PRESENTASI KASUS A.

IDENTITAS PASIEN Nama Tempat,tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan Nama ayah Pekerjaan/kesatuan Nama ibu Pekerjaan/pangkat Alamat rumah Agama Suku bangsa No. Rekam medis : An. N : Jakarta, 17 Agustus 206 : Perempuan :: Tn. H : Wiraswasta : Ny. A : IRT : Jl. Tanah Rendah no.21 jakarta : Islam : Jawa :

Tanggal masuk rumah sakit : 27 Agustus 2013 Datang sendiri/dikirim oleh : Datang diantar orang tua Diagnosis keluar : observasi febris

( diagnosis terakhir di RS. MRM)

B. ANAMNESIS Alloanamnesa Keluhan utama : ibu kandung : Demam sejak 5 hari SMRS

Keluhan tambahan : Kepala pusing, batuk, pilek, mual, nyeri ulu hati, muntah, Riwayat Penyakit sekarang : 5 hari SMRS, ibu pasien mengatakan bahwa pasien panas tinggi tiba-tiba pada malam hari. Demam naik turun, tidak disertai menggigil, berkeringat dan mengigau. Pasien juga mengeluhkan kepala pusing. Ibu pasien juga sempat mengukur panas menggunakan

thermometer dan mengaku suhu tubuh pasien meningkat yaitu 39.9 C dan panas turun yaitu suhu tubuh 37.3 C setelah pasien meminum obat penurun panas. 4 hari SMRS, ibu pasien mengatakan pasien demam, batuk dan pilek. Demam naik turun, panas turun setelah pasien meminum obat penurun panas dan pada siang hari panas naik lagi. Batuknya berdahak, bening, kental dan sukar dikeluarkan. Pasien kemudian

mendapatkan rawatan di IGD RSUD Koja dan diberikan obat. Setelah minum obat keluhan berkurang. 1 hari SMRS, ibu pasien mengatakan pasien masih demam, batuk, pilek, mencret, mual, muntah, nyeri perut dan tidak mau makan. Pasien kemudian mendapatkan pengobatan di puskesmas dan keluhan berkurang setelah minum obat. Beberapa jam SMRS, pasien datang ke poli klinik RS MRM dibawa oleh orang tua nya karena keluhannya tidak sembuh setelah mendapatkan pengobatan dan untuk mendapatkan perawatan lanjut di rumah sakit. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga Dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa sebelumnya. Riwayat pengobatan yang diperoleh Pasien belum pernah menerima pengobatan apapun sebelumnya. Riwayat kehamilan Riwayat kehamilan : G1P1A0

Perawatan antenatal : 2x selama masa masa kehamilan di bidan terdekat Tempat lahir Ditolong oleh Cara persalinan Berat badan lahir Usia gestasi Kelainan bawaan : klinik bersalin : bidan : Spontan : 3100 kg : 35-36 minggu :-

Keadaan bayi saat lahir Riwayat perkembangan

: segera menangis

Pertumbuhan gigi I : 5 bulan Psikomotor - Tengkurap - Duduk - Berdiri Perkembangan Pubertas - Rambut Pubis - Payudara - Menarche : belum berkembang : belum berkembang : belum berkembang : 3 bulan : 7 bulan : 10 bulan - Berjalan - Bicara : 12 bulan : 24 bulan

- Membaca/Menulis : 4 tahun

Gangguan Perkembangan Mental/Emosi Bila ada, jelaskan : Kesimpulan riwayat perkembangan: Riwayat perkembangan sesuai umur pasien saat itu. Riwayat makanan Umur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 2 tahun ASI/PASI + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

Riwayat imunisasi Vaksin BCG DPT/DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR IPA Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap. RIWAYAT KELUARGA (Corak Reproduksi) No Tgl Lahir (umur) 17-08-06 (7 tahun) Jenis Kelamin Perempuan Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan Kesehatan BBLC Dasar (umur) 2 2 0 9 0 X 4 2 X 1 X X 6 4 X 6 X Ulangan (umur)

RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Perumahan : - Menyewa - Keadaan rumah : tinggal bertiga, dirumah berukuran 10x12, pasien dan orang tua nya

- Daerah/lingkungan : padat penduduk, ventilasi cukup, sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit yang serupa. Pasien memakai sumber air dari sumur. Kesimpulan riwayat lingkungan perumahan : Lingkungan perumahan tidak sesuai dengan standar. Keluarga Nama Perkawinan keAyah Tn.H I Ibu Ny.A I

Umur saat menikah Pendidikan terakhir (tamat kelas/tingkat) Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguitas Penyakit, bila ada

27 SMA Islam Jawa Baik -

25 SMP Islam Jawa Baik -

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Alergi Cacingan Demam Berdarah Demam Thypoid Otitis Parotitis Umur Penyakit Difteria Diare Kejang Umur Penyakit Jantung Ginjal Darah Umur -

