FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

SKENARIO
Pak Didik ingin berobat ke puskesmas kecamatan Kebon

Mangga yang mempunyai fasilitas lengkap setara RS tipe

D dengan menggunakan kartu Askes, adik pak Didik

yang bekerja sebagai manajer di bank A menggunakan

kartu Jakarta Sehat. Mereka mendapat pelayanan kesehatan yang sama. Pasien hari itu sangat banyak dan kebanyakan keluhannya hanya pusing dan pegal-pegal.

IDENTIFIKASI ISTILAH
Kartu ASKES Kartu Ansuransi Kesehatan

RUMUSAN MASALAH

Menggunakan kartu ASKES dan Kartu Jakarta Sehat mendapat pelayanan kesehatan yang sama.

Pasien yang datang sangat banyak dan kebanyakan keluhan hanya pusing dan pegal-pegal.

ANALISIS MASALAH
Sistem Pelayanan Kesehatan Sistem Pembiayaan Kesehatan Sistem Kesehatan

Kartu ASKES Kebijakan Pembangunan Kesehatan Kartu KJS

HIPOTESIS
Jaminan Kesehatan seperti Kartu Ansuransi Kesehatan (Kartu ASKES) dan Kartu Jakarta Sehat (KJS) tidak tepat sasaran dan kebatasan ketentuan pelayanan masih kurang sesuai.

SISTEM KESEHATAN
Sistem Kesehatan adalah suatu jaringan penyedia pelayanan kesehatan ( supply side) dan orang-orang yang menggunakan pelayanan tersebut (demand side) di setiap wilayah, serta negara dan organisasi yang melahirkan sumber daya tersebut, dalam bentuk manusia maupun dalam bentuk material.

DEFINISI (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2000 )

Health system is defined as all activities whose

primary purpose is to promote, restore or maintain health.

PENDEKATAN SISTEM Penerapan cara berpikir sistematis dan logis dalam membahas dan mencari penyelesaian suatu masalah.

SUBSISTEM PELAYANAN KESEHATAN

Setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara, meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perseorangan keluarga, kelompok, dan ataupun masyarakat.

PELAYANAN KEDOKTERAN
Pelayanan kesehatan yang termaksud dalam kelompok pelayanan kedokteran (medical services) ditandai dengan cara pengorganisasian yang dapat bersifat sendiri (solo practice) atau secara bersama-sama dalam satu organisasi (institution), tujuan utamanya untuk menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan serta sasarannya terutama untuk perseorangan dan keluarga.

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Pelayanan kesehatan yang termaksud dalam kelompok pelayanan kesehatan masyarakat (public health services ) ditandai dengan cara pengorganisasian yang umumnya secara bersamasama dalam satu organisasi, tujuan utamanya untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit, serta sasarannya terutama untuk kelompok dan masyarakat.

No. 1.

Pelayanan Kedokteran Tenaga pelaksaannya adalah tenaga para dokter

Pelayanan Kesehatan Masyarakat Tenaga pelaksanaanya terutama ahli kesehatan masyarakat

2.
3. 4. 5.

Perhatian utamanya adalah penyembuhan penyakit

Sasaran utamanya adalah perseorangan atau keluarga Kurang memperhatikan efisiensi Tidak boleh menarik perhatian karena bertentangan dengan etika kedokteran

Perhatian utamanya pada pencegahan penyakit

Sasaran utamanya adalah masyarakat secara keseluruhan Selalu berupaya mencari cara yang efisien Dapat menarik perhatian masyarakat

6.

Menjalankan fungsi perseorangan dan terikat undang-undang

Menjalankan fungsi dengan mengorganisir masyarakat dan mendapat dukungan undang-undang

7. 8. 9.

