Tugas Laporan Kasus

Euis Wirianty
H1A008002

Multiaksial Sistem

Sistem multiaksial melibatkan penilaian pada beberapa sumbu, yang masingmasing mengacu pada domain yang berbeda dari informasi yang dapat membantu
dalam merencanakan pengobatan dokter dan memprediksi hasil. Ada lima sumbu
termasuk dalam klasifikasi multiaksial DSM-IV:
Axis I Gangguan klinis Kondisi lain yang mungkin Fokus Perhatian Klinis
Axis II Gangguan Kepribadian Retardasi Mental
Axis III Kondisi Medis Umum
Axis IV Psikososial dan Masalah Lingkungan
Axis V global Penilaian Fungsi
Penggunaan sistem multiaksial memfasilitasi evaluasi menyeluruh dan
sistematis dengan memperhatikan berbagai gangguan mental dan kondisi medis
umum, masalah psiko-sosial dan lingkungan, dan tingkat fungsi yang mungkin
diabaikan jika fokus berada dalam menilai suatu masalah yang diajukan tunggal.
Sebuah sistem multiaksial menyediakan format yang mudah untuk mengatur dan
mengkomunikasikan informasi klinis, untuk menangkap kompleksitas situasi klinis,
dan untuk menggambarkan heterogenitas individu menyajikan dengan diagnosis yang
sama. Selain itu, sistem multiaksial mempromosikan penerapan model biopsikososial
dalam, pengaturan pendidikan, dan penelitian klinis.
Sisa bagian ini memberikan gambaran dari masing-masing sumbu DSM-IV.
Dalam beberapa pengaturan atau situasi, dokter mungkin memilih untuk tidak
1

menggunakan sistem multiaksial. Untuk alasan ini, pedoman pelaporan hasil

penilaian DSM-IV tanpa menerapkan sistem multiaksial formal yang tersedia di akhir
bagian ini.

Aksis I

Axis I adalah untuk melaporkan semua berbagai gangguan atau kondisi di

Klasifikasi kecuali untuk Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental (yang
dilaporkan pada Axis II). Kelompok utama dari gangguan yang akan dilaporkan pada
Axis I tercantum dalam kotak di bawah. Juga dilaporkan pada Axis I adalah Kondisi
Lain yang Mungkin Menjadi Fokus Perhatian Klinis.
Ketika seorang individu memiliki lebih dari satu Axis I gangguan, semua ini
harus dilaporkan (untuk contoh, lihat hal. 33). Jika lebih dari satu Axis I gangguan
hadir, diagnosis pokok atau alasan kunjungan (lihat hal. 3) harus ditunjukkan dengan
daftar terlebih dahulu. Ketika seorang individu memiliki kedua Axis I dan gangguan
Axis II, diagnosis pokok atau alasan kunjungan akan diasumsikan pada Axis I kecuali
diagnosis Axis II diikuti oleh frase kualifikasi "(Principal Diagnosis)" atau "(alasan
untuk Visit). "Jika tidak ada gangguan Axis I hadir, ini harus dikodekan sebagai
V71.09. Jika Axis I diagnosis ditangguhkan, sambil menunggu pengumpulan
informasi tambahan, hal ini harus dikodekan sebagai 799-9

Aksis II

Axis II adalah untuk melaporkan Gangguan Kepribadian dan Retardasi

Mental. Hal ini juga dapat digunakan untuk mencatat fitur kepribadian maladaptif dan
mekanisme pertahanan. Pencatatan Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
pada sumbu yang terpisah memastikan bahwa pertimbangan akan diberikan pada
kemungkinan adanya Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental yang mungkin
akan diabaikan ketika perhatian diarahkan untuk gangguan Axis I biasanya lebih
ditamakan. Pengkodean Gangguan Kepribadian pada Axis II tidak harus diambil
untuk menyiratkan bahwa patogenesis atau jangkauan pengobatan yang tepat mereka
secara fundamental berbeda dari gangguan kode pada Axis I. Gangguan dilaporkan
pada Axis II tercantum dalam kotak di bawah ini

