PORTOFOLIO KASUS

Diabetes Melitus Tipe 2

Sirosis Hepatis

Oleh:
dr. Anggie Hardiyanti
Pendamping:
dr. Bonita Baso

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2016

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 11 Maret 2016 telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta

: dr. Anggie Hardiyanti

Dengan judul / topik : Sirosis hepatis, Diabetes Melitus Tipe 2

Nama Pendamping

: dr. Bonita Baso

Nama Wahana

: RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa

NO

Nama Peserta Presentasi

dr. Anggie Hardiyanti

Tanda Tangan

Demikian berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Bonita Baso

NIP: 140188556

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 11 Maret 2016 telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta

: dr. Anggie Hardiyanti

Dengan judul / topik : Sirosis hepatis, Diabetes Melitus Tipe 2

Nama Pendamping

: dr. Bonita Baso

Nama Wahana

: RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa

NO

Nama Peserta Presentasi

dr. Dwita Puspa Dewi

dr. Natalia Rania Susanto

Tanda Tangan

dr. Putu Ayuwidia Ekaputri

dr. Daniel France Risa

dr. Nanda Chaerully

dr. Muhammad Aris Furqon

dr. Marlene Elita

Demikian berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Bonita Baso

NIP: 140188556

ILUSTRASI KASUS
SURVEY PRIMER
Penilaian Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure
a. Penilaian jalan napas: airway clear

b. Penilaian pernapasan: spontan, sianosis (-), otot bantu nafas (-), terlihat nafas
teratur
c. Penilaian sirkulasi: akral hangat
d. Penilaian disabilitas: kesadaran compos mentis, GCS 15
e. Penilaian eksposur: tidak tampak adanya jejas maupun tanda-tanda trauma
Evaluasi Masalah
Nyeri perut dan lemas
Tatalaksana Awal
Cek saturasi O2 100%

SURVEY SEKUNDER
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. SA

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 49 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pemulung

No. Rekam Medik

: 347601

Pembiayaan

: BPJS-KJS

Tanggal masuk RS

: 22 Februari 2016

Waktu masuk

: 07.55 WIB

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap istri pasien

pada tanggal 22 Februari 2016 pada pukul 11.00 WIB.
Keluhan Utama
Nyeri perut dan lemas sejak dua minggu sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri perut dan lemas sejak dua minggu SMRS. Nyeri perut dirasakan
hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh aktivitas (bisa timbul kapan saja). Lemas
dirasakan bersamaan dengan awal timbulnya rasa nyeri perut. Kadang perut
terasa begah dan cepat merasa kenyang apabila makan dan minum. Nafsu
makan dan minum menurun karena nyeri perut yang dirasakan serta rasa mual
dan muntah setiap habis makan dan minum. Pasien juga mengeluh adanya rasa
pusing, kadang pandangan kedua mata kunang-kunang, dan mudah lelah jika
melakukan aktivitas sehari-hari. Terjadi pula perubahan warna kulit tubuh dan
kuku jari tangan dan kaki menjadi kuning. Pasien tidak mengingat pasti waktu
mulai terjadinya perubahan kulitnya tersebut, tetapi menurut pasien sekitar
kurang lebih dua minggu SMRS (bersamaan dengan timbul rasa nyeri perut
dan lemas). BAK rata-rata 5-6 kali/hari, warna seperti air teh, nyeri (-), pasir (-). BAB
2-3 hari sekali, warna putih, nyeri (-). Batuk (-), pilek (-). Riwayat minum jamu (+) dan
obat warung (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat sakit hepatitis, jantung, hipertensi, DM,
asma, alergi, atau keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai seorang pemulung yang mengumpulkan botol dan barangbarang bekas setiap harinya. Pasien memiliki empat orang anak. Saat ini pasien tinggal
bersama istri, anak kedua, menantu, dan satu orang cucunya.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Saturasi

