Identitas Pasien Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : No. RM : Anamnesis Keluhan Utama :
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tanda Vital : Tensi : Status Lokalis Telinga :
: Suhu : Respirasi :
Nadi :
Hidung
Tenggorokan :
Diagnosis
Diagnosis banding
Pemeriksaan Penunjang :