MELASMA DEFINISI Melasma adalah suatu kondisi atau keadaan dimana terjadi peningkatan sel-sel melanosit lebih dari

batas normal (hipermelanosis). Pada umumnya di dapatkan simetris berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua, mengenai area yang terpajan sinar ultra violet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dan dagu. Umumnya terjadi pada wanita yang sering terkena sinar matahari. Beberapa kasus dapat terjadi karena hamil atau penggunaan pil kontrasepsi. Melasma dapat terlihat di daerah yang terkena langsung sinar matahari. Biasanya daerah-daerah tersebut warnanya akan berubah menjadi warna kecoklatan.

ETIOLOGI Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah: 1. Sinar ultra violet. Spektrum sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion tembaga (Cu) dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis. 2. Hormon. Misalnya esterogen, progesteron, dan MSH (Melanin

Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada trimester ke-3. Pada pemakaian pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut. 3. Obat. Misalnya difenilhidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di

lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis. 4. Genetik. Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%. 5. Ras. Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap. 6. Kosmetika. Pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensivitas yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari. 7. Idiopatik.

PATOGENESIS Masih banyak yang belum diketahui, meskipun beberapa teori

mengidentikannya dengan faktor resiko seperti paparan UV langsung, faktor genetik, keadaan hamil, penggunaan obat kontrasepsi oral. Banyak faktor yang menyangkut proses ini, antara lain: a. Peningkatan produksi melanosom karena hormon maupun karena sinar ultraviolet. Kenaikan melanosom ini juga dapat disebabkan karena bahan farmakologik seperti perak dan psoralen. b. Penghambatan dalam turnover sel malfigi, keadaan ini dapat terjadi karena obat sitostatik.

DIAGNOSIS Diagnosis melasma hanya ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar wood (340-

400nm), berdasarkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasuskasus tertentu, ada beberapa tipe melasma yaitu tipe epidermal, tipe dermal, tipe campuran, dan tipe tidak jelas. Dari beberapa penelitan munculnya melasma biasanya dapat dipicu oleh beberapa faktor, antara lain; kehamilan, faktor hormon pertumbuhan, paparan sinar matahari, dan riwayat dalam keluarga. Paparan sinar Ultraviolet merupakan faktor yang cukup sering memicu terjadinya melasma yaitu berupa hiperpigmentasi tipe IV-VI. Selama paparan langsung sinar UV akan mengaktivasi kerja antara sel keratin, sel fibroblas, juga termasuk vaskularisasi dan melanosit cukup berperan penting dalam menyebabkan terjadinya melasma. Melasma muncul sebagai makula hiperpigmentasi yang simetris, dapat berbentuk konfluen atau berbelang-belang. Lesi biasanya bersifat simetris pada daerah wajah dan biasanya terjadi pada daerah V leher. Berdasarkan pola distribusinya, ada tiga gambaran klinis yaitu tipe sentrofasial yaitu terjadi pada daerah dahi, bibir atas, hidung dan dagu, Tipe malar terdapat pada daerah pipi dan hidung, tipe mandibular terdapat pada ramus mandibula. teratur. Tipe sentrofasial adalah tipe Lesi melasma berupa makula berwarna cokelat muda atau cokelat tua berbatas tegas dengan tepi tidak yang paling umum. Namun, terkadang melasma dapat terjadi di tempat lain yang terpapar sinar matahari.

Gambar 1. Melasma

Melanin yang berlebihan pada epidermis atau dermis dapat terlihat dengan menggunakan lampu Wood (panjang gelombang 340-400nm). Pigmen epidermal meningkat selama pemeriksaan dengan sinar Wood sedangkan pigmen kulit tidak. Berdasarkan pemeriksaan sinar wood, melasma terdiri dari 4 tipe, yaitu: 1. Tipe epidermal: warna lesi tampak lebih kontras (diidentifikasikan oleh adanya melanin berlebihan di lapisan permukaan kulit).
2. Tipe dermal: warna lesi tidak bertambah kontras (diidentifikasi oleh

adanya sel melanofag yang mencerna melanin di seluruh dermis).

