BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

Nama Kelamin Alamat Tlp Dikirim Diagnosa Umur

: Muhammad Rasul : Laki-laki : takalar, Palakkang : 085298329370 : IRD Anak : DD Limfoma Maligna : 2 tahun 11 bulan

Bangsa/suku : Makassar Lahir tanggal : 13 Maret 2009 BB : 3000 gr P : - cm Di rumah/RB/RS Di tolong oleh Agama : puskesmas : bidan : Islam Cukup kurang bulan : Cukup Bulan Susah Biasa

Riwayat penyakit diberikan oleh : Lamanya penyakit : Ku : Melanjutkan Pengobatan AT : Rencana kemoterapi VCR+MTX (6-3-2012) Demam (+) sejak 1 hari sebelu masuk rumah sakit terus menerus, menggigil(-), kejang(-) Batuk(-), lendir (-), sesak (-), Mual (-), muntah(-) Anak mau makan dan minumlemah(-), lelah(-), gelisah(-) Jantung berdebar-debar (-) BAB: biasa, kuning BAK: Lancar, kuning Riwayat di RSWS dengan diagnosa Limfoma Maligna Non Hodgkin Stadium IV

Berbalik

: 3 bln

Berdiri Jalan sendiri

: 1 thn : 1 thn

Gigi pertama :1 thn

Duduk

: 7 bln

Bicara

: 1 thn

MAKANAN : Nasi, ikan, sayur, buah. Asi : pernah STATUS IMUNISASI Campak Polio Difteri Tetanus Pertusis Typhoid Hep. B BCG BELUM PERNAH 1 Sampai umur : 2 thn 2 3 TIDAK TAHU

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Cacar Polio Difteri Tetanus Pertusis Tyhpoid TBC Lain lain varicela (-) gastro enteritis (-) Febrile conv hepatitis inf morbili malaria

Anak ke 2 dari 2 anak . Keguguran - kali No. 1. 2. Sex perempuan (5 thn) Laki-laki (2 thn 11 bln) Sehat/Sakit Apa sehat penderita Karena

AYAH Nama Umur : Bardhan : 32 tahun

IBU Asnani 29 tahun IRT

Pekerjaan : Nelayan

KESEHATAN Ayah Ibu : Sehat : Sehat

Keluarga lain : Sehat Masuk Bagian anak disini ke 2 kali Tanggal 5/3/2012

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Nama Ruangan No.RM : Muhammad Rasul : Lontara 4 Anak : 524485 umur : 2 thn 11 bln BB: 10,5 kg

Jenis kelamin : laki-laki

PB : 87 cm TD : 120/70mmHg N : 100x/mnit P: 28x/menit S : 38,0 oC Ku : Sakit sedang / gizi kurang / sadar GCS 15 (E4M6V5) Pucat : (-) Ikterus : (-) Cianosis : (-) Turgor : baik Tonus : normal Edema : (-)

Kepala : mesocephal, normocephal Muka : simetris kiri = kanan Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut Ubun ubun besar : menutup (+) Telinga : othore (-), perdarahan (-) Mata : benjolan sebesar bola tenis ukuran 6x5x5 cm Hidung : rinore (-), epistaksis(-) Bibir : kering (-) Lidah : kotor (-) Sel.Mulut : stomatitis (-) Leher : kaku kuduk (-)

Bentuk dada : simetris kiri = kanan Jantung : Ictus cordis : tidak tampak Batas kiri : linea midclavicularis kiri Batas kanan :linea parasternalis kanan Batas atas : ICS III kiri Irama : BJ I/II murni, reguler Souffle : Bising(-) Thrill : (-) Paru: PP : simetris kiri = kanan Retraksi (-) PR : sela iga kiri= kanan PK : sonor kiri=kanan

Batas paru hepar ICS VI kanan Batas paru belakang kanan V.Th XI Batas paru belakang kiri V.Th.X PD : BP : vesikuler BT : ronki -/-, wheezing -/Kulit : scar BCG

Gigi : -212 -212

212212-

caries : (-)

Tenggorok : hiperemis (-) Tonsil : T1-T1 , hiperemis (-) Perut PP : datar, ikut gerak napas PD : peristaltik (+) kesan normal PK : timpani (+) PR : massa tumor (-) Limpa : tidak teraba Hati : tidak teraba Konsistensi : (-) Permukaan : (-) Pinggir : (-) Nyeri tekan : (-) konsistensi : (-)

Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran Alat kelamin : tidak ada kelainan Angg Gerak : tidak ada kelainan Tasbeh : (-) Col Vertebralis : Skoliosis (-), gibbus (-) KPR : +/+ APR : +/+ Reflex patologis: Babinsky (-) LLA : 14 cm BPR : +/+ TPR : +/+

