BAB II LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. MI Umur : 2 tahun 4 bulan Tanggal Lahir : 27 mei 2011 Jenis Kelamin : laki - laki Agama : Islam Alamat : Kramat pulo dalam Rt 09/03 No. 2, Jakarta Pusat No. CM : 29.87.15 Tanggal Masuk : 19 September 2013, Jam 18.33 WIB Hubungan : Anak kandung IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Tn. MR Umur : 42 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan :Alamat : Kramat pulo dalam Rt 09/03 No. 2, Jakarta Pusat Agama : Islam Suku Bangsa : Madura Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Agama Suku Bangsa : Ny. M : 40 tahun : SD :: Kramat pulo dalam Rt 09/03 No. 2, Jakarta Pusat : Islam : Madura

II. ANAMNESIS Alloanamnesa ( dengan ibu pasien ) Keluhan Utama : Demam Keluhan Tambahan : nyeri kepala, mual, muntah, batuk, pilek, nafsu makan menurun, badan lemas. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSMRM dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam timbul secara mendadak, terus menerus, dan makin tinggi terutama pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala, mual, muntah, batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan tidak terlalu berat dan mengganggu penglihatan. Mual dan muntah dirasakan terutama pada saat makan, muntah yang keluar berupa makanan yang dimakan, dan darah (-). Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun dan badan terasa lemas. Pasien BAB setiap hari, dengan konsistensi feses padat, berwarna kecoklatan, darah (-) dan BAK jarang. Pasien menyangkal adanya bercak merah pada kulit, mimisan, gusi berdarah, bengkak pada kedua kelopak mata, dan pegal pada anggota tubuh.

2 hari SMRS, ibu pasien membawa ke Klinik, diberikan 2 macam obat sirup dan puyer namun demam tidak turun dan tidak ada perubahan gejala. Ibu pasien mengaku telah bepergian ke Madura, kemudian menurut ibu pasien di sekitar rumahnya tidak ada tetangganya yang memiliki gejala yang serupa dan dirawat di Rumah Sakit. Keluhan sakit telinga, keluar cairan dari telinga disangkal pasien. Riwayat Penyakit Dahulu (yang berhubungan dengan penyakit sekarang) Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa dan dirawat di Rumah Sakit. Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit hati Riwayat alergi Riwayat diare kronik Riwayat kejang demam : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal.

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat Persalinan Penderita lahir di bidan dengan riwayat kehamilan G2P1A0. Bayi lahir cukup bulan, jenis kelamin laki-laki, spontan, segera menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 42 cm. Riwayat kebiruan pada saat ataupun setelah persalinan tidak ada. Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara. Riwayat perkembangan Pertumbuhan gigi Psikomotor : 8 bulan : Tengkurap : 4 bulan Duduk : 8 bulan Berdiri : 10 bulan Berjalan : 12 bulan Berbicara : 12 tahun : Perkembangan motorik dalam batas normal

Kesan

Riwayat makanan dan minum

Umur 0 2 bulan 2 4 bulan 4 6 bulan 6 8 bulan 8 10 bulan 10 12 bulan ASI/PASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI Buah/Biskuit + + + Bubur Susu + + + + Nasi Tim + +

Riwayat Imunisasi Menurut ibunya, pasien tidak pernah mendapat imunisasi dasar lengkap. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah penderita berumur 42 tahun, pendidikan SMA dan bekerja sebagai petani. Ibu penderita berumur 40 tahun, pendidikan SD dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Secara ekonomi, keluarga penderita tergolong tingkat ekonomi menengah ke bawah. Riwayat Keluarga No Tanggal Kelamin lahir 1 1995 Perempuan 2 pasien

Persalinan Spt

Lahir hidup/mati Lahir

Abortus Meninggal Ket 18 th

III. PEMERIKSAAN FISIK Tinggi badan : 90 cm. Berat badan : 8 kg. Tanda tanda vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 120 x / menit. Suhu : 38,3 C. Pernafasan : 30 x / menit. Keadaan umum Keadaan umum Kesadaran Status gizi

: Tampak sakit sedang. : Compos mentis. : Baik

Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah, Trismus Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 T1 tenang Tenggorok : Faring hiperemis (+), granulasi (-) Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
3

Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra Auskultasi : BJ I II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif.

Ekstremitas

Nervi Kranialis : dalam batas normal Koordinasi : baik, dalam batas normal Motorik : spastik -/- , kekuatan otot baik Sensorik : respon positf terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom :Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim

: -/: -/-

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah tanggal 19 September 2013 : Hb : 12 g/dl.

