FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

1. IDENTITAS Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Terakhir Status Alamat Pekerjaan Masuk Tanggal Pemeriksaan No. Rekam Medis Bangsal Dokter yang merawat Dokter pembimbing Ko Asisten : Bp. T : 56 Tahun : Laki-laki : Islam : SD : Menikah : Bopongan RT 001 Bangunharjo, Sewon, Bantul : Buruh tani : 03 Desember 2012 : 05 Desember 2012 : 589058 : Edelweis : dr. Titiek Riani, Sp.PD : dr. Titiek Riani, Sp.PD : Mirza Sanjaya

NO.RM :

589058

2. SUBJEKTIF (Anamnesis 05 Desember 2012) A. Keluhan Utama B. Keluhan tambahan : Sesak nafas : Batuk berdarah, penurunan berat badan.

28 November 2012 Muncul gejala C. Riwayat penyakit sekarang

03 Desember 2012 Masuk RS

05 Desember 2012 Anamnesis dan Pemeriksaan fisik

Pasien datang ke IRD RS Jogja dengan keluhan sesak nafas (+). Sesak nafas dirasakan sejak 7 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan berhari-hari terkadangan sekali serangan 30 menit, memberat ketika beraktifitas dan tiduran serta berkurang ketika duduk beristirahat. Pasien lebih suka tiduran menggunakan bantal lebih dari 3 tumpukan. Sesak tidak disertai dengan nyeri dada, deg-degan (-), bengkak-bengkak di tubuh (-). Selain sesak nafas, pasien merasakan batuk darah (+). Batuk darah dirasakan sudah 2 minggu yang lalu. Batuk darah bercampur dahak yang kental RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

NO.RM :

589058

dan berwarna putih, pilek (-). Batuk lebih sering dialami pada malam hari disertai dengan keringat malam (+), suara ngik-ngik (-). Pasien merasa lemas (+) dan mengeluh tidak ada nafsu makan dalam 1 bulan terakhir serta telah mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg dalam 1 bulan tersebut. Sebelumnya pasien pernah memeriksakan diri di Balai pengobatan penyakit paru-paru (BP4) 7 hari yang lalu dan disarankan untuk mondok berdasarkan hasil pemeriksaan rontgen paru-paru, namun pasien menolak mondok. Setelah pulang dari BP4, pasien merasakan tidak ada perubahan sehingga 2 hari yang lalu pasien memeriksakan diri ke salah satu dokter spesialis dengan membawa hasil rontgen paru-paru. Oleh dokter, pasien di rujuk untuk mondok di RS Jogja. Keluhan lain seperti demam, pusing, nyeri perut, mual, muntah, tidak ada. BAB dalam keadaan normal, diare (-). BAK dalam keadaan normal, nyeri ketika BAK (-), anyanganyangan (-), merasa tidak tuntas ketika BAK (-), BAK berwarna kemerahan (-). Riwayat menderita sesak sebelumnya (-), riwayat menderita batuk serupa yaitu 38 tahun yang lalu dengan diagnosis TB paru (+) dengan pengobatan selama 1 tahun, namun setelah pengobatan tidak pernah kontrol lagi. Riwayat asma (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit gula (-). Riwayat merokok sebanyak 3 batang rokok perhari sejak 30 tahun yang lalu (+). Riwayat batuk lama pada keluarga dialami oleh ayah dan kakek (+). D. Anamnesis Sistem Sistem Saraf pusat : Demam (-), nyeri kepala (-), penurunan kesadaran(-), kejang (-) Sistem Kardiovaskular : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (+), kebiruan pada bibir (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) Sistem Respirasi : Sesak nafas (+), batuk berdarah becampur dahak berwarna putih (+), pilek (-), bunyi ngik-ngik (-) Sistem Pencernaan : Mual (-), Muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut (-), diare (-), kembung (-), konstipasi (-), BAB hitam seperti jenang (-), BAB darah (-), BAB seperti dempul (-) Sistem Urogenital : Nyeri saat berkemih (-), anyang-anyangan (-), BAK terasa panas (-), sering BAK pada malam hari (-), frekuensi berkemih meningkat (-), sulit berkemih (-), air kemih menetes (-), warna air kemih kuning (+), air kemih keruh kemerahan (-) Sistem Integumentum : Pucat (+), kuning (-), kebiruan (-), kemerahan/ radang di kulit (-), luka (-) bengkak-bengkak (-), lebam (-), berkeringat pada malam hari (+) Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+), nyeri sendi(-), nyeri otot (-), nyeri pergerakan (-), tanda peradangan sendi (-), bengkak pada kaki (-) E. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit gula : disangkal RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

