Lapsus

BPH grade II + Batu ureter distal

dekstra + Hidronefrosis bilateral
+ Batu multiple ren sinistra +
Anemia e.c CKD stage V
Oleh
I Putu Mega Kartika
Pembimbing
Dr. Pandu Ishaq, SpU
Identitas
Nama Pasien : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 74 tahun
Agama : islam
Suku Bangsa : sasak
Alamat : Labuapi lobar
Pekerjaan : tukang kayu
Tanggal MRS : 2 agustus 2012
Masuk Ruangan : 2 agustus 2012
Tanggal pemeriksaan : 5 agustus 2012

Anamnesis
Keluhan Utama
Kencing sedikit-sedikit
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan RS Kota Mataram dengan
BPH metastase dd CKD. Pasien mengeluh kencing
sedikit sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku
kencing sedikit-sedikit tapi sering. Selain itu pasien
mengaku kencing tidak pernah tuntas dan susah untuk
mnegeluarkan kencing. Pada malam hari pasien
mengaku sering terbangun untuk buang air kecil,
pasien buang air kecil sampai 4 kali dan bahkan sering
tidak tidur sampai pagi. Pasien mengaku pancaran
kencing tidak terlalu kuat.
Anamnesis
Pasien mengaku kadang-kadang sulit untuk
memulai kencing. Riwayat kencing batu (-),
riwayat kencing berpasir (+) sejak 1 tahun yang
lalu. Riwayat kencing berwarna merah (+),pasien
juga mengeluh mual(+), muntah (+) sejak 2
minggu yang lalu, pasien muntah 2x dalam
sehari. Muntahan yang dikeluarkan berupa
makanan dan cairan, darah(-), berwarna
kehitaman (-), nyeri ulu hati disangkal. Pasien
juga mengeluh tidak bisa BAB sejak 2 hari yll.
Pasien mengaku nafsu makannya menurun. Pasien
juga mengaku badannya terasa gatal-gatal..

RPD: Riwayat kencing darah sebelumnya
(-). Riwayat HT disangkal. Riwayat sakit
kuning disangkal. Riwayat gangguan
jantung disangkal. Riwayat Asma (-)
RPK:-
Riw. Alergi:-
Riwayat sosial: Pasien merupakan tukang
kayu
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran/GCS : Compos mentis/
E4V5M6
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/menit,
reguler
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,3 C

Kepala
Bentuk kepala simetris
Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera
ikterik -/-
Telinga : otorrhea -/-, hiperemis -/-
Hidung : bentuk simetris, rhinorrhea -/-
Mulut : faring hiperemis (-). Tonsil :
ukuran eutrofi, hiperemis-/-
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening leher (-
), penggunaan otot bantu nafas
sternocleidomastoideus (-), hipertrofi (-)

Thoraks
Inspeksi: gerakan nafas dinding dada kiri-
kanan simetris, iktus kordis tidak tampak,
massa (-)
Palpasi : gerakan nafas dinding dada kiri-
kanan simetris, iktus kordis teraba pada linea
midklavikularis ICS 5 kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas
kiri jantung pada linea midklavikularis ICS 5
kiri, batas kanan jantung pada linea
parasternalis kanan, batas atas jantung pada
ICS 2, batas bawah jantung pada ICS 5
Auskultasi : Paru : vesikuler +/+,
rhonkhi -/-, wheezing -/-.
Jantung: S1S2 tunggal reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), warna kulit dalam batas
normal, massa (-),darm contour (-), darm
steifung (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal, metallic
sound (-)
Perkusi : timpani seluruh area abdomen
Palpasi : souflle, defans muskuler (-), nyeri
tekan (-), teraba massa (-), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba, ballotemen -/-, nyeri ketok CVA
-/-
Genital
Permukaan kulit kesan normal, warna sesuai
daerah sekitar, massa (-), lesi (-), nyeri palpasi
pada penis (-), kesan scrotum normal.
Ekstremitas
Edema ektremitas bawah(+) minimal. Akral
hangat (+)

Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), warna kulit dalam
batas normal, massa (-),darm contour (-),
darm steifung (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal,
metallic sound (-)
Perkusi : timpani seluruh area abdomen
Palpasi : souflle, defans muskuler (-), nyeri
tekan (-), teraba massa (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, ballotemen -/-,
nyeri ketok CVA -/-