Lingk. Kepala : 48 cm (normal: 49-55) Lingk. Perut : 42 cm

Lingkar dada : 48 cm

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT Laki-laki, 2 tahun 11 bulan masuk rumah sakit dengan rencana melanjutkan pengobatan kemoterapi. Demam (+), sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, terus menerus, menggigil (-), kejang(-), batuk(-), muntah(-), anak mau makan dan minum, lemah(-), lelah(-), gelisah(-). BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning Riwayat dirawat di RSWS dengan diagnosa Limfoma Maligna Non Hodgkin stadium IV

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Ku : Sakit sedang/ gizi kurang/ sadar (GCS 15 E4M6V5) TD: 120/70 mmHg N : 100 x/mnit P: 28 x/menit S : 38,0 C Pucat (-), ikterus (-), stomatitis (-), limfadenopati (-) Wajah : OD : tampak benjolan sebesar bola tenis ukuran 6x5x5 cm tertutup verban, perdarahan (-) Eye Refleks sulit dinilai Paru : BP : vesikuler BT : RH -/WH-/Jantung : BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Manifestasi : perdarahan spontan (-) DIAGNOSA KERJA 1. Limfoma Maligna Non Hodgkin 2. Gizi Kurang

FOLLOW UP 11-03- 2012 KU : Sakit sedang / gizi kurang/ sadar GCS 15 E4M6V5 TD : 90/60mmHg N : 106x/mnit P: 28x/menit S : 36,5 oC Demam (-) , menggigil (-), kejang (-), batuk (-) , lendir(-) sesak (-), muntah (-) Anak malas makan dan minum Lemah (-), gelisah (-) BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning OD : benjolan sebesar bola tenis, hieremis (+), perdarahan (-) ukuran 5x5x5 cm, tertutup verban, cat eye refleks (-). OS : Pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm RC (+) kesan normal, eye refleks (-) Paru : BP : vesikuler BT : ronki -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni reguler, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar / lien tidak teraba Manifestasi : perdarahan Spontan (-) Makanan biasa Kalori : 1050kkal Protein : 40 gr R/ (6) Ceftazidime 2x500 mg/conecta (stop) Prednison 1-0-1/oral

12-03-2012

KU : Sakit sedang / gizi kurang/ sadar GCS 15 E4M6V5 TD : 90/60mmHg N : 106x/mnit P: 28x/menit S : 36,5 oC Demam (-) , menggigil (-), kejang (-), batuk (-) , lendir(-) sesak (-), muntah (-) Anak malas makan dan minum Lemah (-), gelisah (-) BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning OD : benjolan sebesar bola tenis, hieremis (+), perdarahan (-) ukuran 5x5x5 cm, tertutup verban, cat eye refleks (-). OS : Pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm RC (+) kesan normal, eye refleks (-) Paru : BP : vesikuler BT : ronki -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni reguler, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar / lien tidak teraba Manifestasi : perdarahan Spontan (-)

R/ IVFD Dextrose 5% 28 tts/ mnt Prednison 1-0-0

Makanan biasa: -kalori 1050 kkal -protein 40 gr

13-03-2012

KU : Sakit sedang / gizi kurang/ sadar GCS 15 E4M6V5 TD : 90/60mmHg N : 106x/mnit P: 28x/menit S : 36,5 C
o

R/ IVFD Dextrose 5% 28 tts/ mnt Prednison 1-0-0

Demam (-) , menggigil (-), kejang (-), batuk (-) , lendir(-) sesak (-), muntah (-) Anak malas makan dan minum Lemah (-), gelisah (-) BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning OD : benjolan sebesar bola tenis, hieremis (+), perdarahan (-) ukuran 5x5x5 cm, tertutup verban, cat eye refleks (-). OS : Pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm RC (+) kesan normal, eye refleks (-) Paru : BP : vesikuler BT : ronki -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni reguler, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar / lien tidak teraba Manifestasi : perdarahan Spontan (-)

Rencana kemoterapi : -MTX 6 mg/IT (sudah diberikan) -VCR 0,8 mg/iv (sudah diberikan) Terapi TS MATA GV/ 2 hari C. polysan po tiap GV Makanan Biasa Kalori :1050 kkal Protein : 40 gr

Keluarga setuju kemoterapi

14-03-2012

KU : Sakit sedang / gizi kurang/ sadar GCS 15 E4M6V5 TD : 90/60mmHg N : 106x/mnit P: 28x/menit S : 36,5 oC Demam (-) , menggigil (-), kejang (-), batuk (-) , lendir(-) sesak (-), muntah (-) Anak malas makan dan minum Lemah (-), gelisah (-) BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning OD : benjolan sebesar bola tenis,