Leukosit : 12.000 /mm. LED : 50 mm Ht : 33 %. Trombosit : 716.000 /mm Widal : Negatif Hitung jenis leukosit Eusinofil : 2% Segmen : 60% Limposit : 83% Monosit : 15% V. RESUME Pasien datang ke IGD RSMRM dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam timbul secara mendadak, terus menerus, dan makin tinggi terutama pada malam hari. Pasien mengeluhkan adanya mual, muntah, batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS. Muntah dirasakan terutama pada saat makan dan batuk, muntah yang keluar berupa makanan yang dimakan, dan darah (-). Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun dan badan terasa lemas. BAB normal dan BAK jarang. 2 hari SMRS, pasien berobat ke Klinik, diberikan obat 2 macam sirup dan puyer namun demam tidak turun dan tidak ada perubahan gejala. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TB: 90 cm. BB: 8 kg. Composmentis dan tampak sakit sedang dengan tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 115 x/menit, suhu: 37,1C, pernafasan: 26x/menit. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium (+), sedangkan uji RL (-). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 12 g/dl, Leukosit : 12.000 /mm, Ht : 33 %, Trombosit : 716.000 /mm, Widal : Negatif, Hitung jenis leukosit : Eusinofil : 2%, Segmen : 60%, Limposit : 83%, Monosit : 15% VI. DIAGNOSA KERJA Observasi demam hari ke 3 + vomitus Faringitis akut

VII. DIAGNOSA BANDING - Demam dengue - DHF - Demam tifoid VIII. RENCANA PEMERIKSAAN - Pemeriksaan darah lengkap: Hb, Ht, Trombosit, Leukosit tiap 24 jam IX. TATA LAKSANA KURATIF 1. IVFD RL 10 tpm (makro) 2. Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5C) 3. Amoxicillyn syr 3x 5ml 4. Domperidone syr 3x 5ml (b/p) 5. Awasi tanda tanda vital ( TD, Nadi, RR, S ) 6. Awasi tanda tanda perdarahan 7. Periksa darah rutin setiap 24 jam
5

PROMOTIF Banyak minum Makanan yang bergizi Diet lunak (bubur) PREFENTIF Tidak makan sembarangan Memcuci tangan sebelum makan X. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam XI.

: Dubia ad bonam. : Dubia ad bonam. : Dubia ad bonam.

PERJALANAN PENYAKIT 19 September 2013

Demam (+), Mual (+), muntah (+) 1x, batuk pilek (+), badan lemas (+), makan sedikit (2-3 sendok), gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Ku/Ks : sakit sedang / CM TD : 100/70 mmhg N : 100 x/menit R : 30 x / menit S : 37,7 0 C Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah, Trismus Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 T1 tenang Tenggorok : Faring hiperemis (+), granulasi (-) Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra Auskultasi : BJ I II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif. Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : baik, dalam batas normal Motorik : spastik -/Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim

: -/: -/-

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : Lab :

Hb Leukosit LED Ht Trombosit Widal

: 12 g/dl. : 12.000 /mm. : 50 mm : 33 %. : 716.000 /mm : Negatif

7

Hitung jenis leukosit Eusinofil : 2% Segmen : 60% Limposit : 83% Monosit : 15% Observasi demam hari ke 4 ec viral infection Faringitis akut susp. DD, DHF - IVFD RL 10 tpm (makro) - Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5C) - Amoxicillyn syr 3x 5ml - Domperidone syr 3x 5ml (b/p) - Diet lunak (bubur) - Awasi Vital sign - Pemeriksaan H2TL/24 jam - Awasi tanda-tanda perdarahan

Follow up 20 September 2013 S Demam (-), Nyeri kepala (+), Lemas (+), batuk pilek (+), Mual dan muntah (+) 2x, Makan sedikit (1-2 sendok), gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB dan BAK normal Ku/Ks : sakit sedang / CM TD : 110/80 mmhg N : 104 x/menit R : 32 x / menit S : 36,2 0 C Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah, Trismus Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 T1 tenang Tenggorok : Faring hiperemis (+), granulasi (-) Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri

sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra Auskultasi : BJ I II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif.

Ekstremitas

Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : baik, dalam batas normal Motorik : spastik +/+ , kekuatan otot tidak bisa dinilai Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim

: -/: -/-

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : Lab :

Hb : 12,5 g/dl. Leukosit : 11.200 /mm. LED : 47 mm Ht : 34 %. Trombosit : 718.000 /mm Widal : Negatif Hitung jenis leukosit Eusinofil : 2% Segmen : 60% Limposit : 82% Monosit : 16% Observasi demam hari ke 5 + viral infection Faringitis akut susp. DD, DHF - IVFD RL 10 tpm (makro) - Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5C) - Amoxicillyn syr 3x 5ml - Domperidone syr 3x 5ml (b/p) - Diet lunak (bubur) - Awasi Vital sign - Pemeriksaan H2TL/24 jam - Awasi tanda-tanda perdarahan 21 September 2013

Demam (-), Nyeri kepala (+), batuk pilek (+), Lemas (+), Mual dan muntah (+) 3x, Tidak mau makan, gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB dan BAK (-) Ku/Ks : tampak sakit ringan / cm TD : 100/60 mmhg N : 110 x/menit R : 28 x / menit S : 36,30 C Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 T1 tenang
10

Tenggorok Leher Thoraks

: Faring hiperemis (+), granulasi (-) : Kelenjar Getah Bening tidak teraba : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra Auskultasi : BJ I II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Inspeksi : Datar Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif.