Penghasilan diperoleh dari imbal jasa Bertanggung jawab hanya kepada penderita

Pengasilan berupa gaji dari pemerintah Bertanggung jawab kepada seluruh masyarakat

Tidak dapat memonopoli upaya kesehatan dan bahkan mendapat Dapat memonopoli upaya kesehatan saingan

10. Masalah administrasi sangat sederhana

Menghadapi berbagai persoalan kepemimpinan

SYARAT POKOK PELAYANAN KESEHATAN 1. 2. 3. 4. Tersedia dan berkesinambungan Dapat diterima dengan wajar Mudah dicapai dan terjangkau Bermutu

PELAYANAN KESEHATAN MENYELURUH DAN TERPADU

Pelayanan kesehatan yang berhasil memadukan barbagai upaya kesehatan yang ada di masyarakat yakni, pelayanan peningkatan dan pemeliharaan kesehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit beserta pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang menerapkan pendekatan yang menyeluruh (holistic approach).

UPAYA MEWUJUDKAN PELAYANAN KESEHATAN MENYELURUH DAN TERPADU Pendekatan institusi Dilakukan dalam satu atap dalam setiap bentuk dan jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dikelolah dalam satu instuisi kesehatan saja. Pendekatan sistem Dibagi atas beberapa strata, untuk kemudian antara satu strata dengan strata lainnya, diikat dalam satu mekanisme hubungan kerja, sehingga secara keseluruhan membentuk suatu kesatuan yang terpadu.

STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan tingkat pertama ( primary health services) - bersifat pokok (cth. Rawat jalan) Pelayanan kesehatan tingkat kedua ( secondary health services) Bersifat lebih lanjut (cth. Rawat inap & dokter spesialis) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga ( Tertiary health services) - bersifat lebih kompleks (cth. Rawatan dokter subspesialis)

SISTEM RUJUKAN
SK MENKES RI NO 32 THN 1972

Sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secaravertical dalam arti dari unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara horizontal dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya

SISTEM RUJUKAN
Rujukan Kesehatan Upaya pencegahan penyakit dan peningkatan derajat kesehatan (UKM) Teknologi, sarana, dan operasional Rujukan Medik Upaya penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan. Penderita, pengetahuan, bahan laboratorium

MASALAH PELAYANAN KESEHATAN

Terkotak-kotaknya pelayanan kesehatan Timbulnya pengkotakan dalam pelayanan kesehatan, erat hubungannya dengan munculnya spesialisasi dan sub spesialisasi dalam pelayanan kesehatan. Berubahnya sifat pelayanan kesehatan Perubahan ini muncul sebagai akibat telah terkotakkotaknya pelayanan kesehatan, yang pengaruhnya terutama ditemukan pada hubungan dokter pasien

SUBSISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Bentuk dan cara penyelenggaraan berbagai upaya penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

TUJUAN SUBSISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Tersedianya dana kesehatan dalam jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, merata , termanfaatkan secara berhasil guna dan berdaya guna, tersalurkan sesuai peruntukannya untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya

BIAYA PELAYANAN KEDOKTERAN

Biaya untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kedokteran dengan tujuan utama lebih ke arah pengobatan dan pemulihan (aspek kuratif-rehabilitatif) dengan sumber dana dari sektor pemerintah maupun swasta.

BIAYA PELAYANAN KEDOKTERAN

Sistem Pembayaran Tunai (fee for sevice) -> pembayaran tunai Sistem Pra Dana/Pembayaran dimuka (pre paid system) -> melalui program asuransi

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Biaya untuk menyelenggarakan dan/atau memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat dengan tujuan utama lebih ke arah peningkatan kesehatan dan pencegahan (aspek preventif-promotif) dengan sumber dana terutama dari sektor pemerintah.

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Mekanisme pembiayaan yang diterapkan, umumnya mengikuti sistem atau mekanisme pemerintahan Mekanisme Pembiayaan Dekonsentrasi Mekanisme Pembiayaan Desentralisasi MEDEMEWIND

SYARAT POKOK PEMBIAYAAN KESEHATAN Biaya kesehatan harus tersedia dalam jumlah yang cukup Penyebaran dana yang harus sesuai dengan kebutuhan Pemanfaatan yang optimal

MASALAH POKOK PEMBIAYAAN KESEHATAN

Kurangnya dana yang tersedia Penyebaran dana yang tidak sesuai Pemanfaatan dana yang tidak tepat Pengelolaan dana yang belum sempurna Biaya kesehatan yang makin meningkat

ASURANSI KESEHATAN
Suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider dan Breadles, 1972). Suatu perjanjian dimana sipenanggung dengan menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin di derita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (Kitab UU Hukum Dagang, 1987).

