Dermatitis Eksfoliatif: Pola Presentasi Klinis pada Daerah Tropis di Pedesaan dan Pinggiran Kota di Nigeria

Taofik A.T. Salami, Odigie Enahoro Oziegbe, Henry Omeife

Latar Belakang: Dermatitis Eksfoliatif (DE) merupakan suatu kondisi kulit dimana kulit menjadi kemerahan dan meradang secara luas dengan berbagai macam tingkatan dan tipe skuama. Hal ini merupakan kondisi yang serius dan membutuhkan perawatan di rumah sakit. Objektif: Penelitian ini dilakukan untuk menentukan data demografi, etiologi dan keberhasilan terapi dari pasien dengan DE di poliklinik dermatologi Irrua Specialist Teaching Hospital (ISTH), Irrua, Provinsi Edo, Nigeria. Metode: Penelitian ini menggunakan pendekatan retrospektif dan secara crosssectional. Data yang digunakan adalah data pasien yang datang ke dermatologi Irrua Specialist Teaching Hospital (ISTH) yang didiagnosa dengan DE antara tanggal 1 Maret 2004 sampai dengan 30 November 2010. Data yang relevan dan detail subjek dianalisa secara statistic. Hasil utama adalah angka kesakitan dan kematian. Hasil: Terdapat 1422 pasien yang datang ke poliklinik dermatologi selama periode penelitian. Terdapat 39 pasien yang didiagnosa dengan DE (angka prevalensi di rumah sakit: 2,7%). Usia rata-rata pasien DE adalah 60,0 19,5 tahun (range: 21-90 tahun). Proporsi pasien berdasarkan jenis kelamin yaitu 22 orang laki-laki dan 17 orang perempuan, dengan rasio laki-laki : perempuan yaitu 1,3 : 1. Dari pasien yang berusia <40 tahun, 70% diantaranya adalah pasien dengan HIV-positif dan 5% dari total keseluruhan kasus DE mendapat pengobatan antiretroviral, sedangkan 50% dari pasien lanjut usia dicurigai memiliki keganasan. Kesimpulan: Eritroderma adalah suatu penyakit kulit yang jarang ditemui. Keadaan ini berkaitan dengan berbagai macam internal malignansi yang membuatnya menjadi diagnosis penting secara klinis, terutama pada daerah yang miskin sumber daya seperti pada daerah pedesaan dan pinggiran kota di seluruh Afrika. Diagnosis dan pengobatan yang tepat dapat mencegah kematian dini atau mengurangi morbiditas

pada pasien usia lanjut yang datan dengan dengan stadium awal, khususnya jika itu adalah pertanda pertama dari internal malignansi.

Pendahuluan Dermatitis eksfoliatif/DE (eritroderma) merupakan suatu kondisi dimana kulit menjadi kemerahan dan meradang secara luas dengan berbagai macam tingkatan dan tipe skuama. Hal ini disebabkan oleh banyak faktor, tetapi pada umumnya adalah eksaserbasi dari penyakit kulit dan malignansi yang mendahuluinya serta reaksi obatobatan. Keadaan ini merupakan suatu iritasi kulit yang ekstrim yang terjadi pada seluruh atau sebagian besar perumakaan kulit. Keadaan ini adalah suatu masalah kesehatan yang sangat serius dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Angka kejadian pertahun adalah satu sampai dua kasus per 100.0001-3 orang dan menyumbang sekitar 1% dari total keseluruhan pasien dengan permasalahan kulit yang datang ke rumah sakit.3 Patofisiologi dari eritroderma belum saat ini sepenuhnya dipahami. Namun, dalam kondisi ini laju pergantian pada daerah epidermal meningkat, hal ini mungkin disebabkan karena interaksi antara berbagai sitokin dengan molekul adhesi selular di kulit.4 Hilangnya protein dalam bentuk deskuamasi dan eksudasi sangat signifikan sehingga menyebabkan hipoproteinemia. Hal ini merupakan penyebab yang harus diperhatikan dalam kegagalan fungsi kulit dan berkaitan dengan angka kesakitan dan angka kematian. Dermatitis Exfoliatif secara umum terjadi pada orang lanjut usia, tetapi juga bisa saja terjadi pada kelompok yang lebih muda seperti penderita dengan infeci human immunodeficiency virus (HIV), khususnya pada beberapa daerah di Afrika.5 Penyakit ini tidak ada berhubungan dengan ras dan secara umum sering terjadi pada laki-laki daripada wanita. Insidensi dari penyakit ini berbeda pada masing-masing pusat kesehatan, karena penelitian pada penyakit ini sangat sedikit dan kebanyakan bersifat retrospektif. Oleh karena itu, peneltian ini bertujuan unutk menggambarkan pola

demografi pada penyakit dermatitis exfoliatif pada daerah pedesaan dan pinggiran kota di Nigeria dengan tujuan untuk memberikan kontribusi terhadap data literatur kesehatan tentang permasalahan ini.