Abdomen

Ekstremitas

Nervi Kranialis : dalam batas normal Koordinasi : baik Motorik : dalam batas normal Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim

: -/: -/-

11

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : Lab :

Hb : 11 g/dl. Leukosit : 13.000 /mm. LED : 40 mm Ht : 36 %. Trombosit : 720.000 /mm Widal : Negatif Hitung jenis leukosit Eusinofil : 2% Segmen : 60% Limposit : 80% Monosit : 17% Observasi demam hari ke 6 ec viral infection A Faringitis akut susp. DD, DHF - IVFD RL 10 tpm (makro) P - Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5C) - Amoxicillyn syr 3x 5ml - Domperidone syr 3x 5ml (b/p) - Diet lunak (bubur) - Awasi Vital sign - Pemeriksaan H2TL/24 jam - Awasi tanda-tanda perdarahan 12.00 S : Demam (+), kejang 1x 7menit Seluruh badan kaku, mata mengarah keatas, ekstremitas kiri tidak dapat digerakkan dan tanpa penurunan kesadaran. Anak tampak menangis dan meminta minum setelah kejang O : ku/ kes : Tampak sakit berat/ Apatis TD : 110/70 mmhg, N : 150x/m, S : 39,8oc, R: 60x/m Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, napas cuping hidung (+), mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah, Trismus Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Leher : kaku kuduk (+) Thoraks: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi dinding nafas (+) Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
12

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki +/, wheezing -/Jantung Auskultasi : BJ I II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar, turgor kulit lambat Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif. Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : Tidak bisa dinilai Motorik : spastik +/+ , kekuatan otot tidak bisa dinilai Sensorik : respon negatif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski : -/Refleks Oppenheim : -/Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :+ Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 :Refleks Brudzinski 2 :Refleks Brudzinski 3 :A: Faringitis akut Hiperpireksi ec viral infection Kejang demam sederhana Db : meningitis, ensefalitis, abses otak P : Instruksi dr.Christina Sp.A Inj. Seftriakson 2x 500 mg (iv)

13

Diazepam 4mg (iv) Novalgin 90mg b/p Domperidone syr 3x 5ml Amoxicillin di stop O2 nassal 2L Ngt bila ada penurunan kesadaran Observasi vital sign, dan kejang setiap 1jam 15.00 S : demam (+), lemas (+), mengantuk (+), riwayat kejang O : ku/ kes : Tampak sakit berat/ Apatis TD 90/60 mmhg, N : 146x/m, R : 62x/m, S : 38,7oc GCS : E2M4V1 Status generalis Mata : pupil isokor midriasis +/+, reflek cahaya -/Hidung : deviasi septum (-), nafas cuping hidung (+) Mulut : Trismus Leher : kaku kuduk (+) Thoraks: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi dinding nafas (+) Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki +/-, wheezing -/Jantung Auskultasi : BJ I II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar, tugor kulit lambat Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : Tidak bisa dinilai Motorik : spastik +/+ , kekuatan otot tidak bisa dinilai Sensorik : respon negatif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim

: -/: -/-

14

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :+ Laseque :Refleks Kernig :+ Refleks Brudzinski 1 : + Refleks Brudzinski 2 : + Refleks Brudzinski 3 : A: Faringitis aku Hiperpireksi ec viral infection Kejang demam sederhana Db : meningitis, ensefalitis, abses otak P : Instruksi dr.Christina Sp.A IVFD RL 40 tpm (makro) NGT sonde 20cc/ 3jam dinaikkan bertahap Inj. Seftriakon 2x 500 mg (iv) Diazepam 4mg (iv) Novalgin 90mg b/p Domperidone syr 3x 5ml O2 nassal 1-2 litter Cek : elektrolit dan GDS Observasi vital sign, dan kejang tiap 1jam 19.00 S : penurunan kesadaran (+), demam (-), muntah (-), kejang (-) O : ku/ kes : apatis TD : 100/70 mmhg, N : 160x/m, R : 42x/m, S : 38,7oc GCS : E2M4V1 Status generalis Mata : pupil isokor midriasis +/+, reflek cahaya -/Hidung : nafas cuping hidung (-) Mulut : Trismus Leher : kaku kuduk (+) Thoraks: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki +/-, wheezing -/Jantung Auskultasi : BJ I II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar, turgor kulit lambat Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal

15

Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : dalam batas normal Motorik : dalam batas normal Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim

: -/: -/-

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : Hasil lab : GDS : 71 mg/dl H2tl Hb : 12 g/dl. Leukosit : 13.000 /mm. LED : 50 mm Ht : 33 %. Trombosit : 719.000 /mm Widal : Negatif Hitung jenis leukosit Eusinofil : 2% Segmen : 60% Limposit : 83% Monosit : 15% Elektrolit : Kalium : 3,6 Natrium : 141 Klorida : 102 A: Faringitis akut Hiperpireksi ec viral invection

16

Kejang demam sederhana Db : meningitis, ensefalitis, abses otak P : terapi lanjut, pantau ttv Instruksi rujuk dan edukasi keluarga pasien 22 September 2013

S O

Demam (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-), keringat dingin (+), lemas (-), BAB (-), BAK (+) Ku/Ks : tampak sakit ringan/ cm TD : 110/70 mmhg N : 176 x/menit R : 70 x / menit S : 37 0 C Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak langsung (+/+), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah, Trismus Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 T1 tenang Tenggorok : Faring tidak daoat dinilai Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki +/+, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra

17

Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra Auskultasi : BJ I II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar, turgor kulit lambat Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif.

Ekstremitas

Nervi Kranialis : Trismus positif Koordinasi : dalam batas normal Motorik : spastik +/+ , kekuatan dalam batass normal Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim

: -/: -/-

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : Faringitis akut Hiperpireksi ec viral infection Kejang demam sederhana Db : Meningitis tuberkulosa, Ensefalitis, Abses otak - IVFD RL 40 tpm (makro) - NGT sonde 20cc/ 3jam dinaikkan bertahap - Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5C) - Inj Seftriakson 2x 500 mg (iv) - Domperidone syr 3x 5ml (b/p) - Diazepam 4mg (jika kejang) - Novalgin 90mg (b/p)

18

Observasi vital sign, dan kejang tiap 1jam

13.00 Infus flebitis dan lepas NGT 20.30 Infus dipasang kembali IVFD RL 10 tpm (makro) 23 September 2013 S O Demam (-), Penurunan kesadaran, kejang (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-) BAB (-), BAK (+), nafsu makan membaik Ku/Ks : tampak sakit ringan / cm N : 100 x/menit R : 30 x / menit S : 36,8 0 C Status generalis Kepala : Normocephal, LK : 49 cm, UUB tertutup Rambut : Rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor diameter + 3 mm, Reflex cahaya langsung (-/-), Reflex cahaya tidak langsung (-/-), Cekung pada mata (-) Telinga : Daun telinga bentuk tidak ada kelainan, pendengaran +/+ Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada napas cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada Mulut : Sianosis tidak ada, Mukosa bibir basah Lidah : Lidah kotor (-), tepi hiperemis Tonsil : T1 T1 tenang Tenggorok : Faring hiperemis (-) Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba, kaku kuduk (-) Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Tidak teraba massa, fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra Batas kanan : ICS IV mid clavicula dextra Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra

19

Auskultasi : BJ I II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : Datar, turgor kulit lambat Palpasi : Datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), Hati dan limpa tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal : Edema tungkai atas dan bawah tidak ada, Akral hangat, Rumple Leed negatif.

Ekstremitas

Nervi Kranialis : dalam batas normal Koordinasi : baik Motorik : dalam batas normal Sensorik : respon positif terhadap rangsangan nyeri Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada Pemeriksaan neurologis : Refleks Fisiologis : Refleks Biceps : +/+ normal Refleks Triceps : +/+ normal Refleks Patella : +/+ normal Refleks Achilles : +/+ normal Reflek Patologis : Refleks Babinski Refleks Oppenheim

: -/: -/-

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :Laseque :Refleks Kernig :Refleks Brudzinski 1 : Refleks Brudzinski 2 : Refleks Brudzinski 3 : A Faringitis akut Hiperpireksi ec viral infection Kejang demam sederhana Db : Meningitis, ensefalitis, abses otak - IVFD KAEN 1B + KCL 10 Meq 10 tpm (makro) - O2 nassal 1-2 litter - Paracetamol syr 3x 5 ml ( Bila suhu > 37,5C) - Inj. Seftriakson 2x 500mg (iv) - Domperidone syr 3x 5ml (b/p) - Fenitoin 175mg 12jam kemudian 80mg - Awasi Vital sign Pasien di edukasi boleh pulang jika tidak kejang selama 24jam

20

dan tidak demam selama 24jam

XII.

DIAGNOSIS AKHIR Faringitis akut Hiperpireksi ec viral infection Kejang demam sederhana Diagnosis banding : Meningitis Ensefalitis Abses otak

21