3. Tipe campuran: lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak

(meliputi jenis epidermal dan dermal) 4. Tipe tidak jelas: dengan sinar wood lesi menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat. Pada melasma, gambaran histopatologi yang dapat ditemukan adalah epidermis hiperkeratosis ringan. Pada sel-sel basal dan suprabasal ditemukan deposit melanin. Kadang-kadang keratin ditemukan dalam keratinosit diseluruh lapisan epidermis.

DIAGNOSIS BANDING Adapun diagnosis banding untuk melasma adalah sebagai berikut:
1. Hiperpigmentasi pasca inflamasi (HPI) 2. Lentigines

3. Penyakit Addison 4. Drug-induced photosensitivity 5. Lupus eritematosus diskoid (LED) 6. Mastositosis

7. Poikiloderma

1. Hiperpigmentasi pasca inflamasi Hiperpigmentasi pasca inflamasi (HPI) adalah masalah yang sering dihadapi dan merupakan gejala sisa gangguan kulit serta berbagai intervensi terapeutik. Inilah kelebihan yang diperoleh dari pigmen dapat dikaitkan dengan berbagai proses penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti infeksi, reaksi alergi, luka mekanik, reaksi terhadap obat, letusan fototoksik, trauma (misalnya, luka bakar), dan penyakit inflamasi (misalnya, liken planus, lupus eritematosus, dermatitis atopik). Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi dermatosis yang asli. Warna berkisar dari lesi cokelat muda sampai hitam, dengan penampilan cokelat ringan jika pigmen berada dalam epidermis (yaitu, epidermis melanosis) dan abu-abu gelap dengan penampilan kebiruan jika lesi mengandung melanin kulit (yaitu, melanosis dermal). Umumnya inflamasi penyakit yang dapat mengakibatkan hiperpigmentasi termasuk liken planus, lupus eritematosus sistemik, dermatitis kronis, dan T-sel limfoma kulit, khususnya varian eritrodermik.

Gambar 2. Hiperpigmentasi pasca inflamasi

2. Lentigines Lentigines berkembang mungkin perlahan-lahan

selama bertahun-tahun, atau bisa pecah dan muncul secara tibatiba. Pigmentasi bisa homogen atau beraneka ragam, dengan warna mulai dari coklat ke Gambar 3. Lentigines pada jenis lesi. 3. Penyakit Addison Awalnya, penyakit ini biasanya disebabkan oleh infeksi dari kelenjar adrenal, infeksi yang paling umum adalah tuberkulosis, yang masih merupakan penyebab utama dari penyakit addison di negara berkembang. Saat ini, di negara maju, penyakit addison yang paling sering hasil dari kerusakan autoimun spesifik dari kelenjar adrenal. Mual, muntah, dan nyeri perut menyebar sekitar 90% pada pasien dan biasanya merupakan krisis addisonian yang akan terjadi. Diare lebih sedikit daripada mual, muntah, dan nyeri perut dan terjadi sekitar 20% pada pasien. Temuan fisik termasuk hiperpigmentasi pada kulit dan selaput lendir, penurunan rambut kemaluan dan ketiak pada wanita, vitiligo, dehidrasi, dan hipotensi. Hiperpigmentasi membran mukosa oral merupakan patognomonik untuk penyakit. Hiperpigmentasi pada kulit (lihat gambar di bawah) dianggap sebagai ciri penyakit addison dan ada 95% dari pasien dengan insufisiensi adrenal kronis primer. Namun, hiperpigmentasi bukanlah tanda umum insufisiensi adrenal. hitam. Penampilan fisik dan morfologi lentigines tergantung

Gambar 4. penyakit Addison

4. Drug-induced photosensitivity Drug-induced photosensitivity mengacu pada perkembangan penyakit kulit akibat efek gabungan dari bahan kimia dan cahaya. Paparan baik kimia atau cahaya saja tidak cukup untuk menimbulkan penyakit, namun ketika terjadi fotoaktivasi bahan kimia, satu atau lebih manifestasi kulit mungkin timbul. Ini termasuk reaksi fototoksik dan fotoalergi, sebuah reaksi planus likenoides, pseudoporpiria, dan subacute cutaneous lupus erythematosus (SCLE). Reaksi fotosensitifitas bisa terjadi akibat obat sistemik dan senyawa yang dioleskan. Pada kebanyakan pasien, temuan dari pemeriksaan fisik menunjukkan reaksi fotosensitifitas. Secara khusus, tanyakan tentang intoleransi terhadap matahari. Tanyakan pasien yang melaporkan fotosensitifitas tentang obat yang mereka ambil dan produk yang mereka gunakan. Tabir surya, wewangian, dan, terkadang, sabun antibakteri dapat menyebabkan reaksi fotoalergi bila digunakan pada kulit.

5. Lupus Eritematosus Diskoid (LED) Pasien mungkin mengeluh nyeri pruritus atau sesekali nyeri ringan pada lesi, tetapi kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala. Sekitar 5% atau kurang Gambar 5. Drug-induced photosensitivity
7

dari pasien dengan lupus eritematosus diskoid (LED) telah menunjukkan keterlibatan sistemik. Arthralgia atau arthritis mungkin terjadi. Degenerasi lesi ganas kronis lupus eritematosus (LE) mungkin terjadi, meskipun jarang, namun dapat mengarah ke kanker kulit nonmelanoma. Orang berkulit gelap mungkin lebih rentan terhadap kanker kulit karena kurangnya pigmentasi dalam lesi kronis, dikombinasikan dengan peradangan kronis dan terus terjadi kerusakan akibat sinar matahari .

6. Mastositosis Mastositosis adalah gangguan yang ditandai dengan proliferasi sel mast dan akumulasi dalam berbagai organ, yang paling umum adalah kulit. Jenis mastositosis kulit termasuk mastocytoma soliter, mastositosis eritrodermik menyebar, mastositosis paucicellular (juga disebut telangiectasia perstans eruptiva macularis), dan urtikaria pigmentosa. Urtikaria pigmentosa Gambar Lupus eritematosus diskoid adalah bentuk paling umum 6. dan ditandai oleh makula yang oval atau bulat merahcoklat, papula, atau plak. Temuan fisik yang paling umum di mastositosis melibatkan kulit, hati, limpa, dan sistem kardiovaskular. Jenis lesi pada mastositosis adalah makula, papul, nodul, dan plak. Vesikel dan bulla pada anak-anak, difus indurasi, dan nodul atau tumor yang terisolasi.

Gambar 7. Lesi di Lengan Gambar 8. Lesi blistering.

Distribusi kulit pada mastositosis dapat berupa meluasnya distribusi secara simetris, melibatkan lebih dari ekstremitas, kecenderungan untuk cadangan di wajah, kulit kepala, telapak tangan, dan telapak kaki, namun pasien dengan alopesia parut telah dilaporkan. Warna lesi berupa kuning-cokelat menjadi merah-coklat, kuantitas dari 1 sampai lebih dari 1000, ukuran dari 1 mm sampai beberapa sentimeter.

7. Poikiloderma Poikiloderma of Civatte mengacu pada eritema yang berhubungan dengan pigmentasi berbintik-bintik terlihat di sisi leher, lebih umum pada wanita. Poikiloderma of Civatte adalah kondisi, yang agak umum jinak yang mempengaruhi kulit. Banyak menganggap Poikiloderma of Civatte sebagai pola reaksi kulit dan bukan penyakit. Poikiloderma merujuk pada kombinasi atrofi, perubahan telangiktasia, dan pigmen (baik hipopigmentasi dan hiperpigmentasi). Lesi Poikilodermatous dapat dilihat dalam genodermatosis tertentu (Sindrom Rothmund-Thomson, sindrom Bloom, diskeratosis kongenital), di penyakit jaringan ikat (dermatomiositis, lupus eritematosus), di parapsoriasis / mikosis fungoides, dan radiodermatitis. Pasien biasanya mengeluh warna coklat kemerahan yang kronis di pipi lateral dan leher. Lesi biasanya tidak menunjukkan gejala, tapi kadang-kadang pasien menyebutkan ada rasa seperti terbakar ringan, gatal-gatal, dan hyperesthesia. Coklat kemerahan, pigmentasi retikulat dengan atrofi dan telangiktasia biasanya ada di bercak simetris di pipi lateral dan sisi leher. Lesi muncul sesuai dengan lipatan kulit normal pada leher.

Gambar 9. Poikiloderma.

