BST (17-4-2007) Firizkita Dewi Indah P. S. N. Mohd. Azfar A. Anamnesis I. Keterangan Umum Nama : Ny.

T Kelamin : Perempuan Umur : 40 tahun Alamat : Sumedang Tempat asal : Sumedang Pekerjaan : Buruh tani II.

Status perkawinan Agama Bangsa TMRS Tgl pemeriksaan

: menikah : Islam : Indonesia (Sunda) : 11-4-2007 : 17-4-2007

Keluhan Utama Gusi berdarah (rujukan dari RS Cirebon)

III. Anamnesis Khusus RPS: Sejak 1 minggu SMRS penderita mengeluh gusi berdarah yang timbul tiba-tiba, terus menerus dan darah yang keluar banyak. Keluhan juga disertai pusing dan lemah badan. Sejak 1 bulan SMRS timbul memar-memar di kedua belah paha dan bercak-bercak merah di seluruh tubuh yang dirasakan hilang timbul dan semakin bertambah. Seminggu kemudian timbul keluhan gusi berdarah banyak yang disertai pingsan 1x, lalu penderita berobat ke puskesmas dan dikatakan kurang darah, penderita diberi obat untuk 3 hari (nama dan dosis obat lupa), keluhan dirasakan berkurang namun setelah obat habis keluhan dirasakan kembali. Kemudian penderita berobat ke dokter di Kedipaten dan dirujuk ke RS Cirebon, di RS Cirebon penderita dirawat selama 1 minggu dan mendapat transfusi darah sebanyak 9 labu, kemudian keluhan dirasakan berkurang. Setelah penderita diperbolehkan pulang, keluhan gusi berdarah timbul kembali di rumah, lalu penderita kontrol ke dokter (dokter tidak memberitahu sakit apa) dan kemudian penderita dirujuk ke RSHS.

Keluhan disertai badan lemah, pucat dan susah tidur, yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Keluhan tidak disertai dengan penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, muntah darah, nyeri perut, kelainan pada BAB maupun BAK. Keluhan demam, sesak nafas, bengkak dan nyeri pada persendian sebelumnya disangkal. Riwayat keluhan serupa pada penderita dan keluarga disangkal. Riwayat mudah memar, darah yang sulit berhenti jika luka disangkal. Riwayat menstruasi normal, teratur (siklus tiap 30 hari, selama 3hari), sedikit. Asupan makan penderita baik, makan 3x/hari (dengan gizi cukup: nasi, tahu, tempe, ayam, sayur). Riwayat sering minum jamujamuan atau obat-obatan sebelumnya disangkal. Riwayat foto rontgen atau terkena radiasi sebelumnya disangkal. Riwayat transfusi sebelumnya disangkal. Riwayat alergi pada penderita maupun keluarga disangkal. Riwayat batuk-batuk lama disertai keringat malam, penurunan nafsu makan dan berat badan disangkal. Riwayat sakit lama disangkal, sakit kuning (-), riwayat sakit sebelumnya yaitu 15 tahun lalu menderita demam tifoid dan dirawat di RS selama 1 minggu. IV. Anamnesis Tambahan Penderita telah dirawat 1 minggu di RSHS dan didiagnosis anemia aplastik. Penderita diberikan transfusi darah sebanyak 6 labu. Keluhan gusi berdarah tetap ada. B. Pemeriksaan Fisik I. Kesan Umum Kesan sakit : sakit sedang BB : 53,5 Kg Kesadaran : compos mentis TB : 158 cm Kesan gizi : baik BMI : 21,4 Tanda vital: T: 110/60 mmHg N: 100x/menit, reguler, equal, lemah HR: 100x/menit, reguler R: 24x/menit, torakoabdominal, foetor (-) S: 36,3o C II. a. Pemeriksaan Khusus Kepala - rambut : lembab, tidak mudah dicabut

