Seorang pasien pascastroke yang menolak tindakan operatif

(Kelompok 4)

Laporan K A S U S
Skenario 1 Tuan B, 65 tahun dibawa keluarganya ke UGD RS Trisakti dengan keluhan utama adanya penurunan kesadaran secara mendadak. Satu hari sebelumnya dibawa ke RS, ketika hendak mengendarai motornya tiba-tiba terjatuh karena sisi kanan tubuhnya menjadi lemas. Sejak itu kesadarannya menjadi semakin menurun. Dokter segera melakukan pemeriksaan dan direncanakan segera dilkaukan CT scan kepala. Dari anmnesis keluarga diperoleh informasi bahwa pada pasien ada riwayat hipertensi sejak etahun yang lalu dan pasien tidak kontrol teratur. Tidak terdapat riwayat stroke, kencing manis, penyakit jantung maupun trauma kepala sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran tampak apatis, tensi 160/ 80 mmHg (kiri-kanan), nadi 86x/ menit, pernafasan 20x/ menit, suhu 36.5 derajat C. Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status neurologis awal di UGD didapatkan kesadaran somnolen, Glasgow Coma Scale E3M5V3 pupil bulat isokor dengan diameter 3/ 3 mm, refleks cahaya laangsung +/ +, refleks cahaya tidak langsung +/ +. Tidak didapatkan rangsangan meningeal. Pada pemeriksaan nervi kranialis didapatkan kesan paresis nervus VII dekstra, sentral. Status motorik kesan hemiplegia dekstra dengan refleks fisiologis (+2) dan refleks patologis (-/ -) pada keempat ekstremitas. Status sensorik belum dapat dinilai, sedangkan status otonom, pasien dipasang kateter urin. Hasil CT scan kepala menunjukkan perdarahan intraserebral yaitu pada ganglia basal sinistra dengan volume 20 cc disertai pendorongan ventrikel lateral kiri serta pergesseran garis tengah. Pada pasien ditegakkan diagnosis kerja: observasi penurunan kesadaran, paresis nervus VII dekstra, sentral. Hemiplegia dekstra et causa stroke hemoragik. Pasien dirawat ke Unit Perawatan Intensif diberikan obat-obatan untuk mengatasi keadaan dan dikonsulkan ke Unit Bedah Saraf. Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, diindikasikan untuk dilakukan tindakan kraniotomi pro evakuasi perdarahan. Dokter kemudian memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang indikasi manfaat dan risiko prosedur itindakan ini. Pada saat itu keluarga langsung tertuju agar pasien segera menjalani kraniotomi.

Skenario 2 Setelah dokter melakukan follow-up untuk mempersiapkan operasi, dalam beberapa jam kemudian kesadaran pasien tampak semakin membaik, bahkan cenderung compos mentis (Glasgow Coma Scale E4M6V5). Atas permintaan pasien, diberikan penjelasan ulang tentang kondisi pasien, tatalaksana yang telah dilakukan serta erencanaan operasi kraniotomi untuk evakuasi perdarahan, dengan segala manfaat dan risikonya. Ketika pasien mengetahui bahwa ia akan menjalani operasi kraniotomi, pasien menolak dan mengatakan ia bik-baik saja dengan diberikan terapi konservatif tanpa operasi. Bahkan akhirnya pasien sendiri memutuskan untuk menandatangani surat penolakn tindakan. Setelah emngetahui pasien menolak operasi, keluarga sangat menyesalkan tindakan dokter yang telah menjelaskan prosedur dan risiko operasi langsung kepada pasien. Akibat penjelasan itu, pasien menjadi ketakutan dan tidak rasional lagi dalam mengambil keputusan untuk menolak operasi. Keluarga meminta agar pasien diberi obat penenang lalu dibius dan segera dilakukan operasi. Surat persetujuan operasi ditandatangani oleh keluarga sedangkan surat penolakan tindakan yang ditandatangani pasien dinyatakan tidak berlaku dengan adanya surat persetujuan operasi baru yang ditandatangani keluarga

PEMBAHASAN KASUS
Identitas Pasien Nama : Tn. B Umur : 65 tahun Agama : Alamat : Starus Pernikahan : Jumlah saudara : -

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang Apakah penurunan kesadaran disertai kejang? Bagaimana onset terjadinya penurunan kesadaran? Apakah ada keluhan demam? Riwayat Penyakit Dahulu Apakah pernah menderita penyakit sistemik? Apakah ada riwayat trauma? Apakah kejadian dan keluhan seperti ini pernah terjadi sebelumnya?

Riwayat Keluarga Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi? Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat diabetes? Riwayat Kebiasaan Apakah sering mengkonsumsi kopi, alkohol, dan rokok?

Apakah pasien rutin berolahraga untuk menjaga kesehatan? Riwayat Pengobatan Apakah pernah dirawat di rumah sakit? Apakah pernah menjalani suatu pengobatan? Apakah pernah meminum obat untuk mengatasi keluhan?

