Stukas Andro Fix
Stukas Andro Fix
Berkas Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : KDK FKUI Kiara No Berkas : S. 3529.04 No Rekam Medis : S-632/2007 Pasien Ke : I dalam keluarga
Pasien Nama Umur / tgl. Lahir Alamat An. H 10 tahun Jl. Kiara No. 58 D RT 09/RW 08 Kel. Bungur, Jakarta Laki-laki Islam SD Belum menikah 1 Rujukan dari klinik/ dokter lain / datang sendri Kegawatan /tenang Kunjungan pertama kali / kontrol / rutin Sendiri / diantar oleh nenek Keterangan Pasien
Ya / tidak
Ya/tidak
ANAMNESIS
(alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran
Alasan kedatangan : kontrol jahitan luka post sunat
Kekhawatiran :
luka bisa segera sembuh sehingga bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa Persepsi :
Riwayat Imunisasi
Riwayat Kelahiran
Persalinan dibantu bidan di RS & berlangsung
normal. Bayi lahir dengan BB 3200 gram & PB 49 cm,langsung menangis kuat & warna kulit kemerahan
Mind mapping
Keluhan : Kekhawatiran nenek pasien akan luka pasien yang tidak sembuh dengan baik Anak laki-laki 10 tahun post sirkumsisi dengan granulasi luka dan perawatan luka kurang baik, tonsilitis kronik pada anak usia sekolah dengan masalah perceraian dalam keluarga
Pemeriksaan fiisk BB: 29 kg; TB : 135 cm Tenggorokan; farinf tidak hiperemis, hipertrofi tonsil dextra et sinistra (status lokalis):Regio genitalia externa Inspeksi; tampak granulasi luka di sekeliling glans penis, luka jahitan tak beraturan, luka ditutupi salep yang mengering dan tampak kotor
Faktor Internal : 1. Anak Laki-laki, usia 10 tahun 2. Gaya hidup yang kurang konsumsi makanan berprotein, konsumsi minum-minuman dingin 3. Tinggal dengan orang tua tunggal dan lebih banyak diasuh oleh neneknya
Faktor eksternal : 1. Keluarga menganggap pemberian telur, tahu , tempe akan memperlambat kesembuhan luka 2. Tidak ada perhatian ayah 3. ibu sibuk bekerja sehingga lebih banyak diasuh oleh nenek 4. Orang tua bercerai
Diagnosis Holistik
- Aspek personal : Alasan kedatangan : kontrol luka post sunat Kekhawatiran : nenek pasien khawatir luka post sunat tidak sembuh
dengan baik Harapan : luka bisa segera sembuh sehingga bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa Persepsi : luka setelah sunat kotor . (alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran)
- Aspek klinik
: post sirkumsisi 21 hari dengan granulasi luka ditutupi salep yang mengering dan kotor + tonsilitis kronik (Diagnosis kerja / diagnosis banding & diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,termasuk analisis lingkungan)
- Aspek risiko internal : Anak Laki-laki, usia 10 tahun Gaya hidup yang kurang konsumsi makanan berprotein, konsumsi minumminuman dingin (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Tinggal dengan orang tua tunggal dan lebih banyak diasuh oleh neneknya - Aspek psikososial keluarga : Keluarga menganggap pemberian telur, tahu , tempe akan memperlambat kesembuhan luka Tidak ada perhatian ayah Ibu sibuk bekerja sehingga lebih banyak diasuh oleh nenek - Derajat fungsional : 1 , 2 , 3, 4, 5
Intervensi yang sudah dilakukan: Farmakologi : - Motivasi agar pasien minum obat dan membersihkan luka
secara teratur konsumsi obat amoxicillin 3 x 250 mg, paracetamol 3 x 250 mg, vit. C 1 x 500 mg, rivanol untuk kompres luka Nonfarmakologi : - konseling untuk tidak menggunakan celana dalam dulu saat luka belum sembuh, luka jangan basah, bila buang air kecil dibersihkan sampai bersih, - konseling untuk banyak makan makanan tinggi protein seperti telur, ayam, tahu, tempe - Konseling untuk mengurangi makan dan minum yang dingin
Rumah berada di kawasan padat, kebersihan kurang, ventilasi kurang dan kurang tertata rapi
Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya: Perkenalan dan membina rapport Pengumpulan data melalui anamnesis, pemeriksaan fisik Menyiapkan formulir food record untuk diisi Hasil Pasien mulai mengkonsumsi makan-makanan berprotein seperti ayam, telur, tahu, tempe dan menghindari minum-minuman dingin Luka post sunat semakin membaik Ibu pasien mulai lebih memperhatikan kesehatan pasien
TINDAK Mengevaluasi tindak lanjut sebelumnya LANJUT II 2 September Hasil: 2013 Luka post sunat sudah baik Ibu pasien sadar akan pentingnya gizi pasien Pasien semakin jarang makan dan minum yang dingin
Perhitungan Kebutuhan kalori harian Berat badan : 29 kg Tinggi badan : 135 cm Status gizi : 90,6% (cukup) Kebutuhan kalori = RDA untuk umur TB (height-age)* x BB ideal** * umur dimana TB saat ini berada pada persentil 50 **persentil 50 BB menurut TB saat ini = 70 kal/kg x 28 kg = 1960 kal Kebutuhan protein = = 1 g/kg x 28 kg = 28 gr
Makanan
Jumlah
Kalori
Protein
Makanan
Jumlah
Kalori
Protein
Makan pagi
1 prg 1 mgkk
4 gr 1 gr
4 gr 1 gr
7 gr
Makan siang
1 prg 1 mgkk 1 bh
4 gr 3 gr
1 prg 1 mgkk 1 bh
4 gr 3 gr
Makan malam
1 prg 1 mgkk 2 bh
4 gr 1 gr
4 gr 1 gr
Total kalori tanggal 31-08-2013 adalah 800 kal; Total protein tanggal 31-08-2013: 17 g Total kalori tanggal 02-09-2013 adalah 850 kal; Total protein tanggal 02-09-2013: 24 g Rata rata asupan kalori pasien 825 kalori; Rata rata asupan protein pasien 20,5 kal Jika dibandingkan dengan kebutuhan kalori pasien, kurang dari kebutuhan kalori dan protein pasien
Makan siang
4 gr 7 gr 3 gr
Selingan sore
Mie kering
1 gls
175 kal
4 gr
Makan malam
4 gr 7 gr 1 gr
Selingan malam
ubi
1 bj
175 kal
4 gr
Total kalori adalah 1960 kalori (sesuai dengan kebutuhan kalori harian pasien)