BENTUK KLASIK ASURANSI

MACAM ASURANSI KESEHATAN

Ditinjau dari :

Pengelolaan Dana (Asuransi kesehatan pemerintah dan swasta) Keikutsertaan Anggota (Asuransi kesehatan wajib dan sukarela) Jenis pelayanan yang ditanggung (Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan dan sebagian pelayanan kesehatan saja) Jumlah dana yang ditanggung (Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan dan pelayanan kesehatan dengan biaya yang tinggi saja)

MACAM ASURANSI KESEHATAN

Jumlah peserta yang ditanggung (Peserta adalah perseorangan, satu keluarga, satu kelompok) Peranan badan asuransi (Hanya bertindak sebagai pengelola dana juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan) Cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan (Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta dan dilakukan di muka)

MANFAAT ASURANSI KESEHATAN

Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai Biaya kesehatan dapat diawasi Mutu pelayanan dapat diawasi Tersedianya data kesehatan

PROGRAM ASKES
Adalah penyelenggara jaminan pemeliharaan atau asuransi kesehatan bagi Pegawai Negri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya oleh PT.Askes Anggota Keluarga adalah : Isteri atau suami dan anak yang sah dan atau anak angkat dan peserta yang mendapat tunjangan keluarga sebagaimana diatur dalam peraturan perundangan yang berlaku dengan ketentuan belum mencapai usia 21 tahun, belum menikah, belum berpenghasilan dan masih menjadi tanggungan peserta atau sampai usia 25 tahun bagi yang masih mengikuti pendidikan formal. Jumlah anak yang ditanggung adalah dua anak (Keppres No.l6 tahun 1994)

SYARAT UNTUK ASKES

Foto Kopi SK Pangkat Terakhir Mengisi Blangko Permohonan Pas Foto 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar (PNS, Suami/Istri, Anak) Foto Kopi Daftar Gaji

HAK PESERTA ASKES

Memiliki Kartu Askes, untuk dapat dilayani pada fasilitas kesehatan yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku Memperoleh penjelasan tentang hak, kewajiban serta tata cara pelayanan kesehatan Menyampaikan keluhan baik secara lisan (telepon atau datang langsung) atau tertulis, ke Kantor PT Askes (Persero) setempat

KEWAJIBAN PESERTA ASKES

Membayar iuran Memberikan data identitas diri untuk penerbitan Kartu Askes. Mentaati semua ketentuan dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku. Menjaga Kartu Askes agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh pihak yang tidak berhak

KARTU ASKES

Identitas peserta dan anggota keluarganya. Masing-masing peserta dan anggota keluarga memiliki satu Kartu Askes. Bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan di PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) yang ditunjuk. Berlaku Nasional.

PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PT.ASKES

Puskesmas, Dokter Keluarga, Klinik dan Balai Pengobatan Umum Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit TNI/POLRI/Swasta Rumah Sakit Swasta tertentu Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI Apotik Optikal Balai Pengobatan Khusus (BP Paru, BP Mata dan sebagainya) Laboratorium Kesehatan Daerah di seluruh Indonesia

JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN OLEH ASKES

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama di Puskesmas atau Dokter Keluarga, yang meliputi layanan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat Inap Tingkat Pertama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit

KARTU ASKES JAMKESMAS

Mempunyai program untuk masyarakat miskin salah satunya ASKES JAMKESMAS (Ansuransi Jaminan Kesehatan Masyarakat) yaitu program sebagai salah satu upaya untuk pengentasan kemiskinan, Pemerintah melalui Kementerian Kesehatan sejak tahun 2005 membuat Program Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat miskin dan tidak mampu yang disebut dengan program Askeskin.

TUJUAN KARTU ASKES JAMKESMAS

Tujuan umum yaitu terselenggaranya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

Tujuan khususnya yaitu meningkatkan cakupan masyarakat dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit, serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin.