- tengkorak - muka - mata

: deformitas (-), benjolan (-) : simetris, pucat, facies cooley (-) : simetris, pergerakan +/+ simetris, edema palpebra -/-, kornea jernih, pupil bulat isokor 3mm, RC +/+, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, injeksi konjungtiva -/-. subconjungtival bleeding +/+ - telinga : deformitas -/-, benjolan -/-, luka -/-, otorrhe -/- hidung : PCH (-), darah (-) - bibir : Pucat, POC (-), kering (+) - gigi dan gusi : gigi geligi lengkap, karies (-), gusi pucat, tepi gusi tajam, perdarahan gusi (+) - lidah : pucat, papil atrofi (+) - rongga mulut : mukosa mulut pucat - nasofaring : faring tenang, tonsil T1-T1 tenang - kelenjar parotis: tidak membesar b. Leher Inspeksi : kelenjar tiroid pembesaran vena pulsasi vena HJR Palpasi : kaku kuduk trakea kelenjar tiroid KGB Auskultasi : bruit (-) c. d. Ketiak : tidak membesar, benjolan (-) : (-) : 5+1 cmH2O : (-) : (-) : di tengah : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

: KGB: tidak teraba membesar

Toraks Toraks depan Inspeksi Bentuk umum Sudut epigastrium Sela iga Pergerakan

: simetris : <90o : tidak melebar : simetris

Kulit Iktus kordis Palpasi VF Iktus kordis Perkusi Pulmo

: pucat : tidak tampak : ki=ka, normal : ICS V LMCS, tidak kuat angkat, tidak melebar, reguler, thrill (-)

Cor

: hemitoraks kanan sonor hemitoraks kiri sonor BPH di ICS IV dekstra Peranjakan 2 cm bawah ICS IV dekstra : batas atas ICS III sinistra batas kiri 1 cm lateral LMCS batas kanan LSD

Auskultasi Pulmo : VBS ki=ka normal VR ki=ka Suara tambahan -/Cor : BJ S1-S2 normal, reguler, S3 (-), S4 (-) Murmur (-) Toraks belakang Tidak dilakukan e. Abdomen Inspeksi Bentuk Pergerakan Palpasi Dinding perut Nyeri tekan Hepar Lien Ginjal Perkusi Asites

: datar : simetris : lembut, turgor cukup : (-) : tidak teraba : tidak teraba, ruang traube kosong : pembesaran -/-, NT -/: (-)

PS/PP NK CVA Auskultasi BU Bruit f.

: -/: -/: (+) normal, 11x/menit : (-)

Lipat paha Pembesaran kelenjar : -/Pulsasi a. Femoralis : +/+ Kaki dan tangan Inspeksi Bentuk Telapak tangan Pergerakan Kuku Sianosis, clubbing finger, edema Ekimosis Palpasi Kulit : hangat Capillary refill : <2 Sendi Peradangan -/Pergerakan dbn, nyeri -/Neurologis Refleks fisiologis Refleks patologis : ABR: +/+ normal KPR : +/+ : -/-

g.

: dbn : pucat : dbn : pucat : -/; +/+

h.

i.

C.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Rutin Hb L Lain-lain Trombosit 11-4-2007 6,6 gr% 2400/mm3 15.000/mm3

D.

DIAGNOSIS BANDING - Anemia aplastik - ITP - Leukemia akut DIAGNOSIS KERJA Anemia aplastik idiopatik USULAN PEMERIKSAAN - Laboratorium : hitung retikulosit, LED SADT, diff. Count, Wkt perdarahan, wkt pembekuan Nilai absolut (indeks eritrosit) Serum cobalamin, serum folat, serum Fe - Apus sumsum tulang PENGOBATAN Umum: - Tirah baring Khusus: - Kombinasi ATG dengan Siklosporin A - Prednison 1-2 mg/kgBB/hari p.o - Transfusi PRC sampai Hb 8 gr% atau lebih - Transfusi trombosit bila trombosit <10.000 PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam

E. F.

G.

H.