NO.RM :

589058

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung & stroke : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit paru-paru (TBC) : ada, yaitu 38 tahun yang lalu yaitu tahun 1974, dilakukan terapi selama 1 tahun lalu dinyatakan sembuh dan tidak kontrol lagi Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning (Hepar) : disangkal Riwayat penyakit saluran cerna : disangkal Riwayat penyakit alergi : disangkal Riwayat penyakit malaria : disangkal F. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung & stroke : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit paru-paru (TBC) : ada, yaitu ayah dan kakek Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning (Hepar) : disangkal Riwayat penyakit saluran cerna : disangkal Riwayat penyakit alergi : disangkal Riwayat penyakit malaria : disangkal G. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi Lingkungan : Hubungan dan komunikasi antar keluarga harmonis dan berjalan baik, hubungan dengan tetangga baik : Cukup untuk kehidupan sehari-hari : Keadaan lingkungan tempat tinggal kurang baik, pencahayaan kurang

3. OBJEKTIF (05 Desember 2012) Pemeriksaan fisik A. Kesan umum : Pasien tampak tidak lemas, sedikit sesak dalam posisi duduk semifowler terpasang O2 nasal kanul dengan infus di tangan kiri, kesadaran Compos Mentis, GCS : E4V5M6, kesan gizi berat badan kurang. RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

NO.RM :

589058

B. Tanda utama (vital sign) & Antropometri 1. Tanda Utama (vital sign): a. Tekanan darah b. Nadi c. RR d. Suhu 2. Antropometri : a. Berat Badan b. Tinggi Badan c. IMT d. Status Gizi

: 100/70 mmHg : 84 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit : 36,5 o C, Aksila : 46 kg : 165 cm : 16,91 kg/cm2 : Berat badan kurang

C. Pemeriksaan fisik 1. Kepala - Bentuk kepala - Rambut - Muka 2. Kulit 3. Mata - Palpebra - Konjungtiva - Sklera - Pupil 4. Telinga

: Mesosefal : Warna hitam dan sedikit putih, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Edema (-) : Hiperpigmentasi (-), ikterik (-), petekie (-), pucat (-) pada telapak tangan kanan dan kiri, turgor dan elastisitas kulit kembali cepat

: Edema (-/-) : Anemis (+/+) : Ikterik (-/-) : Reflek cahaya (+/+), isokor (+/+) : Nyeri tekan tragus (-/-), peradangan (-/-), otorhea (-/-), serumen (-/-), gangguan pendengaran (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-) 5. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), rhinorhea (-/-), epistaksis (-/-), polip nasi (-/-) 6. Pemeriksaan sinus : Tanda peradangan pada sinus maksilaris dan frontalis (-) 7. Pemeriksaan mulut : Bibir basah (+), stomatitis(-), lidah kotor(-), bibir sianosis (-), uvula simetris (+), disfagia (-), tonsil dan faring dalam batas normal, suara serak (-), gusi berdarah (-), lidah tremor (-), gigi lengkap(+), gigivitis(-) 8. Leher : - Kelenjar tiroid : Tidak membesar - Trakhea : Normal - Kelenjar lnn : Tidak membesar, nyeri (-), massa/benjolan (-) - JVP : Normal, tidak meningkat RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

NO.RM :

