Anda di halaman 1dari 2

STATUS PASIEN POLI THT RSU MATARAM

Identitas Pasien Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : No. RM : Anamnesis Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tanda Vital : Tensi : Status Lokalis Telinga :

: Suhu : Respirasi :

Nadi :

Hidung

Tenggorokan :

Kelenjar limfe leher :

Diagnosis

Diagnosis banding

Pemeriksaan Penunjang :

Rencana usulan terapi :

Anda mungkin juga menyukai