 1-3 mg Fe elemental/kgbb/hari (tablet 60mg pasien: tablet; sirup 5ml 30 mg pasien: 1 sendok teh) diberikan pada fase rehabilitasi Vitamin A 200.000 SI (1 kapsul merah) tanpa gejala mata, 3 bulan terajhir tidak sakit campak Asam folat 5 mg/hari pada H1, selanjutnya 1mg/hari Vitamin B kompleks 1 tablet/hari Zink oral 2 mg /Kgbb/hari (> 6 bulan = 20 mg/hari)

PENATALAKSANAAN
Terapi medikamentosa
- O2 nasal - antibiotik untuk pengobatan infeksi - transfusi PRC untuk anemia berat

EDUKASI Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi.

PLANNING
- Observasi tanda-tanda utama - Observasi tanda gawat napas - usul : FL, echocardiografi

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam