STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ILEUS

A. DEFINISI Ileus adalah gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagaian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus.Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. Ada dua tipe obstruksi yaitu : 1. Mekanis (Ileus Obstruktif) Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses. 2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik) Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit parkinson.

B. ETILOLOGI 1. Perlengketan : Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen. 2. Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anaka-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum

kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus. 3. Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya. 4. Hernia : Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen. 5. Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus. 6. Kelainan kongenital

C. TANDA DAN GEJALA 1. Obstruksi Usus Halus Gejala awal biasanya berupa nyeri abdomen bagian tengah seperti kram yang cenderung bertambah berat sejalan dengan beratnya obstruksi dan bersifat hilang timbul. Pasien dapat mengeluarkan darah dan mukus, tetapi bukan materi fekal dan tidak terdapat flatus. Pada obstruksi komplet, gelombang peristaltik pada awalnya menjadi sangat keras dan akhirnya berbalik arah dan isi usus terdorong kedepan mulut. Apabila obstruksi terjadi pada ileum maka muntah fekal dapat terjadi. Semakin kebawah obstruksi di area gastriuntestinalyang terjadi, semakin jelas adaanya distensi abdomen. Jika berlaanjut terus dan tidak diatasi maka akan terjadi syok hipovolemia akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma. 2. Obstruksi Usus Besar Nyeri perut yang bersifat kolik dalam kualitas yang sama dengan obstruksi pada usus halus tetapi intensitasnya jauh lebih rendah. Muntah muncul terakhir terutama bila katup ileosekal kompeten. Pada pasien dengan obstruksi disigmoid dan rectum, konstipasi dapat menjadi gejala satu-satunya selama beberapa hari. Akhirnya abdomen menjadi sangat distensi, loop dari usus besar menjadi dapat dilihat dari luar melalui dinding abdomen, dan pasien menderita kram akibat nyeri abdomen bawah.

D. PATOFISIOLOGI Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obtruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utamanya pada obstruksi paralitik dimana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanis peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dana gas (70 % dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intra lumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen usus ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan disekresi kedalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorbsi dapat mengakibatkan penimbunan intra lumen yang cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan cairan dan elektrolit adalah penciutan ruang cairan ekstra sel yang mengakibatkan hemokonsentrasi, hipovolemia, insufisiensi ginjal, syok-hipotensi,

pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik dan kematian bila tidak dikoreksi. Peregangan usus yang terus menerus menyebabkan lingkaran setan penurunan absorbsi cairan dan peningkatan sekresi cairan kedalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorbsi toksin-toksin/bakteri kedalam rongga peritonium dan sirkulasi sistemik. Pengaruh sistemik dari distensi yang mencolok adalah elevasi diafragma dengan akibat terbatasnya ventilasi dan berikutnya timbul atelektasis. Aliran balik vena melalui vena kava inferior juga dapat terganggu. Segera setelah terjadinya gangguan aliran balik vena yang nyata, usus menjadi sangat terbendung, dan darah mulai menyusup kedalam lumen usus. Darah yang hilang dapat mencapai kadar yang cukup berarti bila segmen usus yang terlibat cukup panjang.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Peningkatan kadar Haemoglobin (indikasi dari dehidrasi), leukositosis, peningkatan PCO2 / asidosis metabolik 2. 3. 4. 5. Rontgen abdomen Sigmoidescopy Colonoscopy Radiogram barium

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan upaya untuk pengumpulan data secara lengkap dan sistematis mulai dari pengumpulan data, identitas dan evaluasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001). 1. Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan gaya hidup. 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan Utama Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan lepas, abdomen tegang dan kaku. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST : P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan. Q :Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terusmenerus (menetap). R : Di daerah mana gejala dirasakan S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric 1 s/d 10. T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan keluhan.

c. Riwayat Kesehatan yang lalu Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama, riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obat-obatan. d. Riwayat Kesehatan keluarga Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. 3. Pemeriksaan Fisik a. Aktivitas/istirahat Gejala : Kelelahan dan ngantuk. Tanda : Kesulitan ambulasi b. Sirkulasi Gejala : Takikardia, pucat, hipotensi ( tanda syok) c. Eliminasi Gejala : Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasi dan Flatus Tanda : Perubahan warna urine dan feces d. Makanan/cairan Gejala : anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus. Tanda : muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah-pecah. Kulit buruk. e. Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik. Tanda : Distensi abdomen dan nyeri tekan f. Pernapasan Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan, Tanda : Napas pendek dan dangkal g. Diagnostik Test 1) Pemeriksaan sinar X: akan menunjukkan kuantitas abnormal dari gas

dan cairan dalam usus. 2) 3) 4) 5) Pemeriksaan simtologi Hb dan PCV: meningkat akibat dehidrasi Leukosit: normal atau sedikit meningkat Ureum dan eletrolit: ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah

6) 7)

Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi abdomen Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu

empedu, volvulus, hernia) 8) Sigmoidoskopi: menunjukkan tempat obstruktif. (Doenges, Marilynn

E, 2000)

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Diagnosa keperawatan pre-operasi a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis b. Resiko syok berhubungan dengan faktor resiko sepsis c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi d. Mual berhubungan dengan nyeri e. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus gastrointestinal f. Ansietas berhubungan dengan rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan 2. Diagnosa keperawatan post-operasi No Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan General Anastesi (GA) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi Neuromuskular Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis) Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasive Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi Diagnosa Keperawatan Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (biologis) Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

H. RENCANA dan INTERVENSI KEPERAWATAN a. Pada klien dengan penyakit ileus pre-operasi NO 1 Dx Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam nyeri terkontrol : No Kriteria Score 1 Mengenal faktor 5 penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui onset 5 nyeri 4 Menggunakan 5 langkah-langkah pencegahan nyeri 5 Menggunakan 5 teknik relaksasi 6 Menggunakan 5 analgesic yang tepat 7 Melaporkan nyeri 5 terkontrol 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan NIC Manajemen nyeri 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Kaji latar belakang budaya klien 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 9. Motivasi klien untuk

memonitor sendiri nyeri 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan. 2 Resiko syok dengan faktor resiko sepsis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam status tanda-tanda vital adekuat dengan kriteria hasil: NO Kriteria Score 1 Temperature:36,3- 5 37,5oC 2 Tekanan darah 5 normal systole:100140mmhg, diastole:7090mmhg 3 Nadi:60-100x/mnt 5 4 Frekuensi 5 pernapasan:1824x/mnt 1. 2. 3. 4. 5. Ekstrim Berat Sedang Ringan Tidak Pencegahan syok 1. Monitor status sirkulasi (tekanan darah, warna kulit, suhu tubuh, suara jantung, denyut jantung, denyut nadi perifer dan capillary refill) 2. monitor adanya tanda dan gejala ketidakadekuatan jaringan oksigenasi 3. monitor adanya kecemasan dan perubahan status mental 4. monitor status pernafasan 5. monitor intake dan output 6. monitor nilai laboratorium (hemoglobin, hematokrit, clotting profile, nilai elektrolit, cultures, dam profil kimia) 7. catat adanya petechiae dan kondisi membran mukosa 8. catat warna, jumlah dan frekuensi dari BAB dan muntah 9. monitor adanya nyeri abdomen 10. monitor secara dini respon kehilagan cairan

(peningkatan denyut jantung, peningkatan tekanan darah, kulit yang dingin) 11. posisikan pasien supinasi, jaga kepatenan jalan nafas, berikan terapi oksigenasi.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam terjadi keseimbangan cairan dengan kriteria hasil: NO Kriteria Score 1 Mempertahankan 5 urine output sesuai usia dan berat badan 2 BJ Urine normal 5 3 Tekanan darah: 5 BP : Sistole : 100 140 mmHg Diastole : 60 90 mmHg 4 Nadi : 60 100 5 x/m 5 Suhu T : 36 5 37,5C 6 RR : 12 24 x/m 5 7 Tidak ada tanda- 5 tanda dehidrasi, 8 9 turgor kulit baik, membran mukosa lembab, 10 tidak ada rasa 5 haus berlebih. yang 5 5

Fluid Resucitation 1. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antara kristaloid (NS/RL) dan koloid (HES, dan Plasmanate/albumin), jika perlu 2. Berikan cairan IV 3. Berikan produk darah

jika diperlukan 4. Monitor hemodinamik 5. Monitor status oksigen 6. Monitor kelebihan cairan 7. Monitor output cairan respon

tubuh (urine, IWL kulit, IWL paru-paru, keringat, tinja dan NGT drainase) 8. Monitor BUN, creatinin, total protein, dan albumin 9. Monitor adanya edema paru Fluid management 1. pertahankan

catatan

1. 2. 3. 4. 5.

Ekstrim Berat Sedang Ringan Tidak

intake dan output yang akurat 2. Monitor status hidrasi

(kelembapan nadi darah akurat,

membran, tekanan jika

ortostatik),

diperlukan 3. Monitor hasil

laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN, HMT, osmolalitas urine) 4. Monitor vital sign 5. Monitor makanan/cairan hitung harian 6. Kolaborasi pemberian intake masukan dan kalori

cairan/makanan 7. Monitor status nutrisi 8. Berikan cairan IV sesuai suhu ruangan 9. Dorong masukan oral 10. Berikan pemberian

nasogastrik sesuai output 11. Bantu pasien makan 12. Tawarkan snack, jus

buah, buah segar, 13. Atur kemungkinan

transfusi jika perlu

Mual berhubungan dengan nyeri

Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual : keperawatan selama x24 jam 1. Anjurkan pasien untuk status nutrisi : intake makanan dan mengkontrol mualnya cairan terpenuhi dengan kriteria 2. Kaji mual pasien hasil sebagai berikut : meliputi : frekuensi, durasi keparahan dan No Kriteria Score faktor penyebab 1. Intake makanan 5 3. Kaji riwayat diet pasien oral meliputi : pilihan 2 Intake minuman 5 oral makanan kesukaan dan yang tidak disukai 1. Tidak pernah menunjukkan 4. Identifikasi riwayat 2. Jarang menunjukkan penggunaan medikasi 3. Kadang-kadang sebelumnya m 5. Kolaborasi pemberiane obat antiemetik n 6. Kaji efektivitasu pemberian obatn j antiemetik u 7. Ajarkan pasien untuk k menggunakan terapik nonfarmakologi :a relaksasi dan distraksi. n 4. Sering menunjukkan 8. Anjurkan pasien untuk 5. Selalu menunjukkan istirahat dan tidur yang adekuat Setelah dilakukan tindakan 9. Monitor kefektifitasan keperawatan selama 1x24 jam manajemen mual yang hidrasi terpenuhi dengan kriteria dilakukan hasil sebagai berikut : No Kriteria 1. Hidrasi kulit 2 Kelembapan membran mukosa 3 Tekanan darah : (100-140/6090mmhg) 4 Urin output : (0,5-1cc/kg bb/jam) 1. Ekstrim Score 5 5 5 Monitor cairan : 1. Monitor intake dan output cairan 2. Monitor tekanan darah nadi dan rr 3. Monitor kondisi membran mukosa 4. Monitor turgor kulit 5. Monitor warna, jumlah, kualitas urin

2. 3. 4. 5.

Berat Sedang Ringan Tidak

Diet staging: 1. Kaji bising usus 2. Monitor toleransi pasien terhadap masukan makanan 3. Kolaborasikan dengan ahli gizi perencanaan diet pasien 4. Monitor kemajuan toleransi terhadap intake makanan

Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus gastrointestinal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam hidrasi efektif dengan kriteria hasil : No Kriteria 1 Keseimbangan asupan dan keluaran dalam 24 jam 2 Berat badan stabil 3 Kulit tidak terganggu 4 Membrane mukosa lembab 1. 2. 3. 4. Ekstrim Berat Sedang Ringan Score 5

Manajemen cairan 1. Monitor berat badan pasien 2. Jaga intake dan output 3. Monitor status hidrasi 4. Monitor makanan/minuman yang dikonsumsi pasien 5. Anjurkan untuk mengkonsumsi (minuman 40% dari berat badan sehari 6. Minum diantara waktu makan 7. Makan tinggi serat, konsumsi sayur dan buah-buahan).

5 5 5 Pengurangan kecemasan 1. Gunakan pendekatan terapeutik pada pasien 2. jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan pada pasien

Ansietas berhubungan dengan rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan

5. Tidak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam cemas terkontrol dengan kriteria hasil: No Kriteria Score 1 Pasien 5 menunjukkan cemas yang berkurang 2 Pasien dapat 5 menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol kecemasannya 3 Konsentrasi pasien 5 membaik, 4 Istirahat pasien 5 adekuat. 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

3. Berikan informasi tentang diagnosisnya 4. Jelaskan pada pasien prosedur pemeriksaan/tindakan yang akan dilakukan 5. Jelaskan pada pasien tentang perawatan dan pengobatan 6. Identifikasi tingkat penurunan kecemasan 7. Dorong penggunaan sumber spiritual 8. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur 9. Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi (tekhnik nafas dalam)/ guided imagery 10. Berikan lingkungan yang tenang 11. Batasi pengunjung 12. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien 13. Dengarkan respon pasien 14. Berikan suasana saling percaya.

Pada Klien dengan ileus Post Operasi dengan General Anastesi No Dx. Keperawatan NOC Nursing Intervention Clasification NIC Manajemen jalan nafas: 1. Berikan posisi semi fowler 2. Berikan terapi oksigenasi sesuai kondisi pasien.

Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan keperawatan sesuai dengan disfungsi Neuromuskular kondisi pasien x24 jam, status respirasi : jalan nafas paten dengan criteria hasil: No Kriteria Score 1 Respiratori Rate 5 : (18-24 x/mnt) 2 Tidak 5 didapatkan penggunaan otot-otot tambahan 3 Tidak ada suara 5 nafas tambahan 4 Tidak ada 5 retraksi dada 5 Tidak ada 5 dispnea 6 Tidak ada 5 orthopnea

1. 2. 3. 4. 5. 2

Monitor Pernafasan: 1. Monitor hemodinamik pasien 2. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan 3. Catat pergerakan dada kesimetrisan 4. Penggunaan otot tambahan 5. Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, hiperventilasi 6. Palpasi ekspansi paru 7. Auskultasi suara pernafasan Tidak pernah 8. Monitor sekresi menunjukkan pernafasan pasien Jarang menunjukkan 9. Berikan O2 sesuai Kadang-kadang prosedur menunjukkan 10. Berikan posisi semi Sering menunjukkan flower Selalu menunjukkan Manajemen Nyeri 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi,

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan agen cedera (biologis) keperawatan selama x24 jam nyeri terkontrol : No Kriteria Score 1 Mengenal faktor 5 penyebab nyeri 2 Mengenali

5 6

8 9

10

11

12

13

14

15

tanda dan gejala nyeri Mengetahui lamanya (onset) nyeri Pasien dapat menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri Menggunakan teknik relaksasi Menggunakan analgesic yang tepat Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter Melaporkan nyeri terkontrol Melaporkan tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang Ekspresi oral tentang nyeri berkurang Ekspresi wajah tentang nyeri berkurang Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang Tidak ada ketengangan otot Nadi : (N : 60-100 x/mnt) Tekanan darah :

5 5

5 5

frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktorfaktor presipitasi. 2. Observasi isyaratisyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Kaji latar belakang budaya klien 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

16

(100-140/6090mmhg) Respirasi : (18-24x/menit)

13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.

1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan 3 Resiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan faktor resiko prosedur keperawatan selama x24 jam invasif status infeksi tidak terdapat dengan kriteria hasil : No Kriteria 1 Tidak terdapat rubor 2 Tidak terdapat kalor 3 Tidak terdapat dolor 4 Tidak terdapat tumor 5 Tidak terdapat fungsiolesa Score 5 5 5 5 5 Kontrol infeksi 1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien 2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien 3. Batasi jumlah pengunjung 4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar 5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien 6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan 7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien 8. Gunakan universal precaution 9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution 10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan

1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan kelemahan otot

Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi

kondisi pasien 11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi. Selama dilakukan tindakan Exercise Therapy : keperawatan x24 jam tingkat Ambulasi mobilitas pasien meningkat 1. Latih klien dalam dengan kriteria : pemenuhan kebutuhan No Kriteria Score perawatan dirinya 1 Balance 5 2. Dekatkan tempat performance tidur yang dekat 2 Posisi tubuh 5 dengan fasilitas sesuai (meja, dll) 3 Tidak 5 3. Bantu klien untuk sempoyongan duduk dan fasilitasi 4 Pergerakan otot 5 posisi yang sesuai baik 4. Konsultasi dengan 5 Pergerakan 5 dokter/ fisioterapist sendi baik tentang perencanaan 6 Mampu 5 tahap ambulasi yang berpindah dibutuhkan pasien 7 Ambulasi 5 5. Instruksikan pasien bertahap (miring bagaimana tehnik kanan-kiri, pengaturan posisi duduk, berdiri, dan proses kemudian berpindah yang berjalan). aman 6. Berikan alat bantu 1. Tergantung jika diperlukan 2. Membutuhkan pertolongan orang lain dan butuh 7. Dorong pasien untuk melakukan ambulasi peralatan secara mandiri 3. Membutuhkan orang lain 4. Mandiri dengan bantuan 5. Mandiri Setelah dilakukan tindakan Pengobatan pada kulit keperawatan sesuai dengan 1. Lakukan prosedur 5 kondisi pasien x24jam benar dalam integritas kulit dan membran pemberian obat mukosa baik dengan kriteria 2. catat adanya alergi

hasil : No Kriteria 1 Temperature : (36,5 37,5 c) 2 sensasi dalam batas normal 3 elastisitas dalam batas normal 4 pigmentasi dalam batas normal 5 perspiration dalam batas normal 6 warna kulit dalam batas normal 7 teksture dalam batas normal 8 perfusi jaringan baik 9 pertumbuhan rambut di kulit baik. 1. 2. 3. 4. 5. 6

Score 5 5 5 5 5

3.

4.

5.

6. 5 5 5 5

pasien kaji pengetahuan pasien tentang cara pengobatan kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan berikan pengobatan dengan jumlah yang benar sesuai dengan standar monitor efek dari pengobatan.

Tidak pernah menunjukkan Jarang menunjukkan Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan Selalu menunjukkan Mengajarkan tentang proses penyakitnya 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala) 3. Jelaskan tentang kondisi klien 4. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan 5. Diskusikan

Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan kurang keperawatan selama x24 jam paparan sumber informasi Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan kriteria hasil : No Kriteria Score 1 Pasien familier 5 dengan proses penyakitnya 2 Pasien/keluarga 5 dapat mendeskripsikan proses penyakitnya,

kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.

5 6.

7. 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan 8.

9.

perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung Instruksikan kapan harus ke pelayanan Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya Prosedur perawatan dan pengobatan.

Pada Klien dengan ileus Post Operasi dengan Sub Arachnoid Block (SAB)

No 1

Dx. Keperawatan

NOC

NIC Manajemen nyeri 1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri 5. Kaji latar belakang budaya klien 6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap klien

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan berhubungan keperawatan selama x24 jam dengan agen cedera nyeri terkontrol : (biologis) No Kriteria Score 1 Mengenal faktor 5 penyebab nyeri 2 Mengenali tanda dan gejala nyeri 3 Mengetahui 5 lamanya (onset) nyeri 4 Pasien dapat 5 menggunakan metode non analgetik untuk mengurangi nyeri 5 Menggunakan 5 teknik relaksasi

8 9

10

11

12

13

14

15

16

Menggunakan analgesic yang tepat Pasien dapat melaporkan gejala nyeri pada perawat/dokter Melaporkan nyeri terkontrol Melaporkan tingkat / skala nyeri, frekuensi nyeri berkurang, lama episode nyeri berkurang Ekspresi oral tentang nyeri berkurang Ekspresi wajah tentang nyeri berkurang Perilaku perlindungan diri dari rasa nyeri berkurang Tidak ada ketengangan otot Nadi : (N : 60-100 x/mnt) Tekanan darah : (100-140/6090mmhg) Respirasi : (18-24x/menit)

5 5

dan keluarga 8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan 9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri 10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam 11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup 13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan

1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam status infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : No 1 2 3 4 5

1. 2. 3. 4. 5.

Kontrol infeksi 1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien 2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien 3. Batasi jumlah pengunjung Kriteria Score 4. Ajarkan pada pasien untuk Tidak terdapat 5 melakuakn cuci tangan dengan rubor benar Tidak terdapat 5 5. Instruksikan pada pengunjung kalor untuk melakukan cuci tangan Tidak terdapat 5 sebelum ke pasien dolor 6. Gunakan sabun antimikroba Tidak terdapat 5 untuk cuci tangan tumor 7. Bersihkan tangan sebelum dan Tidak terdapat 5 setelah melakukan tindakan pada fungsiolesa pasien 8. Gunakan universal precaution Kondisi sangat berat 9. Gunakan sarung tangan sesuai Kondisi berat standar universal precaution Kondisi sedang 10. Kolaborasi pemberian antibiotik Kondisi ringan sesuai dengan kondisi pasien Tidak terdapat tanda dan 11. Ajarkan pada pasien dan gejala keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.

Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan medikasi

Setelah dilakukan tindakan Pengobatan pada kulit keperawatan sesuai dengan 1. Lakukan prosedur 5 benar dalam kondisi pasien x24jam pemberian obat integritas kulit dan membran 2. catat adanya alergi pasien mukosa baik dengan kriteria 3. kaji pengetahuan pasien tentang hasil : cara pengobatan No Kriteria Score 4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan pengobatan 1 Temperature : 5 5. berikan pengobatan dengan (36,5 37,5 c) jumlah yang benar sesuai dengan 2 sensasi dalam 5 standar batas normal 6. monitor efek dari pengobatan. 3 elastisitas dalam 5 batas normal 4 pigmentasi dalam 5 batas normal 5 perspiration 5 dalam batas

6 7 8 9

normal warna kulit dalam batas normal teksture dalam batas normal perfusi jaringan baik pertumbuhan rambut di kulit baik.

5 5 5 5

1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan 4 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Selama dilakukan tindakan keperawatan x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat dengan kriteria : No Kriteria Score 1 balance 5 performance 2 posisi tubuh 5 sesuai 3 tidak 5 sempoyongan 4 pergerakan otot 5 baik 5 pergerakan 5 sendi baik 6 mampu berpindah 7 ambulasi bertahap (miring kanan-kiri, duduk, berdiri, kemudian berjalan). 1. Tergantung 2. Membutuhkan pertolongan orang lain dan butuh peralatan Exercise Therapy : Ambulasi 1. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan dirinya 2. dekatkan tempat tidur yang dekat dengan fasilitas (meja, dll) 3. bantu klien untuk duduk dan fasilitasi posisi yang sesuai 4. konsultasi dengan dokter/ fisioterapist tentang perencanaan tahap ambulasi yang dibutuhkan pasien 5. instruksikan pasien bagaimana tehnik pengaturan posisi dan proses berpindah yang aman 6. berikan alat bantu jika diperlukan 7. dorong pasien untuk melakukan ambulasi secara mandiri

3. Membutuhkan orang lain 4. Mandiri dengan bantuan 5. Mandiri

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam Pengetahuan tentang proses penyakitnya terpenuhi dengan kriteria hasil : No Kriteria Score 1 pasien familier 5 dengan proses penyakitnya 2 pasien/keluarga 5 dapat mendeskripsikan proses penyakitnya, kondisi, prognosis dan program pengobatan 3 pasien dan 5 keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan

Mengajarkan tentang proses penyakitnya 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. jelaskan tentang proses penyakitnya (tanda dan gejala) 3. jelaskan tentang kondisi klien 4. jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobatan 5. diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 6. eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 7. instruksikan kapan harus ke pelayanan 8. tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakitnya 9. prosedur perawatan dan pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

Joanne Mccloskey Docherman, Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification (NIC) fourth edition. United States of America, Library of Congress Cataloging. 2000. Marion Johnson, Merodean Maas. Nursing Outcomes classification (NOC) 2nd ed. United States of America, A Harcourt Health Scences Company. 2000. NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014. . United States of America, Blackwell Publishing. 2012. Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ; Penerbit Buku Kedokteran EGC Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. Jakarta: EGC.