STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

NO. REK MEDIK IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk RS : Tuan X : 55 tahun : laki-laki : Menikah : Islam : Jawa

: 234/11/2011

: Jl. Pramuka no 567 RT 03 RW 12 Raja Basa B.Lampung : Buruh bangunan : 23 November 2011

Tanggal pemeriksaan : 23 November 2011

Keluhan Utama

: Sesak Napas sejak 1 jam yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS BAH dibawa keluarganya dengan keluhan sesak nafas mendadak 1 jam yang lalu. Sesak dirasakan os semakin lama semakin hebat. os merasakan nyeri dada yang hebat sebelah kiri. Os menyangkal merasakan ada nyeri di bahu. Os mengeluh dadanya berdebar dan pusing. os mengalami batuk-batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuknya berdahak dan tidak terdapat darah. Dahak berwarna hijau. Os menyangkal adanya pilek. Selain batuk, Os mengeluh badannya hangat dan berkeringat walaupun tidak melakukan aktifitas fisik pada malam hari. Akhir-akhir ini os tidak nafsu makan.Os merasakan celana yang dulu ukurannya pas sekarang terasa lebih longgar. Os mengaku istrinya pernah menderita seperti ini dan mendapatkan pengobatan selama 6 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kecelakaan/operasi Riwayat Pengobatan/ alergi Riwayat Habituasi ANAMNESA SISTEM Mata Leher Dada Sistem kardiovaskular Sistem respirasi Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Sistem reproduksi Sistem muskuloskeletal Kejiwaan PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

: tidak ada :tidak ada : tidak ada : tidak ada

Riwayat Kehamilan/ keguguran :tidak ada

: tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : nyeri dada yang hebat sebelah kiri : tidak ada keluhan : sesak nafas : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Telinga Hidung Tenggorokan : tidak ada keluhan

: Sakit berat : Kompos mentis

: 100/70 mmHg : 120x/menit : 30x/menit : 37,80C

Kepala Rambut Mata : hitam, tidak rontok : sklera tidak ikterik,

konjungtiva tidak pucat, pupil isokor pada mata kanan dan kiri. Telinga Hidung Mulut : aurikula normal pada telinga kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan dan kiri, tidak ada serumen pada liang telinga kanan dan kiri : septum deviasi intake, tidak ada sekret pada lubang kanan dan kiri, tidak ada polip pada lubang kanan dan kiri : bibir syanosis dan tidak kering, gusi tidak berdarah, lidah tidak kotor, tidak hiperemis dan tidak tremor, tonsil kiri dan kanan simetris dan tidak ada pembesaran (T1-T1). Leher JVP Thorax Mammae Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : batas jantung kanan sonor ke redup, ICS 4 lineparasternal dextra batas jantung kiri sonor ke redup, ICS 5 linea clavikula sinistra pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 linea clavicula sinistra A : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop tidak ada : tidak teraba benjolan : 5 + 2 cm : Diameter latero lateral > antero posterior : tidak ada ginekomasti.

Paru I : bentuk dan gerak dada kanan dan kiri asimetris. P : vokal fremitus kiri melemah dan kanan normal P : hipersonor pada paru kiri dan sonor pada paru kanan . Batas paru hepar dari sonor ke pekak ICS VI-VIII linea midclavicula dextra. Batas paru lambung dari hipersonor ke timpani ICS VII-VIII linea axillaris anterior sinistra. A : vesikuler pada paru kiri menghilang. Paru kanan vesikuler.

Paru (belakang) I : asimetris paru kanan dan kiri P : vokal fremitus kiri melemah dan kanan normal P : hipersonor pada paru kiri dan sonor pada paru kanan A : vesikuler pada paru kiri menghilang. Paru kanan vesikuler Abdomen : I : tidak distensi, abdomen dalam batas normal. A : bising usus normal P : tympani disetiap regio. P : tidak ada pembesaran organ. Alat Kelamin: Tidak ditemukan kelainan Anorektal : Tidak dilakukan

Ekstremitas : Kekuatan Otot : 5 5 Sensibilitas Refleks Fisiologis Refleks Patologis Edema Gizi 5 5

: tidak ditemukan gangguan : ditemukan reflek fisiologis biceps, triceps, patella : tidak ditemukan gangguan : Tidak ditemukan

: Berat badan 50 kg tinggi badan 170 cm, gizi kurang.

HASIL PEMERIKSAAN Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit : 12 gr% : 39 % : 12.000 mm3 : 300.000 mm3

Urin Rutin Kimia Darah : Mikrobiologi : Radiologi :-

Patologi Anatomi : -

Permasalahan yang ada : Anamnesa : sesak nafas mendadak, nyeri dada , pusing, batuk berdahak,malaise Pemeriksaan fisik : hipotensi, takikardi, takipnue, subfebris,penurunan berat badan, jantung bergeser ke arah dextra Pemeriksaan penunjang :foto polos thorax

DIAGNOSA KERJA 1. Pneumothorax et causa suspect Tuberculosis paru a. DD/ infark miocard b. Pneumonia konsultasi : 1. Rujuk ke spesialis paru 2. Rujuk ke spesialis bedah umum rencana pemeriksaan: o Hematologi : o Kimia darah : o Mikrobiologi : tes sputum BTA

Perawatan RS : rawat inap Terapi : o Non Medikamentosa

Bed Rest Observasi dan pemberian tambahan oksigen

o farmakologi amoksisilin

o Tindakan operatif: Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube thorakostomi Informed consent:pasien bersedia dilakukan tindakan operatif dan rawat inap Edukasi: minum obat teratur, istirahat, Prognosis: fitam ad malam Lama perawatan : Masa pemulihan: Kondisi pasien saat pulang :

Mengetahui konsulen

pembuat status