PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIK

No.HK.05.01/2.4.19/115/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Jerny Dase, SH, SpF, M.Kes, adalah dokter ahli
Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar, menerangkan bahwa berdasarkan surat keterangan permintaan Visum et
Repertum

dari

Kepolisian

Daerah

Sulawesi

Selatan,

Resort

Bulukumba

Nomor:

B/176/IX/2013/Lantas, tertanggal tujuh September tahun dua ribu tiga belas perihal permintaan
Visum et Repertum yang ditandatangani oleh AJUN KOMISARIS POLISI KAMILUDDIN.SM,
NRP 66080041 atas nama KEPALA KEPOLISIAN RESORT BULUKUMBA KEPALA
SATUAN LALU LINTAS, selaku penyidik, maka dengan ini menerangkan bahwa, telah
dilakukan pemeriksaan dan perawatan pada tanggal delapan September tahun dua ribu tiga belas,
pukul delapan belas lewat empat menit Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai tanggal sepuluh
September tahun dua ribu tiga belas, oleh dr.Willy Adhimarta,Sp.BS, dr. Syarifuddin Gaus,
Ph.D, Sp.An-KMN, dr. Tom Ch, dr. Budiman, dr. Rahmawati di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar terhadap korban dengan nomor register 626741 yang berdasarkan nomor
register 626741 dan surat permintaan visum et repertum tersebut adalah:-----Nama

: NOHARIA--------------------------------------------------------------------------

Umur

: lima puluh empat tahun (01 Juli 1959)------------------------------------------

Jenis kelamin

: Perempuan--------------------------------------------------------------------------

Agama

: Islam---------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: IRT-----------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Kassi Buta, Makassar -------------------------------------------------------------

Orang tersebut mengalami penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas yang dialamnya
pada hari minggu, tanggal 08 September 2013.------------------------------------------------------------

I. HASIL PEMERIKSAAN :-------------------------------------------------------------------------------1.

Riwayat/penyakit:
----------------------------------------------------------------------------------------Masuk dengan kesadaran menurun yang dialami sejak kurang lebih satu hari sebelum masuk
rumah sakit, akibat kecelakaan lalu lintas. Terdapat riwayat pingsan dan muntah dan tidak
ada riwayat mual. Pasien rujukan dari RS Bulukumba. Mekanisme trauma : pasien sedang
berjalan kaki ingin menyebrang jalan, tiba-tiba ada sepeda motor yang sedang melaju
kencang menabrak pasien dari arah samping sehingga pasien jatuh dengan kepala terbentur
aspal--------------------------

2.

Pemeriksaan fisik, tanggal sembilan September tahun dua ribu tiga belas, oleh dr. Endra, di
instalasi gawat darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar.---------------------------------------------------------------------------------Pada korban ditemukan:---------------------------------------------------------------------------------a.

Primary survey: -------------------------------------------------------------------------------------- Airway: terpasang EET-------------------------------------------------------------------------- Breathing: pernapasan dua puluh dua kali per menit.------------------------------------ Sirkulasi: tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa
(mmHg), nadi delapan puluh empat kali per menit.--------------------------------------- Dissabilitas: tingkat kesadaran baik (Glasgow Coma Scale = tiga, Eye satu, Motoric
satu, Verbal satu), pupil isokhor, diameter 3 milimeter kanan dan kiri, Refleks cahaya
positif kanan dan kiri---------------------------------------------------------- Environment: suhu 36,5 derajat celcius-------------------------------------------------------

b.

Secondary

survey:

------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala: Regio Paratemporal sinistra: Tampak bengkak ( udem ) dan memar
(hematom), nyeri tekan sulit dievaluasi.-----------------------------------------------------b. Mata: Regio Orbita Palpebra sinistra: tampak bengkak ( udem ) dan memar
(hematom), nyeri tekan sulit dievaluasi .-----------------------------------------------------c. Hidung: tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------------------d. Bibir: tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------------------------------e. Gigi dan lidah: tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------------------2

f. Kerongkongan: tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------------------g. Leher: tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------------------------h. Dada: tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------------------------------i. Perut: tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------------------------------j. Punggung: tidak ditemukan kelainan.--------------------------------------------------------k. Tangan kanan: tidak ditemukan kelainan. --------------------------------------------------l. Tangan kiri: tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------m. Tungkai kanan: tidak ditemukan kelainan ---------------------------------------------------n. Tungkai kiri: tidak ditemukan kelainan ------------------------------------------------------3.