Subyek dan Metode Penelitian ini menggunakan pendekatan retrospektif secara cross-sectional terhadap pasien yang datang ke poliklinik dermatologi Irrua Specialist Teaching Hospital (ISTH), Irrua, Provinsi Edo, Nigeria. Rumah sakit ini merupakan pusat rujukan yang terletak di pinggiran kota Irrua dan melayani masyarakat di provinsi Edo, yang terdiri dari bagian utara provinsi Edo, serta provinsi tetangga yaitu Delta, Kogi dan Ondo. Data pasien yang datang ke poliklinik dermatologi diteliti untuk menemukan pasien yang telah didiagnosa dan diterapi untuk DE (eritroderma) antara tanggal 1 Maret 2004 sampai dengan 30 November 2010. Data yang relevan dianalisa termasuk detail dari data demografi, etiologi dan keberhasilan pengobatan dari pasien dengan DE (eritroderma). Eritroderma didiagnosa berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang mengarah pada bentuk exfoliatif kulit yang menutupi >90% permukaan tubuh dengan atau tanpa kerusakan membrane mukus. Penelitian ini telah disetujui oleh komite etik rumah sakit. Analisis statistik diolah menggunakan program Epi InfoTM Version 2000, (2002 R2), Windows 9x, NT 4.0, 2000, XP (Centers for Disease Control and Prevention, Atalanta, GA, USA).

Hasil Selama periode penelitian, terdapat 1422 pasien yang datang ke poliklinik dermatologi selama periode penelitian. Terdapat 39 pasien yang didiagnosa dengan DE ,dengan menyumbang angka prevalensi di rumah sakit sebesar 2,7%. Angka insiden tahunan rata-rata didapatkan sebanyak 0,42%. Usia rata-rata pasien DE yang didapatkan pada penelitian ini adalah 60,0 19,5 tahun (range: 21-90 tahun). Proporsi pasien berdasarkan jenis kelamin yaitu 22

orang laki-laki dan 17 orang perempuan, dengan rasio laki-laki : perempuan yaitu 1,3 : 1. Tabel I. akan menunjukkan distribusi usia pasien yang menderita DE. Tabel I. Distribusi Usia Pasien Usia 21(tahun) 30 Jumlah 3 pasien 31-40 6 41-50 3 51-60 3 61-70 12 71-80 9 81-90 3

Etiologi yang teridentifikasi yaitu dermatitis atopik (50%), keganasan (30%), obat-obatan (10%; obat-obatan antiretroviral 5% dan sulfonamides 5%) dan kasus dengan penyebab idiopatik (10%). Faktor predisposisi yang sering terjadi pada pasien kelompok usia muda yaitu infeksi HIV (70%) dan adverse drug reactions (30%). Dermatitis atopik (50%), keganasan (50%) terjadi pada pasien kelompok lanjut usia. Hasil terapi yang baik didapatkan pada pasien kelompok usia muda setelah pemberian terapi terhadap faktor pencetus dengan perbaikan yang lengkap pada lesi kutaneus selama delapan minggu terapi. Namun terapi yang diberikan cenderung kurang berhasil dan menjadi masalah yang berlarut-larut pada pasien yang lanjut usia. Angka kematian yang ditemukan dalam waktu enam bulan sebesar 50%.

Diskusi Angka prevalensi 2,7% yang didapatkan dalam penelitian menunjukkan betapa jarangnya kasus DE yang ditemukan dalam praktik dermatologi. Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Munyao et al.6 terhadap pasien di Kenyatta National Hospital di Kenya. Namun, penelitian lain juga menunjukkan kelangkaan terjadinya eritroderma. Rym et al.7 mendapatkan frekuensi kejadian eritroderma pada sebuah pusat dermatologi di Tunisia yaitu sebesar 0,3%. Angka prevalensi yang hampir sama dapat dijadikan acuan dari berbagai penelitian tentang kasus ini. 8-13 Usia rata-rata pasien yaitu 60 tahun menunjukkan bahwa eritroderma lebih banyak terjadi pada pasien kelompok lanjut usia daripada pasien kelompok usia

