Data 4
Data 4
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *) Pria/Wanita *)
Alamat Rumah
Keterangan Badan
10
Kegemaran (Hobby)
NO . 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
TEMPAT
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN 3 IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4
NO.
NAMA KURSUS/LATIHAN 2
TEMPAT
KETERANGAN
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL RUANG NO. PANGKAT PENGGAJIAN 1 2 3 MULAI TANGGAL 4 POKOK 5 PEJABAT 6 NOMOR 7 TGL. 8 BERLAKU TERHITUNG SURAT KEPUTUSAN
GAJI
NO 1
JABATAN 2
GAJI POKOK 5
JABATAN 6
NO
TAHUN PEROLEHAN 4
NO 1
NEGARA 2
TUJUAN KUNJUNGAN 3
LAMANYA 4
YANG MEMBIAYAI 5
I.
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR 3
TANGGAL LAHIR 4
TANGGAL NIKAH 5
PEKERJAAN
KET.
2. Anak
NO
NAMA
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
PEKERJAAN
KETERANGAN
II.
KETERANGAN ORGANISASI 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5
NO
2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5
III. NO 1 1 2 3
KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN PEJABAT 3 NOMOR 4 5 TANGGAL
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
()
PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.