589058

9. Pemeriksaan thoraks: Simetris, deformitas (-), ketinggalan gerak (-) a. Paru Pemeriksaan Thorax Anterior Pemeriksaan Thorax Posterior Inspeksi: Inspeksi: - Statis : Bentuk dada simetris (+), - Statis : Dada bagian belakang simetris (+), ketinggalan gerak (-) ketinggalan gerak (-) - Dinamis : Bentuk dada simetris (+), - Dinamis : Dada bagian belakang simetris (+), ketinggalan gerak (-) ketinggalan gerak (-) Palpasi: Palpasi: - Fremitus suara hemithorak sinistra = - Fremitus suara hemithorak sinistra = dextra, dextra, menurun. menurun. - Pergerakkan dada simetris - Pergerakkan dada simetris Perkusi: Perkusi: - Suara hiposonor +/+, terjadi penurunan - Suara hiposonor +/+, terjadi penurunan suara suara sonor sonor Auskultasi: Auskultasi: - Suara dasar : vesikuler / - Suara dasar : vesikuler / - Suara tambahan: wheezing -/-, RBB - Suara tambahan: wheezing -/-, RBB +/+, +/+, RBK +/+ RBK +/+ b. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V linea midclavicula sinistra Palpasi : lctus cordis teraba kuat angkat di SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas Jantung: Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra Kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra Auskultasi : Suara jantung S1-S2 reguler, bising jantung (-) 10. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Dinding dada = dinding abdomen, ascites (-), tanda peradangan (-), pelebaran vena abdomen (-), bekas jahitan luka operasi (-) Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal Perkusi : Suara Timpani (+), pekak beralih (-), undulasi (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), nyeri tekan lepas (-), hepar dan lien tidak RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

teraba (+), nyeri ketok ginjal (-/-), nyeri alih (-) 11. Genitalia : Laki-laki

NO.RM :

589058

12. Ekstrimitas : Pemeriksaan Lemas dan sulit digerakkan Edema Perfusi akral Pulsasi a. radialis Pulsasi a. dorsalis pedis Pertumbuhan rambut Luka/borok/ulkus Clubbing finger D. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Patohematologis PARAMETER HASIL HEMATOLOGY AUTOMATIC Leukosit 6,7 Eritrosit 4,56 Hemoglobin 9,7 Hematokrit 32,7 MCV 71,7 MCH 21,3 MCHC 29,7 Trombosit 300 ESR Differential Telling Mikroskopis Basophil 0 Eosinophil 0 Netrofil Stab 0 Netrofil Segmen 88 Limphosit 11 Monosit 1

Superior Dex/sin -/-/hangat +/+, kuat +/+ -/-/-

Inferior Dex/sin -/-/hangat +/+, kuat +/+ -/-/-

(03 Desember 2012) NILAI NORMAL 4.6-10.6 4.2-5.4 12.0-18.0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 5.0-15.0 0 0-5 0-3 40-74 18-48 0-8

UNIT 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul mm/Hr % % % % % %

2. Pemeriksaan Patobiokimiawi (10 Desember 2012) PARAMETER HASIL NILAI NORMAL GDS 107 85-140 Ureum 20 10,0-50,0 Kreatinin 1,3 L < 1,1 ; P < 0,9

UNIT mg/dl mg/dl mg/dl RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

SGOT 26 L < 37 ; P < 31 SGPT 15 L < 42 ; P < 32 3. Pemeriksaan Urinalisis (10 Desember 2012) PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Warna Kuning Kuning Kekeruhan Jernih Jernih PH 5,5 5.0-6.0 Berat Jenis 1.015 1.005-1.030 Protein Negatif Negatif Glukose Negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif Urobilinogen Positif (+) Positif (+) Darah Negatif Negatif Nitrit Negatif Negatif Keton Negatif Negatif SEDIMENTASI Leukosit Positif (4-5)/LP Positif (0-2)/LP Eritrosit Negatif Negatif (0)/LP Epitel Positif (4-5)/LP Positif (0-2)/LP Silinder Leukosit Negatif Negatif Silinder Granular Negatif Negatif Silinder Hyalin Negatif Negatif Kristal Oksalat Negatif Negatif Kristal Asam Urat Negatif Negatif Kristal Amorf Negatif Negatif Trichomonas Negatif Negatif Jamur Negatif Negatif Bakteri Negatif Negatif Kristal Tripel Negatif Negatif U/l U/l