R/ IVFD Dextrose 5% 28 tts/ mnt Prednison 1-0-0

Rencana kemoterapi : -MTX 6 mg/IT (sudah diberikan) -VCR 0,8 mg/iv (sudah diberikan) Terapi TS MATA GV/ 2 hari C. polysan po tiap GV Makanan Biasa

hieremis (+), perdarahan (-) ukuran 5x5x5 cm, tertutup verban, cat eye refleks (-). OS : Pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm RC (+) kesan normal, eye refleks (-) Paru : BP : vesikuler BT : ronki -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni reguler, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar / lien tidak teraba Manifestasi : perdarahan Spontan (-)

Kalori :1050 kkal Protein : 40 gr

Keluarga setuju kemoterapi

15-03-2012

KU : Sakit sedang / gizi kurang/ sadar GCS 15 E4M6V5 TD : 90/60mmHg N : 106x/mnit P: 28x/menit S : 36,5 oC Demam (-) , menggigil (-), kejang (-), batuk (-) , lendir(-) sesak (-), muntah (-) Anak malas makan dan minum Lemah (-), gelisah (-) BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning OD : benjolan sebesar bola tenis, hieremis (+), perdarahan (-) ukuran 5x5x5 cm, tertutup verban, cat eye refleks (-). OS : Pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm RC (+) kesan normal, eye refleks (-) Paru : BP : vesikuler BT : ronki -/-

R/ Terapi TS MATA Polygram ED/GV

Makanan Biasa Kalori :1050 kkal Protein : 40 kkal

Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni reguler, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar / lien tidak teraba Manifestasi : perdarahan Spontan (-)

16/03/2012

KU : Sakit sedang / gizi kurang/ sadar GCS 15 E4M6V5 TD : 90/60mmHg N : 106x/mnit P: 28x/menit S : 36,5 oC Demam (-) , menggigil (-), kejang (-), batuk (-) , lendir(-) sesak (-), muntah (-) Anak malas makan dan minum Lemah (-), gelisah (-) BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning OD : benjolan sebesar bola tenis, hieremis (+), perdarahan (-) ukuran 5x5x5 cm, tertutup verban, cat eye refleks (-). OS : Pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm RC (+) kesan normal, eye refleks (-) Paru : BP : vesikuler BT : ronki -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni reguler, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar / lien tidak teraba Manifestasi : perdarahan Spontan (-)

PULANG

17/03/2012

KU : Sakit sedang / gizi kurang/ sadar

PULANG

GCS 15 E4M6V5 TD : 90/60mmHg N : 106x/mnit P: 28x/menit S : 36,5 oC Demam (-) , menggigil (-), kejang (-), batuk (-) , lendir(-) sesak (-), muntah (-) Anak malas makan dan minum Lemah (-), gelisah (-) BAB : biasa, kuning BAK : lancar, kuning OD : benjolan sebesar bola tenis, hieremis (+), perdarahan (-) ukuran 5x5x5 cm, tertutup verban, cat eye refleks (-). OS : Pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm RC (+) kesan normal, eye refleks (-) Paru : BP : vesikuler BT : ronki -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II Murni reguler, bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar / lien tidak teraba Manifestasi : perdarahan Spontan (-)

HASIL PEMRIKSAAN LAB RSWS

Tanggal 11-03-2012 12-03-2012

Konsistensi Ingus Darah Amoeba Lekosit Eritrosit Telur Telur cacing Parasit Lemak RSWS Jumlah 24 jam pH Bobot jenis reaksi Warna Albumin Reduksi Urobilinogen Bilirubin Urobilin Lain-lain, blood Sedimen:Leokosit Eritrsoit Torak Lain-lain (sisa makanan ,epitel sel) L. E. D H. B. Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit

BIKA Padat

FEACES

1,016 8 Kuning 0-1 0-1 0,2 + RSWS 11,0 8.620 4,4. 106 52,7 172.000

Urine

Eosinofil Basofil Melamieosit Batang Segment Limtosit Monosit MCV MCH MCHC Na K Cl

0,2 1,4 79,5 9,9 9,0 74,3 25,0 33,6 138 4,7 104 0,4 25 6,6 4,4

Darah Rutin Kimia Darah

Kreatinin Ureum Prot. Total Alb Glob T.T. T. Kun. Kel Ind. Lkt. Bil. Total Bil. Direk Bil. Ind. Fost. Akl Choles.total ester GDS SGOT SGPT LDH Widal HbsAg Anti HCV

Lain-lain

Defferensiasi

224 78 35 26

Kultur dan sensivitas darah (14-3-2012) Tidak ada pertumbuhan pemeriksaan khusus