PENATALAKSANAAN 1. Menghindari Paparan UV Lokasi geografis sering menempatkan pasien pada risiko paparan sinar UV dari kegiatan sehari-hari. Penghindaran puncak paparan sinar UV yaitu terutama antara jam 10 pagi dan jam 3 sore. Berjemur merupakan kontraindikasi. Karena wanita Latin dan Afrika-Amerika banyak percaya bahwa mereka telah memiliki kemampuan perlindungan matahari dan penelitian menunjukkan mereka jarang dan hampir tidak menggunakan tabir surya. 2. Perlindungan Matahari Tabir surya spektrum luas dengan perlindungan UVA dan UVB dan skin protection factor (SPF) 30 atau lebih tinggi penting untuk lini pertama terapi melasma. Selain itu, tabir surya harus digunakan kembali setiap 2-3 jam, terutama ketika di siang hari. Kosmetik bubuk mineral yang mengandung physicial blocker dan mengandung SPF yang tinggi sangat baik untuk dioleskan setelah alas bedak. Untuk menghindari kemungkinan sensitisasi tabir surya yang dapat memperburuk melasma dalam individu akibat alergi sangatlah perlu diperhatikan. Lalu pakaian pelindung dari matahari, terutama topi bertepi lebar, kemeja berkerah tinggi, dan kacamata hitam. 3. Hindari Photosensitizers Obat dan suplemen yang memiliki karakteristik fotosensitisasi harus dihindari. Bahkan obat yang tampaknya ringan seperti ibuprofen dapat menyebabkan reaksi fotosensitifitas yang akan memicu melasma atau lesi gelap yang ada. 4. Meminimalkan Obat yang Mempengaruh Hormonal Pil kontrasepsi oral dan HRT memiliki peran dalam pengembangan melasma. Selain itu, riwayat obat diperlukan untuk mengidentifikasi zat-zat yang mungkin mempengaruhi kegiatan hormonal seperti suplemen anti-aging dan krim

10

buatan yang digunakan untuk mengurangi gejala menopause. Hal ini penting untuk menghapus stimulus hormonal. 5. Mencegah Produksi Melanin Pencegahan produksi melanin dapat dicapai dengan menghambat aktivitas melanosit dan menghambat transfer melanosom dari melanosit ke keratinosit. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa pilihan: - Agen Hipopigmentasi Ada beberapa terapi topikal yang tersedia. Paparan sinar matahari harus dihindari dan menggunakan tabir surya lengkap dengan spektrum luas harus digunakan sehari-hari. Bleaching krim dengan hidrokuinon adalah standar utama dan cukup efisien, mengandung 2% hingga 4%, hidrokuinon, dan tretinoin krim dapat ditambahkan untuk meningkatkan efektifitasnya. Walaupun dapat mengurangi melasma, retinoin juga dapat meningkatkan pigmentasi melalui efek iritasinya. Kombinasi hidrokuinon dan tretinoin serta steroid topikal, yang disebut "cligman formula" terbukti sangat efektif dalam pengobatan melasma. Hidrokuinon adalah agen yang paling efektif untuk dioleskan. Agen ini tersedia dalam konsentrasi 2% tanpa resep dan 3% serta 4% oleh resep. Konsentrasi yang lebih tinggi dari hidrokuinon (setinggi 10%) dapat diresepkan untuk kasus-kasus yang lebih parah. Obat harus dioleskan dua kali sehari, sekali di pagi hari dan sebelum tidur. Hidrokuinon merupakan iritan dan sensitizer. Kulit harus diuji untuk sensitivitas sebelum digunakan dengan menerapkan sejumlah kecil ke pipi atau lengan sekali setiap hari selama 2 hari (open patch test). Timbulnya eritema atau vesikel menunjukkan reaksi alergi dan mengharuskan penghentian penggunaan. Persiapan ini harus dilakukan secara bertahap selama berbulan-bulan pada banyak kasus. Kulit harus dilindungi dengan tabir surya spektrum luas baik selama dan setelah pengobatan. Tretinoin meningkatkan penetrasi hidrokuinon ke epidermis dan sering diresepkan untuk digunakan pada waktu yang berbeda.