NO.RM :

589058

METODE BIOKIMIAWI

MIKROSKOPIS

4. Pemeriksaan radiologis rontgen paru PA (03 Desember 2012) a. Kesan radiologis bronkopneumonia dengan observasi PPOK b. Cardiomegali dan edema pulmo 5. Pemeriksaan EKG (03 Desember 2012) a. Frekuensi reguler : - Kotak kecil antar R-R: 14 - HR: 1500/14= 107 x/menit b. Aksis : Lead I (+), Lead aVf (+), Normal aksis c. Perbesaran ruang : (-) d. Penyakit jantung koroner : terdapat gambaran T inversi pada lead II, lead III, aVf 6. Pemeriksaan sputum BTA (04 Desember 2012) RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

Spesimen dahak sewaktu (-), pagi (-), sewaktu (-)

NO.RM :

589058

4. ASSESMENT a. Problem sementara 1. Sesak nafas 2. Batuk berdarah bercampur dahak berwarna putih 3. Batuk pada malam hari 4. Tidak nafsu makan 5. Penurunan berat badan 6. Keringat malam 7. Konjungtiva anemis +/+ 8. Pemeriksaan fisik paru: Fremitus paru dextra = sinistra menurun, hiposonor (+/+), suara vesikuler /, RBK +/+, RBB +/+ 9. DR: Anemia mikrositik hipokromik, netrofilia 10. UR: Leukosit (+4-5)/lp, epitel (+4-5)/lp 11. Pemeriksaan rontgen thorak: Kesan radiologis bronkopneumonia dengan observasi PPOK, cardiomegali dan edema pulmo 12. Pemeriksaan EKG: T inversi pada lead II, lead III dan lead aVf (iskemik) b. Problem permanen 1. Suspek TBC kategori III, DD: Bronkopneumonia, PPOK 2. CHF 3. Edema pulmo akut 4. Anemia mikrositik hipokromik 5. ISK 5. PROBLEM PERMANEN 1. Problem: Suspek TBC kategori III, DD: PPOK, Bronkopneumonia a. Suspek TBC kategori III 1. DD etiologi : TB paru dengan BTA (-), TB luar paru 2. DD komplikasi: a. Komplikasi paru: atelektasis, pneumothoraks, fibrosis, gagal nafas b. Komplikasi ekstra paru: pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritonitis, TB kelenjar limfe c. Cor Pulmonal Cronikum (CPC) 3. Ip Diagnosis: - Rontgen thorak - Mantoux test - Pemeriksaan LED RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

NO.RM :

589058

- PAP-TB, PCR-TB, BACTEC, ELISA, MYCODOT

4. Ip Therapi : a. TB paru BTA (-): 2RHZ terapi fase awal dan 4RH terapi fase lanjutan b. TB luar paru: terapi fase awal 2RHZ/2R3H3Z3 dan 4R3H3 terapi fase lanjutan 5. Ip edukasi : Menggunakan masker, menyarankan pemeriksaan TB pada keluarga yang tinggal serumah. b. PPOK 1. DD etiologi : Bronkhitis kronik, emfisema 2. DD komplikasi : Gagal nafas, Cor Pulmonal Cronikum (CPC), septikemia. 3. Ip diagnosis : - Uji faal paru (spirometri). - Uji bronkodilator - Rontgen thorak - Darah rutin, analisa gas darah - Pemeriksaan EKG 4. Ip therapi : a. Therapi eksaserbasi akut: - Infeksi biasanya disebabkan oleh H. influenza & S. Pneumonia, maka digunakan ampisilin 4x250-500 mg/hari atau eritromisin 4x500 mg/hari - Terapi oksigen 2-3 lpm - Fisiotherapi - Bronkodilator, salbutamol 5 mg dan atau ipratropium bromide 250 g diberikan tiap 6 jam dengan nebulizer atau aminofilin 0,25-0,5 gram IV secara perlahan. - Kortikosteroid dengan prednisolon 30-40 mg PO selama 10-14 hari b. Terapi jangka panjang - Antibiotik untuk kemotherapi preventif jangka panjang - Bronkodilator - Fisiotherapi - Mukolitik dan ekspektoran - Terapi oksigen jangka panjang bagi pasien yang mengalami gagal nafas tipe II dengan PaO2 < 7,3 kPa (55 mmHg). - Rehabilitasi psikis dan pekerjaan RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