Dalam situasi umum di mana seorang individu memiliki lebih dari satu
diagnosis Axis II, semua harus dilaporkan (untuk contoh, lihat hal. 33). Ketika
seorang individu memiliki kedua Axis I dan diagnosis Axis II dan diagnosis Axis II
adalah diagnosis pokok atau alasan kunjungan, ini harus ditunjukkan dengan
menambahkan frase kualifikasi "(Principal Diagnosis)" atau "(Alasan Visit) "setelah
diagnosis Axis II. Jika tidak ada gangguan Axis II hadir, ini harus dikodekan sebagai
V71.09. Jika diagnosis Axis II ditangguhkan, sambil menunggu pengumpulan
informasi tambahan, hal ini harus dikodekan sebagai 799-9
Axis II juga dapat digunakan untuk menunjukkan fitur kepribadian maladaptif
yang menonjol dimana tidak memenuhi ambang batas untuk Disorder Kepribadian
(dalam kasus tersebut, tidak ada nomor kode harus digunakan lihat Contoh 3 pada
hal. 33). Penggunaan kebiasaan mekanisme pertahanan maladaptif juga dapat
diindikasikan pada Axis II (lihat Lampiran B, hlm. 751, untuk definisi dan Contoh 1
pada hal. 33)

Aksis III

Axis III adalah untuk melaporkan kondisi medis umum saat ini yang
berpotensi relevan dengan pemahaman atau pengelolaan gangguan mental individu.
Kondisi ini diklasifikasikan luar "Gangguan Mental" bab dari ICD-9-CM (dan di luar
Bab V ICD-10). Sebuah daftar kategori luas kondisi medis umum diberikan pada
kotak di bawah. (Untuk daftar yang lebih rinci termasuk kode ICD-9-CM tertentu,
lihat Lampiran G.)
Seperti dijelaskan dalam "Pendahuluan," perbedaan antara multiaksial Axis I,
II, dan III gangguan tidak berarti bahwa ada perbedaan mendasar dalam konsep
mereka, bahwa gangguan mental tidak berhubungan dengan faktor fisik atau biologis
atau proses, atau kondisi medis umum tidak berhubungan dengan faktor perilaku atau
psikososial atau proses. Tujuan dari kondisi medis yang membedakan umum adalah
untuk mendorong ketelitian dalam evaluasi dan untuk meningkatkan komunikasi
antara penyedia layanan kesehatan
Kondisi medis umum dapat berhubungan dengan gangguan mental dalam
berbagai cara. Dalam beberapa kasus jelas bahwa kondisi medis umum secara
langsung etiologi untuk pengembangan atau memburuknya gejala mental dan bahwa
mekanisme untuk efek ini bersifat fisiologis. Ketika gangguan mental dinilai menjadi
konsekuensi fisiologis langsung dari kondisi medis umum, Gangguan Jiwa Karena
Umum Kondisi Medis harus didiagnosis pada Axis I dan kondisi medis umum harus
dicatat pada kedua Axis I dan Axis III. Sebagai contoh, ketika hipotiroidisme adalah
penyebab langsung dari gejala depresi, penunjukan pada Axis I adalah 293,83
gangguan mood Karena Hypothyroidism, Dengan Fitur depresif, dan hipotiroidisme
terdaftar lagi dan kode pada Axis III sebagai 244,9 (lihat Contoh 3, p. 33). Untuk
diskusi lebih lanjut, lihat hal. 165
Dalam contoh-contoh di mana hubungan etiologi antara kondisi medis umum
dan gejala mental cukup jelas untuk menjamin sebuah Axis I diagnosis Gangguan
5