: 100%

Berat badan

: 40 kg

Tinggi badan

: 155 cm

BMI

: 16,64 kg/m2

Status Generalis
Kepala
Ekspresi wajah

: tampak sakit sedang

Simetri muka

: simetris

Rambut

: distribusi merata, hitam, mudah dicabut

Mata

: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+

Telinga

: normotia/normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen

+/+

Hidung

: normal, tidak ada deformitas, septum deviasi (-), cavum

nasi lapang/lapang, septum deviasi (-), sekret -/-

Mulut

: bibir kering (+), sianosis (-), lidah normoglossia, mukosa tidak

hiperemis, trismus (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: tidak meningkat

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Trakea

: terletak di tengah

Paru-Paru
Inspeksi

: simetris, statis dan dinamis

Palpasi

o Gerak napas dinding dada simetris kanan dan kiri

o Vocal fremitus kanan dan kiri teraba sama kuat
Perkusi

o Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

o Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

o Ictus cordis teraba pada ICS 5 + 1 cm medial garis midklavikularis kiri

o Tidak teraba thrill pada keempat area katup jantung
o Besar sudut angulus subcostae > 90
Perkusi

o Batas kanan jantung setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara
redup
o Batas kiri jantung setinggi ICS 5 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan
suara redup
o Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup
Auskultasi :
BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: simetris, perut tampak datar

Auskultasi : BU (+) 3 x/menit

Palpasi

: dinding perut supel, nyeri tekan (+)

o Hepar: teraba pembesaran hepar di lobus kanan hepar sebesar 4 jari di bawah
arcus costae kanan dan di lobus kiri hepar sebesar 2 jari di bawah
processus xyphoideus, konsistensi teraba keras, tepi tumpul,
permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan (+)
o Lien : tidak teraba membesar
Perkusi

: timpani, kecuali pada daerah pembesaran hepar perkusi redup

Ekstremitas
Ekstremitas atas

: akral hangat, CRT < 2, oedem -/-, sianosis -/-, ikterik +/+

Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2, oedem -/-, sianosis -/-, ikterik +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium
22 FEBRUARI 2016

Jenis pemeriksaan

Hasil

Keterangan

Nilai rujukan

Hematologi lengkap
Hb

10,1 g/dl

Menurun

13,217,3 g/dl

Leukosit

11.200/L

Meningkat

3.80010.600/L

Ht

30%

Menurun

40-52%

Trombosit

451.000/L

Meningkat

150.000-440.000/L

LED

130 mm/jam

Meningkat

< 10 mm/jam

Basofil

0%

Normal

<1%

Eosinofil

0%

Normal

<3%

Batang

1%

Normal

<6%

Segmen

85%

Meningkat

50-70%

Limfosit

12%

Menurun

20-40%

Monosit

2%

Normal

<8%

Hitung Jenis

Kimia Darah
Fungsi Hati
Bilirubin total

20,11 mg/dl

Meningkat

0,3-1

Bilirubin direk

13,17 mg/dl

Meningkat

<0,4

Bilirubin indirek

6,94 mg/dl

Meningkat

<0,6

SGOT

106 U/L

Meningkat

<37

SGPT

156 U/L

Meningkat

<42

Fungsi Ginjal
Ureum

34 mg/dl

Normal

10-50 mg/dl

Creatinine

0,97 mg/dl

Normal

0,6-1,1 mg/dl

Meningkat

<140 mg/dl

Diabetes
Glukosa sewaktu

370 mg/dl
Elektrolit

Kalium

3,3 mmol/L

Menurun

3,5-5 mmol/L

Natrium

133 mmol/L

Menurun

135-145 mmol/L

Chlorida

93 mmol/L

Menurun

98-106 mmol/L

Normal

Non Reaktif

Immunologi
Screening HBsAg

Non Reaktif
Urine

Rutin
Warna

Kuning agak keruh

Tidak normal

Kuning jernih

pH

5,5

Normal

4,8-7,4

Berat jenis

1.020

Normal

1.015-1.025

Protein

Positif 1 (+)

Tidak normal

Negatif

Glukosa

Positif 3 (+++)