NO.RM :

589058

5. Ip edukasi : - Latihan fisik untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik - Menghentikan kebiasaan merokok - Menghindari polusi udara, paparan debu, asap, dan gas-gas kimiawi. c. Bronkopneumonia 1. DD etiologi : a. Bakteri: - Gram positif : S. Pneumoniae, S. Aureus, Streptococcus pyogenesis - Gram negatif: H. Influenza, Klabsiela Pneumonia, P. Aerugenosa b. Virus: Cytomegalovirus c. Jamur: Histoplasmosis d. Protozoa 2. DD komplikasi : Pneumonia ekstrapulmoner (meningitis, arthritis, endocarditis), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), pneumonia nosokomial 3. Ip diagnosis : - Rontgen thorak - Kultur dahak, test resistensi - Pemeriksaan fungsi paru - Darah rutin, analisa gas darah 4. Ip therapi : Pemberian antibiotik harus disesuaikan dengan bakteri penyebab. Pemberian antibiotik dapat berupa antibiotik tunggal dan kombinasi. a. Pasien rawat jalan: - Golongan makrolid baru atau doksisiklin, atau - Laktam (Sefuroksim, amoksisilin dosis tinggi, amoksisilin-klavulanat), atau seftriaxone IV diteruskan sefodoxime PO) ditambah makrolid baru, atau - Fluoroquinolon saja b. Pasien rawat inap: - Laktam IV (sefotaksim, ampi/sulbaktam, seftriaxone) ditambah makrolid IV/PO, atau - Azytromicin IV atau doksisiklin dan laktam, atau fluoroquinolon saja c. Rawat ICU: - Laktam antipseudomonas IV ditambah ciprofloxacin IV, atau - Laktam IV ditambah aminoglikosida ditambah salah satu azytromicin IV atau ciprofloxacin IV. RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

NO.RM :

589058

2. Problem: CHF 1. DD etiologi : Ischemic hearth disease, Hipertension hearth disease, penyakit katup, kardiomiopati

2. DD Diagnosis : - Kriteria Framingham - Klasifikasi Fungsional NYHA - Kelainan anatomi jantung 3. DD komplikasi : Syok kardiogenik, tromboemboli, efusi perikardium. 4. Ip diagnosis : - Monitor Vital sign - Rontgen thorak. - Darah rutin, kimia darah (ureum, creatinin, SGOT, SGPT), profil lipid, elektrolit. - Monitor EKG. - Ekokardiografi. : a. Oksigenasi 2-3 lpm. b. Diuretik, dosisnya harus cukup besar untuk menghilangkan edema paru dan/atau perifer, contoh : Furosemid dosis: 20-40 mg, dapat diulang, hanya diberikan bila terdapat retensi cairan. Sediaan : tab: 40 mg, Injeksi :10 mg/ml x 2ml. c. KCL untuk mengimbangi deplesi potassium akibat diuresis. 1-2 tablet sehari, 600mg, sediaan : tab : 600 mg. d. Isosorbid dinitrat mempunyai efek vasodilator. dosis awal : 20 mg, 3-4 kali sehari, sediaan : tab : 5 mg, 10 mg , injeksi 10 mg/10ml. e. Morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg. : - Edukasi mengenai penyakit (keluhan, gejala, pengobatan, komplikasi). - Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan seperti biasa. Sesuaikan kemampuan fisik dengan kegiatan yang masih bisa dilakukan. - Kontrol stres dan emosi.

