STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

NO. REK MEDIK Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk RS : Tn X : 65 tahun : laki-laki : Menikah : Islam : Jawa

: 2011

: Jl. Pramuka no 45 RT 03 RW 05 Raja Basa Bandar Lampung : supir : 29 November 2011 jam 09.00

Tanggal pemeriksaan : 29 November 2011

Keluhan Utama

: tidak bisa kencing sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang laki-laki umur 60 tahun datang ke RS Bintang Amin Husada dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 2 hari yang lalu. os mengeluh mengalami keadaan sulit kencing sejak kira-kira 2 bulan yang lalu tetapi os tidak menghiraukannya.. os mengaku mengalami kesulitan untuk memulai kencing,os harus menunggu beberapa saat supaya kencingnya keluar bahkan kadang os harus mengejan.os merasa tidak puas meskipun baru saja buang air kecil. os masih merasa ingin kencing terus sehingga os harus bolak balik ke kamar kecil terutama pada malam hari.os mengaku pancaran kencingnya lemah bahkan kadang2 kencingnya hanya menetes.os menyangkal adanya kencing berwarna merah tetapi os mengaku saat kencing kadang terasa nyeri yang sifatnya seperti terbakar.. Os mengeluh rasa tidak nyaman diperut bagian bawah.perutnya terasa kembung dan penuh. Os mengaku baru kali ini menderita penyakit seperti ini. Dan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit serupa.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kecelakaan/operasi Riwayat Pengobatan/ alergi Riwayat Habituasi ANAMNESA SISTEM Mata Leher Dada Sistem kardiovaskular Sistem respirasi Sistem gastrointestinal Sistem urogenital

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Riwayat Kehamilan/ keguguran: tidak ada

: tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak bisa kencing 2 hari yang lalu, sebelumnya sulit kencing, kesulitan memulai kencing, sering mengejan, sering kencing malam hari, tidak merasa puas meskipun setelah kencing.

Telinga Hidung Tenggorokan : tidak ada keluhan

Sistem reproduksi Sistem muskuloskeletal Kejiwaan

: (pasien laki-laki) : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah : 130/80 mmHg : Sakit sedang : Kompos mentis

Nadi Respirasi Suhu Kepala Mata

: 90x/menit : 20x/menit : 37,50C

: sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, pupil isokor pada mata dextra dan sinistra. Visus menurun pada kedua mata

Telinga

: aurikula normal pada telinga dextra dan sinistra, tidak ada nyeri tekan pada tragus dextra dan sinistra, tidak ada serumen pada liang telinga dextra dan sinistra

Hidung Mulut

: septum deviasi intake, tidak ada sekret pada lubang dextra dan sinstra, tidak ada polip pada lubang dextra dan sinistra : bibir tidak sianosis, gusi tidak berdarah, lidah tidak kotor, tidak hiperemis dan tidak tremor, tonsil dextra dan sinistra simetris dan tidak ada pembesaran (T1-T1).

Leher JVP Thorax Mammae Jantung

: tidak teraba benjolan : 5 + 2 cm : Diameter latero lateral : antero posterior = 2:1 : tidak ada ginekomasti.

I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : batas jantung kanan, ICS 4 linea sternalis dextra batas jantung kiri, ICS 5 linea midclavicula sinistra batas jantung atas, ICS 3 linea midsternalis sinistra pinggang jantung , ICS 3 linea midclavicularis sinistra A : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop tidak ada Paru-paru Paru (depan) I : bentuk dan gerak dada dextra dan sinistra simetris.

P : vokal fremitus dextra dan sinistra normal P : sonor pada semua lapang paru. Batas paru hepar dari sonor ke pekak ICS VI-VIII linea midclavicula dextra. Batas paru lambung dari sonor ke timpani ICS VII-VIII linea axillaris anterior sinistra. A : Suara paru vesikuler dextra dan sinistra. Paru (belakang) I : bentuk dan gerak dada dextra dan sinistra simetris. P : vokal fremitus dextra dan sinistra normal P : sonor pada semua lapang paru. A : Suara paru vesikuler pada paru dextra dan sinistra Abdomen : I : cembung P : distensi pada regio hipocondrium P : tympani melemah pada regio hipocondrium A : bising usus melemah pada regio hipocondrium Alat Kelamin : tidak ditemukan kelainan Anorektal Ekstremitas : para rectal toucher teraba pembesaran prostat,konsistensi kenyal, lobus : Kekuatan Otot : 5 5 Sensibilitas Refleks Fisiologis Refleks Patologis Edema 5 5 dextra dan sinistra simetris, dan tidak teraba nodul

: tidak ditemukan gangguan : reflek fisiologis biceps, triceps, patella normal : tidak ditemukan gangguan : tidak ada

HASIL PEMERIKSAAN Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit : 14 gr% : 42 % : 9.000 mm3

Trombosit

: 300.000 mm3

Urin Rutin

: protein urin (-) Ph urin 5,5 (normal) Glukosa urin (-)

Kimia Darah : Mikrobiologi : Radiologi :-

Patologi Anatomi : -

Permasalahan yang ada : Anamnesa : enuresis sejak 2 hari yang lalu, nokturia, polakisuria, hasitanci, urin pancar lemah Pemeriksaan fisik : perut distensi

Pemeriksaan penunjang :

DIAGNOSA KERJA 1. BPH (Hiperplasia Prostat Benigna) a. Ca prostat b. Tumor buli-buli Konsultasi : 1. Rujuk ke spesialis Bedah Urologi Rencana Pemeriksaan: o Urin o Hematologi : pancaran urin dengan uroflowmetri :-

o Kimia dara

: PSA ( prostat specific antigen)

o Mikrobiologi : o Radiologi : USG

Perawatan RS Terapi

: rawat inap : o Non Farmakologi

Istirahat ditempat tidur Jangan mengkonsumsi alkohol atau kopi setelah makan Jangan menahan kencing terlalu lama o Farmakologi

Pasang kateter

o Tindakan operatif:

Informed consent Edukasi Prognosis Lama perawatan Masa pemulihan

: pasien bersedia dikonsultasikan ke spesialis bedah urologi dan sudah diinformasikan kepada pasien : istirahat, dilarang minum kopi atau alkohol dan jangan menahan kencing terlalu lama : dubia ad bonam : :

Kondisi pasien saat pulang : Mengetahui konsulen ( ) pembuat status ( )