Tidak normal

Negatif

Keton

Negatif

Normal

Negatif

Urobilinogen

Normal

Normal

Normal

Bilirubin

Positif 3 (+++)

Tidak normal

Negatif

Darah

Negatif

Normal

Negatif

Nitrit

Negatif

Normal

Negatif

Leukosit

Negatif

Normal

Negatif

Eritrosit

0-1

Normal

<1

Leukosit

0-4

Normal

1-4

Silinder

Negatif

Normal

Negatif

Epitel

Positif

Normal

Positif

Kristal

Negatif

Normal

Negatif

Sedimen

Jamur

Negatif

Normal

Negatif

Bakteri

Negatif

Normal

Negatif

Hasil

Keterangan

Nilai rujukan

25 FEBRUARI 2016
Jenis pemeriksaan

Kimia Darah
Fungsi Hati
Protein total

6,6 g/dl

Normal

6-8,8 g/dl

Albumin

2,44 g/dl

Menurun

3,5-5,3 g/dl

Globulin

4,16 g/dl

Meningkat

1,3-2,7 g/dl

Hasil

Keterangan

Nilai rujukan

26 FEBRUARI 2016
Jenis pemeriksaan

Kimia Darah
Diabetes
Glukosa puasa

1 USG (24 FEBRUARI 2016)

211 mg/dl

Meningkat

70-110 mg/dl

Kesan:
Parenkimal liver disease

 Hidrops GB dengan kemungkinan cairan bilier intra GB terinfeksi dan

pelebaran system bilier intra dan ekstra hepatic, tampak pula lesi kistik pada
CBD ukuran 36,4 x 20,9 mm
Ascites minimal

RINGKASAN
Pasien laki-laki usia 57 tahun datang ke UGD RS Tingkat II Moh. Ridwan
Meuraksa dengan keluhan nyeri perut dan lemas sejak dua minggu SMRS, disertai
perut terasa begah dan cepat merasa kenyang, rasa mual dan muntah, nafsu makan dan
minum menurun, pusing, kadang pandangan kedua mata kunang-kunang, mudah lelah
saat beraktivitas, terjadi perubahan warna kulit tubuh dan kuku jari tangan dan kaki
menjadi kuning, BAK warna seperti air teh, BAB warna putih, dan memiliki riwayat
minum jamu dan obat warung. Pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+,
sklera ikterik +/+, abdomen nyeri tekan (+), teraba pembesaran hepar di lobus kanan
hepar sebesar 4 jari di bawah arcus costae kanan dan di lobus kiri hepar sebesar 2 jari
di bawah processus xyphoideus, konsistensi teraba keras, tepi tumpul, permukaan
berbenjol-benjol, nyeri tekan (+). Pemeriksaan penunjang laboratorium ditemukan
penurunan Hb, Ht, hitung jenis limfosit, kadar elektrolit (K, Na, Cl), kadar albumin dan
peningkatan leukosit, trombosit, hitung jenis netrofil segmen, fungsi hati (bilirubin total,
bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, dan globulin), serta glukosa sewaktu
dan puasa.

PENGKAJIAN DIAGNOSIS
1) Diabetes Melitus Tipe 2
Dasar
o Pemeriksaan penunjang: glukosa sewaktu 370 mg/dl (> 200 mg/dl) pada
pemeriksaan pertama dan glukosa puasa 211 mg/dl (> 126 mg/dl) pada
pemeriksaan ulang. Pada pemeriksaan laboratorium urin juga didapatkan
hasil glukosa positif 3 (+++).