5. Ip therapi

6. Ip edukasi

3. Problem: Edema pulmo akut 1. DD etiologi : a. Ketidakseimbangan starlingforce: - Peningkatan tekanan vena pulmonalis - Penurunan tekanan osmotik

RM.011.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

NO.RM :

589058

plasma - Peningkatan negativitas dan tekanan interstitial b. Gangguan permeabilitas membran kapiler alveoli (Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)) c. Insufisiensi sistem limfe d. Edema pulmo cardiogenik 2. DD komplikasi : Gagal nafas 3. Ip diagnosis : - Rontgen thorak - EKG - Pemeriksaan darah rutin, kimia darah (ureum, creatinin, SGOT, SGPT), elektrolit, enzim jantung. - Urinalisis 4. Ip therapi : - Posisi setengah duduk/ duduk - Terapi O2 2-3 lpm - Nitrogliserin sublingual / IV: a. Peroral 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit b. Jika tekanan sistolik > 95 mmHg bisa diberikan secara IV 0,3-0,5 g/kgBB - Morfin sulfat 3-5 mg IV, dapat diulangi tiap 15 menit sampai total dosis 15 mg bisa cukup efektif - Diuretik furosemide 40-80 mg IV bolus dapat diulangi atau dosis ditingkatkan tiap 4 jam sampai produksi urine 1 ml/kgBB/jam - Bila tekanan darah turun bisa diberikan dopamin 2-5 g/kgBB/menit - Obat trombolitik - Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksia berat

4. Problem: Anemia mikrositik hipokromik 1. DD etiologi : Anemia defisiensi besi, anemia akibat penyakit kronik, Thalasemia , anemia sideroblastik. 2. Ip diagnosis : - Darah rutin (Hb, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)), hapusan darah tepi. - Besi serum, ferritin serum, TIBC. - Besi sumsum tulang - Saturasi transferin, protoporfirin eritrosit, elektroforesis Hb. 3. Ip therapi : - Terapi kausal terhadap penyebab perdarahan. RM.012.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

NO.RM :

589058

- Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh. Terapi besi oral: ferrous sulfat 3x200 mg - Pengobatan lain: a. Vit. C 3x100 mg untuk meningkatkan absorbsi besi b. Transfusi darah 4. Ip edukasi : - Diet makanan bergizi dengan tinggi protein, khususnya protein hewani. - Menghindari aktivitas fisik yang terlalu berat. 5. Problem: ISK 1. DD etiologi: ISK atas : Pyelonefritis akut, pyelonefritis kronik ISK bawah : Sistitis, prostatitis, epididimitis, urethritis 2. DD komplikasi : - Gagal ginjal - Obstruksi saluran kemih - Batu saluran kemih - Sepsis 3. Ip diagnosis: USG abdomen Kultur urine dan test resistensi kuman Test fungsi ginjal 4. Ip therapi: Pemberian antimikroba harus disesuaikan dengan hasil test resistensi kuman, pilihan anti mikroba adalah sebagai berikut: Trimetoprim-Sulfametoxazole 2x160/800 mg: 3 hari Trimetoprim 2x100 mg: 3 hari Ciprofloxacin 2x100-250 mg: 3 hari Levofloxacin 2x250 mg: 3 hari Sefixime 1x400 mg: 3 hari Sefpodoxime proksetil 2x100 mg: 3 hari Nitrofurantoin makrokristal 4x50 mg: 7 hari Nitrofurantoin monohidrat makrokristal 2x100 mg: 7 hari Amoxicillin/klavulanat 2x500 mg: 7 hari 5. Ip Edukasi : - Banyak minum bila fungsi ginjal baik - Menjaga higienisitas genitalia eksterna RM.013.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

BST ILMU PENYAKIT DALAM

NO.RM :

589058

Yogyakarta, 07 Desember 2012 Preceptor

dr. Titiek Riani, Sp. PD

RM.014.