VERTIGO A.

Definisi Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya atau rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya menimbulkan gangguan keseimbangan
(1,2,5)

. Penderita merasa dirinya berputar

atau lingkungan nya yang bergerak mengelilinginya. Penderita yang lain merasa dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan ketidakseimbangan (4). B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis Membran labirin berisi endolimf dan dikelilingi perilimf, terletak di dalam rongga labirin tulang di dalam tulang temporal dasar tengkorak. System vestibularis berasal dari labirin static yang memberikan informasi mengenai posisi kepala di dalam ruang (macula dan utrikulus) dan labirin kinetic yang mengirimkan informasi mengenai pergerakan kepala dari area khusus di dalam ampula (1,2). Jaras vestibularis cabang perifer berjalan dari neuroepitel khusus di dalam ampula dan dari macula utrikuli dan sakuli. Sementara cabang sentral memasuki batang otak dan berhenti di dalam nucleus vestibularis (1,2). Syaraf vestibularis menghantarkan 2 jenis informasi kepala dalam ruang dan rotasi angular kepala. Seluruh peralatan vestibuler memberikan informasi yang membantu dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-sama dengan system penglihatan dan proprioseptif, memberikan rasa posisi yang kompleks di dalam batang otak dan serebelum. C. Patofisiologi dan Etiologi Vertigo timbul bila terdapat pada alat-alat vestibuler atau bila terdapat gangguan pada serabut-serabut yang menghubungkan alat/nuclei vestibularis dengan pusat-pusatnya di serebelum atau di korteks cerebri (1). Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai penyakit yang dapat dikelompokkan menjadi (1) :

1. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari susunan vestibularis, diantaranya : Penyakit-penyakit telinga Neuronitis vestibularis Vertigo posisional Penyakit meniere Pengaruh obat-obatan vestibule toksik Tumor, dll

2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari susunan vestibularis, antara lain : Epilepsi psikomotor TIA di kawasan arteri vertebro basilaris Spondilitis servikalis Stenosis atau trombosis pada A.vertebro basilaris

3. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian perifer atau sentral D. Gejala Klinis Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat menentukan tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik kearah lantai atau kea rah satu sisi ruangan. Sukar untuk memfokuskan penglihatan dan merasa tidak enak untuk membuka mata selam serangan. Disertai pula dengan mual muntah, keringatan dan dada berdebar-debar (4). Dari gejala yang didapatkan dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer atau sentral, seperti terlihat pada tabel 1

Tabel Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral Gejala Onset Beratnya keluhan Durasi dan Gejala Perifer Sentral Tiba-tiba Perlahan Berat, paroksismal dan Ringan episode Dapat berlangsung Dapat berlangsung

beberapa menit sampai berbulan-bulan Nistagmus Fiksasi visual jam (+) satu arah (dengan fase Kadang-kadang dua arah cepat atau lambat) Dihambat oleh nistagmus Tidak ada hambatan Berubah-ubah Berubah-ubah -

dan vertigo Arah post pointing Ke arah fase lambat Arah jatuh pada Romberg Ke arah fase lambat test Gangguan lain tinitus

E. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo 1. Anamnesis Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak memerlukan waktu (6,7). Suruh penderita melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang dimaksudnya dengan pusing Anamnesis khusus dengan vertigonya o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan vertigonya o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu o Bagaiman timbul dan bagaimana berakhirnya o Pengaruh lingkungan atau situasi o Keluhan dari telinga Anamnesis umum

Termasuk disini anamnesis untuk menilai bentuk kepribadian, keluhankeluhan lain (drop attack, gangguan penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas) bilaman keluhan ini ada dan bersama dengan penurunan kesadaran, ingat kelainan cerebrovaskuler.

Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin, alcohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.

2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mata : Mata bergerak dan dalam posisi netral (6,7,8). 1. Mencari adanya strabismus, bila ada keluhan diplopia perlu diperiksa dengan kaca Maddok 2. Mencari adanya nistagmus Pada saat mata melirik ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Bila ada nistagmus disebut nistagmus tatapan. Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan system saraf pusat mempunyai ciri-ciri : a. b. c. d. e. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat dan lambat. Nistagmus vertical yang murni : nistagmus yang geraknya ke atas dan ke bawah Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya berputar Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus sebenarnya tetapi mirip dengan nistagmus. Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirik mata berubah. 3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau vertigo. Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan

selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5 detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (9). 4. Manuver Hallpike Pemeriksaan Keseimbangan Berdiri tegak, berjalan, berjalan di atas jari kaki, berjalan di atas tumit dan berjalan secara tandem. (6,8) Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata tertutup(6). Pemeriksaan Pendengaran Minimal diperiksa dengan garputala Pemeriksaan Neurologi lain F. Pengobatan 1. Medikamentosa Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Dalam hal ini ada beberapa obat yang dapat memberikan manfaat lain sebagai berikut (6,7) : 1. antikolinergik/parasimpatolitik 2. antihistamin 3. penenang minor dan mayor 4. simpatomimetik 5. vasodilator 2. Fisioterapi Bertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/adaptasi gangguan tersebut(6,7). atau habituasi system vestibula yang mengalami

ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Suku bangsa Alamat Autoanamnesis Seorang pasien perempuan umur 43 tahun dirawat di bangsal Syaraf RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 17 November 2012 dengan : Keluhan Utama : Pusing berputar Riwayat Penyakit Sekarang : Pusing berputar sejak 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Pusing terjadi tiba-tiba, pasien merasakan lingkungan sekitarnya berputar. Keluhan pusing dipengaruhi oleh posisi kepala. Rasa pusing bertambah bila pasien miring ke arah kanan sehingga pasien lebih suka berbaring miring ke kiri dan menutup mata. Keluhan pusing disertai mual dan muntah, frekuansi 5 kali, berisi apa yang dimakan. Pasien juga mengalami keringat dingin saat pusing. Telinga berdenging tidak ada, pandangan ganda tidak ada, : Ny. El : Perempuan : 43 tahun : Minangkabau : Padang

.Riwayat Penyakit dahulu Pasien pernah mengeluhkan sakit seperti ini sebelumnya 1 tahun lalu dan hanya berobat jalan ke poliklinik. Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat DM tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Pekerjaan dan kebiasaan Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Status Internus : Kulit Mulut dan gigi : Tidak ada kelainan : Caries dentis tidak ada : Tampak Sakit Sedang : GCS15 ( E4M6V5) : 120/70 mmHg : 83 x/menit : 22 x /menit : 36,8 C

Kelenjar getah bening : tidak teraba Thorak : Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus tidak terlihat : ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung dalam batas normal. : irama teratur, bising tidak ada. : normochest,simetris kiri=kanan statis dan dinamis : fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : perut tidak membuncit, distensi tidak ada : hepar dan lien tidak teraba. : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung

: Tidak ada kelainan

Status neurologikus: Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk Laseque ::Kernig :Brudzinsky I : Tanda peningkatan TIK Muntah proyektil Nervi Kranialis N. I N.II : Penciuman baik : Penglihatan baik strabismus (-) N.V N.VII N. VIII N. IX N. X N. XI N. XII Koordinasi : Mengunyah, sensorik baik : Bisa menutup mata, menggerakkan dahi, bersiul, dan rasa 2/3 lidah depan normal : Suara bisikan +/+, Tinitus (-) : Rasa 1/3 lidah belakang normal : Bisa menelan, artikulasi baik : Bisa menoleh dan mengangkat bahu kanan dan kiri : Lidah bisa dikeluarkan, tremor (-) : - Romberg test (+) - Test tumit lutut (+), test supinasi-pronasi (+), test jari hidung (+) Motorik Kekuatan Tonus Sensorik Sensibilitas kasar dan halus baik Fungsi Otonom : 555/555 555/555 : eutonus :Sakit kepala progresif : Brudzinsky II : -

N.III, IV, VI : Bola mata bisa digerakkan ke segala arah, nistagmus (-),

Miksi dan defekasi baik Sekresi keringat ada Reflek fisiologis Biseps KPR Reflek patologis Babinsky Oppenheim Schaefer Fungsi luhur :-/: -/: -/: dalam batas normal Chadok Gordon Hoffman : -/: -/: -/: ++/++ : ++/++ Triseps APR : ++/++ : ++/++

Dinding perut : +

DIAGNOSA Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologi Diagnosis skunder Diagnosa diferensial : Vertigo perifer : Canalis semisirkularis dekstra : Benign Positional Paroksismal Vertigo : :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Hb Ht Leukosit Trombosit : 13,4 gr % : 41% : 8700/mm3 : 297000/mm3 Na+ K+ ClGDS : 134 mMol/L : 4,5 mMol/L : 103 mMol/L : 115

PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan darah lengkap, kadar kolesterol, Tes Kalori

PENATALAKSANAAN a. Terapi Umum : IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf

Diet Makanan biasa

b. Terapi Khusus : Mertigo 3 x 12 mg Flunarizin 2 x 5 mg Ranitidin 2 x 50 mg Fisioterapi setelah gejala mereda berupa latihan vestibular : 1. Berdiri tegak dengan mata dibuka kemudian dengan mata ditutup 2. Olahraga menggerakkan kepala 3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup 4. Jalan di dalam ruangan dengan mata terbuka kemudian tertutup 5. Berjalan lurus dengan tumit menempel di depan jari-jari kaki FOLLOW UP 19 November 2012 S/ O/ Pusing bila kepala berubah posisi, mual muntah (-) KU TD SI/ SN/ : Sedang : 120/80 mmHg Kesadaran Nadi Nafas : GCS15 ( E4M6V5) : 83 x/menit : 21 x/menit

Suhu : 370 C Dalam batas normal

TRM (-), Tanda Peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : baik Sensorik Motorik Koordinasi Otonom : Baik : 555/555 555/555 : - Romberg test (+), Test tumit lutut (+), test supinasi: BAB dan BAK biasa Rf. Patologi : -/-

pronasi (+), test jari hidung (+) Rf. Fisiologi : ++/++ DK/ Vertigo tipe perifer IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf Thy/ Terapi Umum :

10

Diet Makanan biasa

Terapi Khusus : Mertigo 3 x 12 mg Flunarizin 2 x 5 mg Ranitidin 2 x 50 mg

20 November 2012 S/ O/ Pusing bila kepala berubah posisi, mual muntah (-) KU TD SI/ SN/ : Sedang : 130/80 mmHg Kesadaran Nadi Nafas : GCS15 ( E4M6V5) : 85 x/menit : 22 x/menit

Suhu : 370 C Dalam batas normal

TRM (-), Tanda Peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : baik Sensorik Motorik Koordinasi Otonom : Baik : 555/555 555/555 : - Romberg test (-), Test tumit lutut (+), test supinasi: BAB dan BAK biasa Rf. Patologi : -/-

pronasi (+), test jari hidung (+) Rf. Fisiologi : ++/++ DK/ Vertigo tipe perifer IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf Diet Makanan biasa Thy/ Terapi Umum :

Terapi Khusus : Mertigo 3 x 12 mg Flunarizin 2 x 5 mg Ranitidin 2 x 50 mg

11

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang perempuan, usia 43 tahun dengan diagnosis klinik Vertigo tipe perifer. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa berupa adanya pusing disertai pandangan berputar sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Pusing terjadi tiba-tiba, pasien merasakan lingkungan sekitarnya berputar. Keluhan pusing dipengaruhi oleh posisi kepala. Rasa pusing bertambah bila pasien miring ke arah kanan sehingga pasien lebih suka berbaring miring ke kiri dan menutup mata. Keluhan pusing disertai mual dan muntah dan keringat dingin saat pusing. Telinga berdenging tidak ada, pandangan ganda tidak ada Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg. Dari pemeriksaan neurologi tidak ditemukan nistagmus, gangguan pendengaran, kemudian ditemukan adanya gangguan koordinasi berupa Romberg test (+). Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, cenderung ditegakkan diagnosa klinik Vertigo tipe perifer. Diperlukan juga pemeriksaan penunjang lainnya berupa pemeriksaan kadar kolesterol dan tes kalori Penatalaksanaan pasien adalah dengan terapi umum berupa IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf dan diet Makanan biasa. Terapi Khusus berupa Mertigo 3 x 12 mg, Flunarizin 2 x 5 mg ,Ranitidin 2 x 50 mg. Fisioterapi dilakukan setelah gejala akut mereda dengan tujuan untuk melatih dan meningkatkan kemampuan keseimbangan.

12

DAFTAR PUSTAKA 1. Ngoerah I. G. N. Dalam : Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Penerbit dan Percetakan Universitas Airlangga. Denpasar, 1990. 2. Debroot J. Dalam : Neuroanatomi Korelatif. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1997. 3. Marjono M, Sdharta P. Dalam : Neurologi Klinik Dasar. Dian Rakyat. Jakarta, 1997 4. Neurologi 5. A.D.A.M. Channel, Vertigo-assosiated Vertigo. disorder. Diakses Diakses dari dari : : http://www.neurologychannel.com/vertigo. Pada November 2012. http://www.health.yahoo.com/health. Pada November 2012. 6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada Press. Yogyakarta, 2000. 7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.I, Setiowulan W. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran, edisi tiga, jilid kedua. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2000. 8. Lumbantobing S.M. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2003. 9. Sidharta P. Dalam : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta, 1999.

13