Identifikasi Masalah
Tindakan Medis pertama kali dr UGD Inform Consent Inform Refusal ; Proxy Consent

Pasien mengalami stroke hemoragik

Pemeriksaan Fisik menyeluruh (TV, neurologis, GCS, kateterisasi), CT Scan

Aspek Etika dan Moral

Tindakan Tepat (sesuai prosedur diagnostik) Menerapkan prinsip Beneficence & nonMaleficence

Aspek AGAMA kelima agama mengatakan bahwa tindakan yang dilakukan dokter SUDAH TEPAT mengusahakan segala kemungkinan yang ada utnuk menyelamatkan pasien

UU kesehatan no. 36 tahun 2009 pasal 4 dan pasal 5 berhak peroleh pelayanan kesehatan yg aman & bermutu UU kesehatan no. 36 tahun 2009 pasal 42 produk TEKNOLOGI diperbolehkan dalam dunia medis

Aspek Hukum

 Keluarga ingin pasien di Craniotomy

Etika & Moral

keluarga pasien mengusahakan untuk menyelamatkan kehidupan pasien

Keluarga memiliki HAK Pasien tidak KOMPETEN

Tindakan berdasarkan etika dan moral BENAR

Hukum

pasal 8 Permenkes No. 585/Menkes/Per/IX/1989 ayat pertama Persetujuan diberikan oleh pasien dewasa yang berasa dalam keadaan sadar dan sehat mental

PROXY CONSENT oleh keluarga

dokter melakukan follow-up kesadaran pasien tampak membaik cenderung compos mentis (GCS :E4M6V5).
E4 : dapat membuka mata dengan spontan. M6 :memiliki respon motorik yang dapat mengikuti perintah. V5 : memiliki orientasi yang baik dalam rrespon verbalnya
COMPOS MENTIS kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

KOMPETEN untuk informed consent/ informed refusal.

Atas permintaan pasien, diberikan penjelasan ulang tentang kondisi pasien, tatalaksana yang telah dilakukan, serta perencanaan operasi kraniotomi untuk evakuasi perdarahan, dengan segala manfaat dan resikonya

DOKTER tindakan TEPAT Information element: 1. disclosure (pengungkapan) 2. understanding (pemahaman).

Aspek Hukum ttg Informasi Medis:

Pasal 4. Permenkes No 58S/MenKes/Per/IX/1989 Pasal 5. Permenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989 Pasal 6. Permenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989

"berdasarkan pemahaman yang adekuat" tenaga rnedis memberikan informasi (disclosure) agar pasien dapat mencapai pemahaman yang adekuat.

Pasien Menolak tindakan tanda tangani Surat Penolakan

INFORM REFUSAL
kriteria INFORM REFUSAL : pasien telah dewasa (21th) atau telah pernah menikah.

konsep dimana seseorang dapat memberikan PENOLAKAN untuk intervensi berdasarkan pemahaman tentang fakta dan implikasi tindakan dan tidak mengikuti tindakan diagnostik atau terapeutik yang dianjurkan

pasien telah berwenang dan kompeten

Keluarga meminta agar pasien diberi obat penenang, lalu dibius dan segera dilakukan operasi. Surat persetujuan operasi ditandatangai oleh keluarga, sedangkan surat penolakan tindakan yang ditandatangani pasien dinyatakan tidak berlaku konsep dimana seseorang dapat memberikan PENOLAKAN untuk intervensi berdasarkan pemahaman tentang fakta dan implikasi tindakan dan tidak mengikuti tindakan diagnostik atau terapeutik

PROXY CONSENT

TIDAK BERLAKU
Pasien telah KOMPETEN

Bila tetap diberi Obat Penenang

Langgar HAK OTONOMI pasien dalam kaidah bioetik

sesungguhnya profesi dokter pd kasus mengalami dilemma, karena terkait oleh dua permasalahan
Hak menolak terapi lebih sukar diterima oleh profesi kedokteran daripada hak menyetujui terapi

Indonesia sangat dipengaruhi budaya Timur cenderung untuk menyerah kepada pendapat umum dalam kelompoknya

4 Prinsip Bioetika
1. AUTONOMY
Pasien yang sadar kembali telah memiliki HAK PENUH atas otonominya

2. BENEFICENCE
Peranan dokter UGD dalam menangani pasien dalam melakukan tatalaksana awal saat pasien datang, melakukan pemeriksaan penunjang untuk melakukan diagnosa, rujukan kepada spesialis saraf untuk melakukan tindakan terapetik yang tepat dan baik untuk pasien

3. NON-MALEFICENCE
selain memberikan tindakan medik baik diagnostik maupun terapeutik setelah dilakukannya informed consent pada pasien, sebagai dokter tidak hanya berdiam diri , tetapi MENGUSAHAKAN pelaksanaan kraniotomi sebagai tatalaksana untuk mengevakuasi bekuan darah yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di otak.

4. JUSTICE
asas keadilan bagi setiap orang, terutama pasiennya. dalam hal ini, sebaiknya terdapat komunikasi yang baik antara dokter dengan pasien, dan juga dengan keluarga pasien agar mencapai suatu kesepakatan bersama yang bertujuan untuk kepentingan terbaik dalam penanganan pasien.

TATALAKSANA

OPERASI ??

mencegah perdaraha n kedua

2 Goal yg ingin dicapai

PENGOBAT AN ??

menghentikan perdarahan yang terus berlangsung

 Tindak lanjut yang dapat dilakukan pasien adalah sebagai berikut:

Follow up keadaan pasien sesuai dengan tata urutan tindakan medis Terapi konservatif Melakukan komunikasi pada pihak keluarga Pendekatan Psikis dan Agama
Penatalaksanaan stroke PERDARAHAN INTRACEREBRAL : 1. Terapi hemostatik 2. Reversal of Anticoagulation 3. Tindakan bedah