11

Mulailah dengan tretinoin konsentrasi rendah, lalu tingkatkan konsentrasinya sampai terjadi iritasi ringan. Krim hidrokuinon akan berubah warna dari putih menjadi coklat setelah 34 bulan, oleh karena itu, dapat diproduksi di apotik dan rumah sakit dengan syarat dihentikan bila telah terjadi perubahan warna. Krim hidrokuinon adalah pengobatan untuk melasma dengan atau tanpa chemical peeling. Hanya saja hidrokuinon tidak dapat digunakan lagi setelah terjadi perubahan warna dan produksi okronosis. - Krim Tri-Luma Krim Tri-Luma adalah produk kombinasi yang mengandung hidrokuinon 4,0%, tretinoin 0,05%, dan 0,01% acetonid fluocinolon. Jangka waktu yang disarankan untuk terapi adalah selama 8 minggu. Hasil yang signifikan dapat terlihat setelah 4 minggu pertama pengobatan. Setelah 8 minggu pengobatan, 13% sampai 38% dari pasien mencapai kliring melasma. Hal ini lebih efektif daripada salah satu perawatan dengan agen tunggal. - Tretinoin Tretinoin topikal yang digunakan sendiri dapat menghasilkan perbaikan tanda klinis signifikan pada melasma, terutama penurunan pigmen epidermal. Perbaikan terjadi secara perlahan dan mungkin memerlukan hingga satu tahun pengobatan. - Asam Azelaik Asam azelaik digunakan untuk mengobati jerawat dan melasma. Asam azelaik memiliki efek selektif pada melanosit hiperaktif dan abnormal serta efek minimal terhadap kulit manusia normal. Dilaporkan, asam azelaik mampu seefektif hidrokuinon 4% dalam mengatasi melasma. Asam azelaik dengan tretinoin dapat membuat perbaikan tanda-tanda klinis setelah 3 bulan, dibandingkan bila hanya menggunakan asam azelaik saja.

12

- Krim Silymarin Penelitian klinik dan histopatologi menunjukan penurunan signifikan dalam grup pengguna silymarin. Secara klinikal semua pasien menunjukan peningkatan pigmen signifikan yang luar biasa dan penurunan ukuran lesi dengan perawatan silymarin dari minggu pertama. Semua pasien 100% terpuaskan. Hasil observasi menunjukan tidak ada efek samping. - Asam Glikolik Asam glikolik adalah asam alpha-hydroxy yang biasanya dikombinasi dengan agen agen lain dalam konsentrasi 5-10% untuk tujuan pencerahan kulit. Mekanisme dalam efek ini mungkin berdasarkan pembentukan ulang epidermal dan mempercepat desquamasi, dimana akan menghasilkan penyebaran pigmen yang cepat dalam lesi pigmentari. Ini juga dapat menurunkan formasi melanin dalam melanosit oleh penghambat tyrosinase. Vitamin C Topikal dan iontoporesis vitamin C telah terbukti sangat berguna. Ada beberapa literatur dengan topik intravena vitamin C merupakan antioksidan yang kuat yang berperan penting dalam memelihara keadaan psikologikal. Dalam ilmu dermatologi, vitamin C digunakan dalam berbagai macam masalah kulit seperti depigmentasi dari spot hiperpigmentasi.

Terapi Klinik - Chemical Peels Chemical peels dapat digunakan untuk mengatasi melasma dan termasuk beberapa agen seperti GA, TCA, dan larutan Jessners (lactid acid, triteonin, resorcinol, dan ethanol), salicylic acid, triteonin, dan kojic acid. - Terapi Laser

13

Hasil yang lebih baik telah didapatkan melalui kombinasi laser CO 2 dengan laser Q-switched alexandrite. Prinsip dibalik perawatan ini adalah laser CO2 akan menghancurkan melanosit yang tidak normal dan laser alexandrite akan menghilangkan bekas pigmen sisa di dalam dermis. - Dermabrasi Perawatan lokal dermabrasi atau dermabrasi seluruh wajah dengan 16mm pasir berlian kasar dengan anastesi lokal didapatkan kulit terdermabrasi (terkelupas) hingga ke level atas atau tengah dermis. - Skin needling untuk pengikat serum depigmentasi Pengobatan dengan menggunakan penyuntikaan serum depigmentasi pada pasien melasma lebih efektif dari pada pengobatan topikal. Ketika disuntikan serum yang mengandung depigmentasi di lapisan kulit akan bereaksi menjadi edem dan kemerahan, hal ini terjadi selama 2-3 hari. Setelah itu kulit mulai membaik dan ketika di uji adanya perubahan warna dengan menggunakan lampu wood, hasilnya terjadi perubahan yang signifikan. (14)

14

DAFTAR PUSTAKA

15