+ (15 tahun)

Kecelakaan

Radang Paru

Morbili Operasi

Tuberculosis Lainnya

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 27 Agustus 2013, Pukul 13.00 WIB) Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan Tinggi Badan : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 35 kg : 135 cm

Status Gizi (CDC)

: BB/U : 35/26 x 100% = 134.62% TB/U : 135/127 x 100% = 106.30% BB/TB : 35/30 X 100% = 116,67% Kesan: Gizi baik

Tanda Vital Frekuensi Nadi Suhu Tubuh Frekuensi Napas Tekanan Darah Kepala Mata : 72x/menit, reguler, isi cukup, equal. : 36,5oC : 28x/menit, reguler, tipe pernafasan abdominothorakal : 90/60 mmHg : normocephali, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, Diameter 3mm/3mm, RCL+/+, RCTL+/+, mata cekung (-/-) Telinga Hidung Mulut Gigi Faring Tenggorokan Leher : normotia, sekret -/-, serumen +/+ : lapang, deviasi septum (-), concha hiperemis (-/-) : Bibir basah, selaput lendir basah, palatum utuh, lidah tidak kotor : tidak ada karies : hiperemis : dalam batas normal : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Toraks Jantung Paru Abdomen : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : supel, datar, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, bising Genitalia Anggota Gerak Tulang Belakang Status Neurologis Tanda rangsang meningeal : - Kaku kuduk : - Bruzinsky I : - Bruzinsky II : - Laseque - Kerniq ::: kelamin laki-laki : akral hangat, sianosis (-), oedem (-) : scoliosis (-), lordosis (-), kiposis (-) usus (+) meningkat, turgor kulit baik

Reflek Patologis : - Babinsky :-

- Oppenheim : Reflek Fisiologis : - Biceps : +/+ - Triceps : +/+ - Patella : +/+ - Achilles : +/+

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 28 Agustus 2013) Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Diabetes GDS Elektrolit Na K Cl 130 3,08 94 134-146 3,4-4,5 96-108 mmol/L mmol/l mmol/l 94 60-100 mg/dl 13,9 6,200 41 208.000 13,7 17,5 4.200 - 9.100 40 - 51 140.000 - 440.000 g/dl /uL % /uL Hasil Nilai normal Satuan

RESUME Seorang pasien An. A, perempuan berumur 7 tahun datang ke poliklinik RS MRM dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam tinggi dan naik turun. Pasien juga merasakan kepala pusing, batuk berdahak bening, pilek, mual, nyeri ulu hati, muntah, diare dan nafsu makan berkurang. Muntah setiap kali makan, sebanyak satu per tiga gelas dan isi muntah makanan yang dimakan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gizi baik, tampak sakit ringan, dan kesadaran compos mentis. Frekuensi nadi 72x/menit, suhu tubuh 36,5oC, frekuensi napas 28x/menit, tekanan darah 90/60mmHg dan bising usus meningkat. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan. DIAGNOSIS Diagnosis Kerja : Viral infection

Diagnosis Banding : Demam tifoid

Rencana Pemeriksaan Lanjut Tes widal

PENATALAKSANAAN IVFD RL 15 tpm Cefadroxil 2x500mg Paracetamol 3x3/4 tab Domperidon 3x1 tab

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

Follow up tanggal 28 Agustus 2013 S : Demam (-), kepala pusing (-), batuk (+), pilek (+), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan baik. O : Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Nadi : 72x/menit TD : 90/60 mmHg RR : 28x /menit Suhu : 36,5 0 C Abdomen : supel, datar, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus (+) A : viral infection P : - IVFD RL 15 tpm Cefadroxil 2x500mg Paracetamol 3x3/4 tab Domperidon 3x1 tab

Pasien pulang

ANALISA KASUS

Diagnosis Kerja 1.Viral infection Demam; sejak 5 hari SMRS, terjadi tiba-tiba, terus-menerus, terkadang turun namun tidak pernah mencapai suhu normal dan fluktuasi suhu ang terjadi lebih dari Batuk dan pilek. Batuknya berdahak, bening, kental dan sukar dikeluarkan. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan. Demam yang tidak diketahui penyebabnya, sebagian terbesar adalah sindrom virus.

2.Diare akut tanpa dehidrasi Buang air besar konsistensi cair sejak 3 hari SMRS, terjadi tiba-tiba, frekuensi 3x/hari, volume sebanyak setengah gelas, warna kuning kecoklatan, berampas, tidak berlendir dan berdarah. Muntah setiap kali makan, volume sebanyak satu per tiga gelas, isi muntah berisi makanan yang dimakan. Buang air kecil biasa dan tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik, anak tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Mata tidak cekung, mulut dan lidah basah, bising usus meningkat dan turgor kulit kembali cepat.