SASARAN PESERTA PROGRAM

Orang miskin dan tidak mampu serta gelandangan, pengemis, anak terlantar serta masyarakat miskin yang tidak mempunyai identitas. Masyarakat miskin penghuni panti-panti sosial, masyarakat miskin korban bencana pasca tanggap darurat serta masyarakat miskin penghuni Rumah Tahanan (Rutan) dan masyarakat miskin Penghuni Lembaga Pemasyarakatan (Lapas).

KELEBIHAN KARTU ASKES

Ketentuan pembatasnya lebih jelas dan ketat dapat mengelakan daripada pemberian pelayananan kesehatan yang berlebihan. Pengawasan dan syarat administrasi untuk mendapatkan kartu ASKES lebih ketat hanya yang layak boleh mendapatkannya.

KELEMAHAN KARTU ASKES

Kartu ASKES mempunyai kebatasan ketat sehingga kadang-kadang sehingga beberapa jenis atau prosedur pelayanan kesehatan tidak dapat dilakukan. Akses untuk mendapatkan kartu ASKES juga terbatas karena mempunyai persyaratan yang ketat.

KARTU JAKARTA SEHAT (KJS)

Suatu program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta melalui UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta kepada masyarakat dalam bentuk bantuan pengobatan. Tujuan KJS untuk memberikan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi penduduk Provinsi DKI Jakarta terutama bagi keluarga miskin dan kurang mampu dengan sistem rujukan berjenjang. Sasaran program ini adalah semua penduduk DKI Jakarta yang mempunyai KTP / Kartu Keluarga DKI Jakarta yang belum memiliki jaminan kesehatan, diluar program Askes, atau asuransi kesehatan lainnya.

MANFAAT KJS
Rawat Jalan diseluruh Puskesmas Kecamatan / Kelurahan di Provinsi DKI Jakarta. Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat II, (RSUD, RS vertikal dan RS Swasta yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda) wajib dengan rujukan dari Puskesmas. Rawat Inap (RI) di Puskesmas dan Rumah Sakit yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda.

PERSYARATAN YANG HARUS DIBAWA SAAT BEROBAT DI PUSKESMAS

Kartu Jakarta Sehat atau Kartu Gakin/Kartu Jamkesda Bagi yang belum memiliki KJS, dapat menunjukkan KTP dan Kartu Keluarga Provinsi DKI Jakarta.

PERSYARATAN PASIEN BEROBAT GRATIS DI RUMAH SAKIT

Wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas Kartu Jakarta Sehat / Kartu Jamkesda / Kartu Gakin Bagi yang tidak memiliki Kartu Jakarta Sehat cukup menunjukkan KTP dan Kartu Keluarga Provinsi DKI Jakarta.

KELEBIHAN KJS

Syarat kepemilikan lebih mudah. Menggunakan sistem online (online system). Terdapat barcode untuk data rekam medis pasien. Pengelolaan uang lebih transparan. Tanggungan dan jenis penyakit . Bekerja sama dengan banyak Rumah Sakit .

KELEMAHAN KJS Tidak tepat sasaran. Anggaran bisa membengkak. Bisa manjakan warga. Pengawasan lemah. Semua orang ingin gratis.

KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

Perlu pemantapan kerjasama lintas sektoral (perencanaan, pelaksanaan, penilaian). Perlu peningkatan perilaku, kemandirian masyarakat dan kemitraan swasta. Perlu peningkatan kesehatan lingkungan. Perlu peningkatan upaya kesehatan. Perlu peningkatan sumber daya kesehatan. Perlu peningkatan kebijakan dan manajemen pembangunan kesehatan. Perlu peningkatan lingkungan sosial budaya. Perlu peningkatan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan.

KESIMPULAN Jaminan kesehatan perlu mempunyai pengawasan lebih ketat agar sasaran kelompok lebih tepat dan syarat-syarat ketentuan keterbatasan pelayanan yang sesuai agar pelayanan kesehatan yang lebih efektif dan komprehensif.

THANK YOU !