Pemeriksaan penunjang----------------------------------------------------------------------------------Laboratorium: telah dilakukan pemeriksaan darah rutin pada tanggal delapan September
tahun dua ribu tiga belas dengan hasil sebagai berikut : WBC 14,84 x 10 3 /ml, RBC 3,47 x
106 /ml, hemoglobin 10,3 gram/dl, hematikrit 30,8 %, platelet 154 x 103 Kimia darah GDS
133 mg/dL, Ureum 38 mg/dL, Kreatinin 1,2 mg.dL, GOT 51 U/L, GPT 58 U/L. Elektrolit :
Natrium 171 mmol/L, Kalium 3,9 mmol/L, Klorida 134 mmol/L. CT 8 menit, BT 2 menit. -CT Scan Kepala yang dilakukan pada tanggal delapan September tahun dua ribu tiga belas
didapatkan hasil subdural hematom dan intracranial hematom parietal dextra-------------------

4.

Diagnosa utama: Intracranial hematom parietal dextra dan subdural hematom parietal dextra
dan edema serebri-----------------------------------------------------------------------------------------

5.

Diagnosa sekunder: -------------------------------------------------------------------------------------

6.

Tindakan / pengobatan: ---------------------------------------------------------------------------------1.

IVFD

NaCl

28

tetes

per

menit----------------------------------------------------------------------2.

Ceftriaxon

gr

per

12

jam

jam

jam

intravena---------------------------------------------------------------3.

Ketorolac

ampul

per

intravena------------------------------------------------------------4.

Ranitidin

ampul

per

intravena------------------------------------------------------------5.

Operasi I: Kraniotomi atau trepanasi konvensional (tanggal sembilan bulan smbilan

tahun dua ribu tiga belas) oleh dr.Willy Adhimarta,Sp.BS, dr. Syarifuddin Gaus, Ph.D,
3

Sp.An-KMN, dr. Tom Ch, dr. Budiman, dr. Rahmawati dengan diagnosis pasca bedah
subdural hematom teporoparietal dextra + intracranial hematom temporoparietal dextra
+

udem

serebri

------------------------------------------------------------------------------------------------6.

Kondisi

pasien

setelah

perawatan

pasien

meninggal

dunia-------------------------------------

II. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan bernama Noharia, berumur lima
puluh empat tahun pada tanggal delapan bulan September tahun dua ribu tiga belas, pukul
delapan belas lewat empat menit sampai tanggal sepuluh bulan September tahun dua ribu tiga
belas. Lama perawatan dua hari (dua hari di IGD). Pada pemeriksaan ditemukan: pada daerah
pelipis sebelah kiri tampak bengkak dan memar, nyeri tekan sulit dievaluasi. Pada daerah mata,
kelopak mata sebelah kiri tampak bengkak dan memar, nyeri tekan sulit dievaluasi. Pada
pemeriksan CT Scan Kepala yang dilakukan pada tanggal delapan September tahun dua ribu tiga
belas didapatkan hasil perdarahan pada lapisan otak ( subdural ) dan perdarahan dalam jaringan
otak di daerah ubun-ubun sebelah kiri. Akibatnya terjadi kerusakan otak yang berat yang dapat
menyebabkan kematian. -------------------------------------------------------------------------------------III. PENUTUP------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat Keterangan Medik ini dibuat dengan menguraikan yang sejujur-jujurnya dengan
menggunakan pengetahuan saya yang sebaik-baiknya dan mengingat sumpah yang diucapkan
saat menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------------------------Makassar, 17 Oktober 2013
Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal

dr. Jerny Dase, SH, SpF, M.Kes