Jiwa Karena Umum Kondisi Medis, gangguan mental yang sesuai (misalnya, Mayor
Depressive Disorder) harus tercantum dan kode pada Axis I; kondisi medis umum
hanya boleh dikodekan pada Axis III.
Ada situasi lain di mana kondisi medis umum dicatat pada Axis III karena
pentingnya mereka untuk pemahaman atau pengobatan individu dengan gangguan
mental secara keseluruhan. Gangguan Axis mungkin reaksi psikologi pada kondisi
medis umum Axis III (misalnya, pengembangan 309-0 Penyesuaian Disorder Dengan
suasana hati Tertekan sebagai reaksi terhadap diagnosis karsinoma payudara).
Beberapa kondisi medis umum tidak dapat langsung berhubungan dengan gangguan
mental tapi tetap memiliki prognosis atau pengobatan implikasi penting (misalnya,
ketika diagnosis pada Axis I adalah 296,2 Mayor Depressive Disorder dan Axis III
427,9 aritmia, pilihan farmakoterapi dipengaruhi oleh kondisi medis umum, atau
ketika seseorang dengan diabetes mellitus dirawat di rumah sakit untuk eksaserbasi
Skizofrenia dan manajemen insulin harus dipantau).
Ketika seorang individu memiliki lebih dari satu relevan secara klinis
diagnosis Axis III, semua harus dilaporkan. Untuk contoh, lihat hal. 33. Jika tidak ada
gangguan Axis III hadir, ini harus ditunjukkan dengan notasi "Axis III: Tidak ada."
Jika diagnosis Axis III ditangguhkan, sambil menunggu pengumpulan informasi
tambahan, hal ini harus ditunjukkan dengan notasi "Axis III Tangguhan."

Aksis IV

Axis IV adalah untuk melaporkan masalah psikososial dan lingkungan yang

dapat mempengaruhi diagnosis, pengobatan, dan prognosis gangguan mental (Axis I
dan II). Masalah psikososial atau lingkungan dapat menjadi peristiwa negatif
kehidupan, suatu kesulitan lingkungan atau kekurangan, stres antarpribadi keluarga
atau lainnya, adanya keterbatasan dukungan sosial atau sumber daya pribadi, atau
masalah lain yang berkaitan dengan konteks di mana kesulitan seseorang telah
dikembangkan. Disebut stres positif, seperti promosi jabatan, harus terdaftar hanya
jika mereka merupakan atau menyebabkan masalah, seperti ketika seseorang
memiliki kesulitan beradaptasi dengan situasi baru. Selain memainkan peran dalam
inisiasi atau eksaserbasi gangguan mental, masalah psikososial juga dapat
berkembang sebagai konsekuensi dari psikopatologi seseorang atau mungkin
merupakan masalah yang harus dipertimbangkan dalam rencana manajemen secara
keseluruhan.
Ketika seorang individu memiliki beberapa masalah

psikososial atau

lingkungan, dokter dapat mencatat sebanyak yang dinilai tidak relevan. Secara umum,

dokter harus mencatat hanya masalah-masalah psikososial dan lingkungan yang telah
hadir saat ini selama tahun sebelum saat mengevaluasi. Namun, dokter dapat memilih
untuk mencatat masalah psikososial dan lingkungan yang terjadi tahun sebelumnya
jika ini jelas berkontribusi pada gangguan mental atau telah menjadi fokus untuk
pengobatan misalnya, pengalaman tempur sebelumnya mengarah ke Posttraumatic
Stress Disorder.
Dalam prakteknya, kebanyakan masalah psikososial dan lingkungan akan
ditunjukkan pada Axis IV. Namun, ketika masalah psikososial atau lingkungan
adalah fokus utama perhatian klinis, juga harus dicatat pada Axis I, dengan kode yang
berasal dari bagian atas Ketentuan Lain yang Mungkin Menjadi Fokus Perhatian
Klinis (lihat hal. 675).
Untuk kenyamanan, masalah dikelompokkan bersama-sama dalam kategori
berikut:
Masalah dengan dukungan utama kelompok-mis.,
kematian anggota keluarga; masalah kesehatan dalam keluarga; gangguan keluarga
dengan pemisahan, perceraian, atau kerenggangan; penghapusan dari rumah;
pernikahan kembali dari orang tua; pelecehan seksual atau fisik; overprotection
orangtua; penelantaran anak; kurang disiplin; perselisihan dengan saudara kandung;
kelahiran saudara kandung
Masalah yang terkait dengan lingkungan sosial misalnya,
kematian atau kehilangan teman; dukungan sosial yang tidak memadai; hidup
sendirian; kesulitan dengan akulturasi; diskriminasi; penyesuaian siklus hidup transisi
(seperti pensiun)