Uro-Genital
Regio supra pubis : massa (-), nyeri tekan (-)
Regio flank & CVA : massa (-), bulging (-/-), nyeri tekan
(-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Regio genitalia : tampak terpasang selang kateter no 18
pada urethra, produksi urine merah keruh, batu (-)
Permukaan kulit kesan normal, warna sesuai daerah
sekitar, massa (-), lesi (-), nyeri palpasi pada penis (-),
kesan scrotum normal.
Rectal Tussay
Hemmoroid (-), TSA adekuat, mukosa licin, prostat
membesar (+) , sulkus medianus dangkal, sulkus lateral
dalam, pole atas tidak teraba, berat 60 mg, konsistensi
padat kenyal, permukaan rata, nyeri (-), perdarahan (-).
Laboratorium
Lab Tanggal
2/08/2012
Normal
Hb
8,6
L : 13,0-18,0 g/dL
RBC
3,15
L : 4,5 5,5 [10^6/L]
MCV
80,6
82,0 92,0 [fL]
MCH
27,3
27,0-31,0 [pg]
MCHC
33,9
32,0-37,0 [g/dL]
HCT
25,4
P : 37,0-45,0 [%]
WBC
8,11
4,0 11,0 [10^3/ L]
PLT
140
150-400 [10^3/ L]
Ureum
280
6-24
Serum Creatinin
6,5
0,6-1,1
SGOT
18
< 40
SGPT
14
< 41
GDS
123
< 160
Bleeding time
Clotting time
HbSAg Negative Negative
Elektrolit darah
Pemeriksaan Hasil
Nilai normal pada
serum
Natrium 118 135-146
Kalium 6,3 3,4-5,4
Chlor 93 95-108
urinalisis
Kimia Sediment Makroskopis
Berat jenis : 1.010
pH : 6,0
nitrit : -
protein : +2
glukosa : -
urobilinogen : -
bilirubin : -
darah : +3
haemoglobin (Hb) : -
Leukosit : penuh
Eritrosit : 0-2
Epitel : 4-6
Kristal
Ca Oksalat : -
Asam Urat : -
Amorf Urat : -
Triple Fosfat: -
Amorf fosfat : -
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
USG Abdomen
Severe hidronefrosis dan hydroureter kanan-
kiri et causa susp. Massa vesika urinaria
Nefrolithiasis kiri multiple di pole atas ukuran
terbesar 1,29 cm
Proses kronik kedua ginjal
Dinding vesika urinaria menebal
papilifercuriga massa vesika urinaria
Vesikolithiasis ukuran 1,3 cm
Pembesaran prostat (volume 74 cm
3
)
Tak tampak nodul metastasis sonografi
organ-organ solid intrabdomen
CT SCAN
ABDOMEN
(3/8/12)
Ektasis ringan SPC ren dekstra
Batu ukuran 0,9x0,5 cm pada distal uereter
kanan
Batu ukuran 0,8x0,4 cm pada calyx pole tengah
+ ektasis ringan ren sinistra
Dinding buli tengah menebal tak tampak batu
Prostat membesar 5,5x4,5 cm, nodul (-)
Liver, gallbladder, lien normal
Kesan
BPH + sistitis
Batu distal ureter +HN ringan Dekstra
Batu calyx pole tengah + HN ringan Sinistra

Resume
Laki-laki, 74 tahun merupakan rujukan RS Kota Mataram dengan
BPH metastase dd CKD, mengeluh kencing sedikit sejak 2
tahun yang lalu. kencing tidak pernah tuntas dan susah untuk
mengeluarkan kencing. malam hari sering terbangun untuk
buang air kecil, buang air kecil sampai 4 kali dan bahkan sering
tidak tidur sampai pagi. pancaran kencing tidak terlalu kuat,
kadang-kadang sulit untuk memulai kencing, riwayat kencing
berpasir (+) sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat kencing berwarna
merah (+),mual(+), muntah (+) sejak 2 minggu yang lalu,
muntah 2x, BAB (-) sejak 2 hari yll. nafsu makan menurun,
badannya terasa gatal-gatal.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD :120/80 mmHg,N:
85x/menit, reguler,RR: 22x/menit, t: 36,3 C, conjungtiva anemis
+/+, edema ekstermitas bawah (+) minimal, pada pemeriksaan
RT ditemukan, TSA adekuat, mukosa licin, prostat membesar (+)
, sulkus medianus dangkal, sulkus lateral dalam, pole atas tidak
teraba, berat 60 mg, konsistensi padat kenyal, permukaan rata,
nyeri (-), perdarahan (-).

Diagnosis
Diagnosis
BPH + anemia e.c suspek CKD + sistitis +
Hidronefrosis bilateral ringan + batu
ureter dekstra + batu multiple Ren
sinistra

Diagnosis Banding
Striktur uretra
Batu uretra posterior
Tumor buli-buli
Batu buli-buli


Pemeriksaan Penunjang
Hapusan darah tepi
EKG, rotngen thoraks
Rencana Terapi
O2 2-4 lpm
IVFD RL 10 tpm
Inj ceftriaxone 2gr/12 jam
Pro tranfusi PRC 2 kolf
Konsul spesialis penyakit dalam
Pro TURP
Prognosis
Dubia ad malam

TERIMA KASIH