Formulir Rekap Siswa SD Pemilik Kartu Perlindungan Sosial (KPS)

Lampiran 1 Diisi oleh sekolah untuk diserahkan ke Dinas Pendidikan Kab/Kota

DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULKAN SEKOLAH UNTUK MENDAPATKAN BSM PERIODE JULI - DESEMBER 2013
Nama Sekolah Madrasah NSS NPSN Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No. HP Kepala Sekolah No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NISN 0052658975 0052658931 0038834717 0052658986 0060159772 003633762 00348778734 003488788737 1840 0032637995 : SD NEGERI NO. 101808 CANDIREJO : 10107010107002 : 10214806 : DESA CANDIREJO : BIRU-BIRU : DELI SERDANG : SUMATERA UTARA : 081376937874 Nomor Kartu No. Kartu Calon Nomor Kartu Perlindungan Sosial Penerimaan BSM untuk Keluarga (jika ada) (KPS) kelas 1 (jika ada) Nama Siswa RISKI FAURIZAL CALVIN AYUBI HISKIA ARMANDO ARIL GUNAWAN CLARA AMELIA CRIS MANUEL ANDRA RIDHO ANGELTIVANI ARMADA TARIGAN MARSEL Jenis Kelamin (L/P) L L L L P L L P L L Kelas (I-VI) II III III III III IV V V V V Nama Ibu HAMIDAH ENDAH Nama Ayah Nama Wali

LASMINO EDI SUMEDI (ALM) BENEDCITUS TAMI EWADI DAMARIANTO BENEDICTUS TAMI LEIL HERAWATI EDDI SEMBIRING (ALM) SITI SUNARWI ASLAWI ARIEF PUSPA SUSILO NARDIANTO LENAWATI DARUS TARIGAN ELVINA BR TRG SELAMAT SUPRIADI Sidomulyo, 15 Juli 2013 Kepala Sekolah

DELFI SAMOSIR, S.Pd NIP. 19540605 197403 2 007