masalah pendidikan mis.,

buta huruf; masalah akademik; perselisihan dengan guru atau teman sekelas;
lingkungan sekolah yang tidak memadai
Masalah Pekerjaan -mis.,
pengangguran; ancaman kehilangan pekerjaan; jadwal kerja stres; kondisi kerja yang
sulit; ketidakpuasan kerja; perubahan pekerjaan; bos discordwith atau rekan kerja
Masalah Perumahan -mis.,
tunawisma; perumahan yang tidak memadai; lingkungan yang tidak aman;
perselisihan dengan bos meringkik atau pemilik
Masalah ekonomi misalnya,
kemiskinan; keuangan yang tidak memadai; dukungan kesejahteraan memadai
Masalah dengan akses ke pelayanan perawatan kesehatan misalnya,
pelayanan kesehatan yang tidak memadai; transportasi bagi kesehatan fasilitas
perawatan tidak tersedia; asuransi kesehatan yang tidak memadai
Masalah yang terkait dengan interaksi dengan hukum / sistem kejahatan
misalnya,
menangkap; penahanan; litigasi; korban kejahatan
Masalah psikososial dan lingkungan lainnya mis,
paparan bencana, perang, permusuhan lainnya; perselisihan dengan pengasuh non
keluarga seperti konselor, pekerja sosial, atau dokter; tidak tersedianya lembaga
pelayanan social

Bila menggunakan Formulir Laporan Evaluasi multiaksial, dokter harus

mengidentifikasi kategori yang relevan dari masalah psikososial dan lingkungan dan
menunjukkan faktor-faktor tertentu yang terlibat. Jika bentuk rekaman dengan daftar
kategori masalah tidak digunakan, dokter mungkin hanya daftar masalah tertentu
pada Axis IV

Aksis V

Axis V adalah untuk melaporkan penilaian klinisi tingkat keseluruhan

individu berfungsi. Informasi ini berguna dalam perencanaan pengobatan dan
mengukur dampaknya, dan dalam memprediksi hasil.
Pelaporan fungsi keseluruhan pada Axis V dapat dilakukan dengan
menggunakan Global Skala Assessment of functioning (GAP). Skala GAF mungkin

10

sangat berguna dalam pelacakan kemajuan klinis individu dalam hal global,
menggunakan ukuran tunggal. GAF Skala dapat dinilai dengan perhatian hanya pada
fungsi psikologis, sosial, dan pekerjaan. Instruksi menentukan, "Jangan menyertakan
penurunan fungsi karena keterbatasan fisik (atau lingkungan)." Dalam kebanyakan
kasus, peringkat pada Skala GAF harus untuk periode saat ini (yaitu, tingkat
berfungsi pada saat evaluasi) karena penilaian dari fungsi saat ini umumnya akan
mencerminkan kebutuhan untuk pengobatan atau perawatan. Dalam beberapa
pengaturan, mungkin berguna untuk mencatat GAF Peringkat Skala baik pada saat
masuk dan pada saat dikeluarkan. Skala GAF juga dapat dinilai untuk periode waktu
lainnya (misalnya, tingkat tertinggi berfungsi untuk setidaknya beberapa bulan
selama setahun terakhir). The GAF Skala dilaporkan pada Axis V sebagai berikut:
"GAF =," diikuti oleh GAF dari 1 sampai 100, diikuti oleh periode waktu tercermin
dalam peringkat dalam tanda kurung misalnya, "(saat ini)," (tingkat tertinggi dalam
tahun lalu), "" (di debit). "Lihat contoh di halaman. 33.
Dalam beberapa pengaturan, mungkin berguna untuk menilai cacat sosial dan
pekerjaan dan untuk melacak kemajuan dalam independen rehabilitasi keparahan
gejala psikologis. Untuk tujuan ini, diusulkan Sosial dan Kerja Berfungsi Skala
Menilai-ment (SOFA) (lihat hal. 760) termasuk dalam Lampiran B. Dua skala
mengusulkan tambahan global Penilaian Relational Berfungsi (Garf) Scale (lihat hal.
758) dan Defensive Skala berfungsi (lihat hal. 751) -yang mungkin berguna dalam
beberapa pengaturan juga termasuk dalam Appendix B.