 Rencana pemeriksaan
o Monitor tanda vital
o Cek GDNPP dan GDNPP 2 jam
Rencana tatalaksana
o Diet rendah karbohidrat
o Humalog 3 x 5U

1 Sirosis Hepatis
Dasar
o Anamnesis: nyeri perut yang dirasakan hampir di seluruh bagian,
terutama bagian perut kanan atas yang sedikit membesar seperti ada
massa yang teraba keras, hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh
aktivitas (bisa timbul kapan saja), perubahan warna kulit tubuh dan kuku
jari tangan dan kaki menjadi kuning, BAK berwarna seperti teh dan BAB
berwarna putih.
o Pemeriksaan fisik: sklera ikterik +/+, nyeri tekan di hampir seluruh region
abdomen, teraba pembesaran hepar di lobus kanan hepar sebesar 4 jari di
bawah arcus costae kanan dan di lobus kiri hepar sebesar 2 jari di bawah
processus xyphoideus, konsistensi teraba keras, tepi tumpul, permukaan
berbenjol-benjol, nyeri tekan (+) serta terjadi perubahan warna kulit tubuh
dan kuku jari tangan dan kaki menjadi kuning.
o Pemeriksaan penunjang: peningkatan nilai fungsi hati (bilirubin total,
bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, dan SGPT) dan pada pemeriksaan
urin didapatkan bilirubin positif 3 (+++).
Rencana pemeriksaan
o Monitor tanda vital, rasa nyeri, perubahan BAK dan BAB

o Cek ulang fungsi hati

Rencana tatalaksana
o Levofloxacin 1 x 500 mg
o Curcuma 3 x 1 tab
o HP Pro 3 x 1 tab

DIAGNOSIS HOLISTIK
1) Diagnosis Personal
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut dan lemas sejak dua minggu SMRS,
disertai perut terasa begah dan cepat merasa kenyang, rasa mual dan muntah, nafsu
makan dan minum menurun, pusing, kadang pandangan kedua mata kunang-kunang,
mudah lelah saat beraktivitas, terjadi perubahan warna kulit tubuh dan kuku jari
tangan dan kaki menjadi kuning, BAK warna seperti air teh, BAB warna putih, dan
memiliki riwayat minum jamu dan obat warung.
2) Diagnosis Klinis
1. Sirosis hepatis
2. Diabetes Melitus Tipe 2
1 Diagnosis Psikologis
Pasien tinggal bersama istri, anak kedua, menantu, dan satu orang cucunya.
Hubungan antar anggota keluarga baik.

3) Diagnosis Sosial

Pasien bekerja sebagai seorang pemulung. Apabila dilihat dari segi pekerjaan,
pasien berisiko lebih tinggi untuk terkena penyakit infeksi.

PENATALAKSANAAN
1) Diagnosis Personal
o Menjelaskan keadaan atau penyakit yang diderita pasien
o Menjelaskan penyebab, terapi, prognosis, serta rencana pemeriksaan lanjutan yang
akan dilakukan
1 Diagnosis Klinis
o Rawat ruang biasa
o IVFD Ringer Laktat 2 kolf/24 jam
o Levofloxacin 1 x 500 mg
o Ranitidin 2 x 1 ampul iv
o Inpepsa syrup 3 x C1
o Curcuma 3 x 1 tab
o HP Pro 3 x 1 tab
o Sangobion 1 x 1 tab
o Diet tinggi protein
1 Diagnosis Psikologis
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien agar berpartisipasi aktif dalam
pengawasan pengobatan pasien dan asupan gizi pasien sehingga tercapai
keberhasilan pengobatan.
2) Diagnosis Sosial

Ditinjau dari aspek sosial, sebaiknya pasien menghindari kontak dengan

lingkungan yang tidak sehat untuk sementara waktu sampai keadaannya pulih seperti
semula.

DAFTAR PUSTAKA

1. Klarisa C, Liwang F, Hasan I. Sirosis Hati. Dalam: Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta
EA (Editor). Kapita Selekta Kedokteran Essentials of Medicine. Edisi IV. Jakarta: Media
Aesculapius; 2014. p. 693-7.
2. Medscape. Wolf DC. Cirrhosis. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/185856overview. Accessed on February 26, 2016.
1. Olokoba AB, Obateru OA, Olokoba LB. Type 2 Diabetes Mellitus: A Review of

Current Trends. Oman Med J. 2012 Jul; 27(4): 269273.