muda. Hal ini sangat mendukung hasil dari penelitian ini bahwa frekuensi tertinggi terjadi pada pasien dengan kelompok usia 61-70 tahun dan diikuti oleh pasien dengan kelompok usia 71-80 tahun. Angka kejadian pada usia kelompok lain menunjukkan perbandingan yang tdak berarti jika dibandingkan dengan kelompok ini. Temuan ini mungkin mencerminkan terjadinya pada usia lanjut dan dengan demikan eritroderma mungkin menjadi suatu tanda kulit dari keganasan internal. Namun demikian, infeksi HIV juga mengakibatkan peningkatan terjadinya eritroderma pada pasien kelompok usia muda. Dalam penelitian ini didapatkan hasil bahwa 70 % dari pasien yang berusia <40 tahun merupakan HIV positif dan pengguna obat-obatan antiretroviral sebanyak 5%. Pada sebuah penelitian yang di Afrika Selatan oleh Morar et al. 5 menemukan sebanyak 43% dari pasien yang diteliti secara cohort menderita infeksi HIV positif. Munyao et al.6 juga menemukan HIV positif sebanyak 20% kasus di Kenya. Infeksi dari HIV merupakan faktor predisposisi terjadinya erupsi pada kulit, terutama pada adverse drug reactions, sebagai akibat dari penurunan system kekebalan tubuh. Penelitan terbaru yang dilakukan menunjukkan prevalensi DE dari 20% dari seluruh penderita HIV positif dengan adverse drug reactions. Rasio antara laki-laki dan perempuan dalam penelitian ini adalah 1,3 : 1. Hal ini menunjukkan hasil rasio yang sama pada penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, bahwa laki-laki selalu lebih banyak daripada wanita. Penyebab kenapa laki-laki selalu lebih besar sampai saat ini masih belum jelas. Dalam penelitian ini kami mengidentifikasi angka kematian sebesar 50% dari pasien yang lanjut usia selama masa pengobatan enam bulan, sedangkan hasil terapi pada pasien yang lebih muda setelah pemberian terapi terhadap faktor pencetus sangat baik (perbaikan yang lengkap pada lesi kutaneus selama delapan minggu terapi). Hal ini menunjukkan terjadinya suatu malignansi yang tersembunyi pada pasien lanjut usia yang belum terdiagnosa pada saat pasien menunjukkan gejala klinis eritroderma. Chong dan Lim15 melaporkan kasus dengan keganasan pada kolon dengan manifestasi yang pertama kali muncul adalah eritroderma. Sama halnya yang ditemukan oleh Andriamanantena et al.16 yaitu ditemukannya eritroderma eosinofilik

pada pasien dengan manifestasi paraneoplastik kanker paru-paru. Eugster et al.15 juga melaporkan kelainan neoplastik pada 11% pasien yang diteliti. Beberapa peneliti lain17-19 melaporkan pola ketahanan hidup pada pasien lanjut usia dengan berbagai malignansi yang menunjukkan gejala awal seperti eritroderma. Hal ini dapat menunjukkan hasil yang buruk pada pasien kelompok ini jika dibandingkan dengan pasien kelompok usia muda dengan faktor penyebab yang jelas, seperti dermatosis, infeksi, atau reaksi obat, yang mana dapat segera diidentifikasi dan diterapi faktor penyebabnya dan dapat dengan cepat mengalami perbaikan. Dapat disimpulkan bahwa eritroderma merupakan suatu kelainan dermatologi yang jarang terjadi. Penyakit ini sangat berkaitan dengan berbagai malignansi internal yang membuat diagnosis dari penyakit ini sangat penting, terutama di daerah yang mempunyai keterbatasan sumber daya seperti pada daerah pedesaan dan pinggiran kita di seluruh Afrika, dimana kemampuan untuk melakukan investigasi untuk mendapatkan diagnosis sangatlah kurang. Diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat dapat membantu mencegah kematian dan mengurangi angka morbiditas pada pasien lanjut usia yang menunjukkan gejala awal dari penyakit ini, terutama jika menunjukkan gejala awal dari malignansi interal. Pendidikan dermatologi secara berkelanjutan bagi dokter-dokter di seluruh Afrika akan meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien dan akan meningkatkan kualitas dari keberhasilan pengobatan mereka.

Keterbatasan penelitian Penelitian ini sangat terbatas pada investigasi penuh terhadap subyek penelitian yang sangat tidak mungkin dilakukan akibat keterbatasan kemampuan investigasi dari institusi kami, serta status keuangan pasien yang rendah di daerah pedesaan yang harus dilayani oleh rumah sakit. Kekurangan finansial untuk mendukung untuk melakukan investigasi dari penyebab eritroderma adalah halangan terbesar bagi tenaga medis di daerah pedesaan. Kebanyakan dari pasien yang dicurigai dengan malignansi sangat miskin untuk mencoba mendapatkan investigasi

lebih lanjut. Secara umum, pasien cukup dengan diberikan antihistamin dan sesekali kortikosteroid untuk mengurangi gejala yang dirasakan. Pasien akan kembali ke rumah sakit untuk palliative care jika hanya penyakit primer yang diderita sudah mencapai stadium terminal, atau hanya datang ke rumah sakit untuk memberitahukan kepada pihak yang berwenang tentang kematian pasien dan untuk mengumpulkan surat keterangan medis yang dibutuhkan untuk klaim dari pemerintah. Disamping itu, pada daerah pedesaan di Nigeria, kondisi kulit tidak dianggap sebagai suatu keadaan patologi yang dapat menyebabkan kematian dan pasien sangat bergantung pada terapi herbal sebagai terapi alternative. Oleh karena itu, sulit untuk menentukan kategori dari penyebab kematian dan dengan demikan juga sulit untuk menyusun sebuah data yang menjelaskan berbagai malignansi yang dapat mengakibatkan terjadinya DE. Akan tetapi, cukup mudah untuk menetapkan diagnosis klinis dari DE dan juga mengidentifikasi penyakit pencetus seperti dermatitis atopik pada pasien lanjut usia dan adverse drug reactions pada pasien kelompok usia muda, khususnya dalam menentukan infeksi HIV dimana terdapat jenis reaksi yang dilawan oleh antibodi yang sudah mengalami penurunan.