11

12

13

GAF skala dibagi menjadi 10 rentang fungsi. Membuat peringkat GAF

melibatkan memilih nilai tunggal yang paling mencerminkan tingkat keseluruhan
individu berfungsi. Deskripsi setiap rentang 10 poin dalam skala GAF memiliki dua
komponen: bagian pertama meliputi keparahan gejala, dan bagian kedua meliputi
fungsi. Rating GAF adalah dalam desil tertentu jika salah keparahan gejala atau
tingkat fungsi termasuk dalam jangkauan. Sebagai contoh, bagian pertama dari
kisaran 41-50 menjelaskan "gejala serius (misalnya, ide bunuh diri, ritual obsesif
parah, mengutil sering)" dan bagian kedua mencakup "penurunan nilai serius dalam
sosial, pekerjaan, atau sekolah berfungsi (misalnya, tidak ada teman, tidak mampu
mempertahankan pekerjaan). "perlu dicatat bahwa dalam situasi di mana tingkat
keparahan gejala individu dan tingkat fungsi yang sumbang, peringkat GAF akhir
selalu mencerminkan buruk dari keduanya. Sebagai contoh, rating GAF bagi seorang
individu yang merupakan bahaya yang signifikan untuk diri tetapi jika tidak berfungsi
dengan baik akan berada di bawah 20. Demikian pula, peringkat GAF bagi seorang
individu dengan simtomatologi psikologis minimal tapi penurunan yang signifikan
dalam fungsi (misalnya, individu yang berlebihan keasyikan dengan penggunaan zat
memiliki mengakibatkan hilangnya pekerjaan dan teman-teman tetapi tidak ada
psikopatologi lain) akan menjadi 40 atau lebih rendah.
Dalam rangka untuk memastikan bahwa tidak ada unsur-unsur dari skala GAF
diabaikan ketika rating GAF sedang dibuat, metode berikut ini untuk menentukan
peringkat GAF mungkin
diterapkan:
LANGKAH 1: Mulai dari tingkat atas, mengevaluasi setiap rentang dengan bertanya
"adalah baik keparahan gejala individu ATAU tingkat berfungsi lebih buruk dari apa
yang ditunjukkan dalam deskripsi jangkauan?"

14

LANGKAH 2: Terus bergerak ke bawah skala sampai kisaran yang paling cocok
dengan keparahan gejala individu ATAU tingkat fungsi tercapai, mana yang lebih
buruk.
LANGKAH 3: Lihatlah kisaran yang lebih rendah berikutnya sebagai pemeriksaan
ganda terhadap memiliki berhenti sebelum waktunya. Kisaran ini harus terlalu parah
pada kedua keparahan gejala dan tingkat fungsi. Jika ya, kisaran yang tepat telah
tercapai (lanjutkan ke langkah 4). Jika tidak, kembali ke langkah 2 dan terus bergerak
ke bawah skala
LANGKAH 4: Untuk menentukan peringkat GAF tertentu dalam kisaran titik yang
dipilih 10, pertimbangkan apakah individu berfungsi pada yang lebih tinggi atau lebih
rendah akhir kisaran 10 poin. Sebagai contoh, perhatikan seorang individu yang
mendengar suara-suara yang tidak mempengaruhi perilakunya (misalnya, seseorang
dengan lama Skizofrenia yang menerima halusinasi sebagai bagian dari penyakitnya).
Jika suara relatif jarang terjadi (sekali seminggu atau kurang), peringkat 39 atau 40
mungkin yang paling tepat. Sebaliknya, jika individu mendengar suara-suara hampir
terus-menerus, peringkat 31 atau 32 akan lebih tepat.
Dalam beberapa pengaturan, mungkin berguna untuk menilai cacat sosial dan
pekerjaan dan untuk melacak kemajuan dalam independen rehabilitasi keparahan
gejala psikologis.

15