BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK IDENTITAS :

Nama : Aswan Ali Kelamin : Laki-Laki Alamat : Jl.Pajjaiang biringkanaya Dikirim : IRD anak Diagnosa : Faringitis Akut + dehidrasi berat Umur : 4 tahun 4 hari Lahir tanggal :2/11/2007 Bangsa suku :Bugis BB :4200 g P : 50cm Cukup Kurang Bulan : Cukup Bulan Di rumah RB RS : RS. Bersalin Ditolong oleh : Bidan Agama : Islam

RIWAYAT PENYAKIT : Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu Pasien Lamanya Penyakit : 1 hari KU : Muntah AT : Dialami sejak 1 hari SMRS,frekuensi. 10x,tidak menyemprot,isi sisa makanan+air,nyeri menelan(+)Anak malas makan dan minum,Demam(+)sejak 1 hari SMRS terus menerus ,menggigil(-),kejang(-)Batuk(-)lender(-),sesak(-) - BAB : Biasa,kunung - BAK : lancar,kuning - Riwayat berobat di RSWS dengan keluhan yang sama pada januari 2012 Berbalik Gigi pertama Duduk MAKANAN : :lupa :lupa :lupa Nasi,Sayur,Ikan,Buah Berdiri Jalan sendiri Bicara : lupa : lupa : lupa

ASI : Pernah Sampai umur sekarang

STATUS IMUNISASI Campak Polio Difteri Tetanus Pertusis Typhoid Hep. B BCG BELUM PERNAH 1 2 3 TIDAK TAHU

V V V V V V

V V V

VV VV V

DPT

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Cacar Polio Difteri Tetanus Pertusis Tyhpoid TBC Lain lain
Anak (ke 2 dari 2 anak ). No. 1. 2. Sex Umur Keguguran 0 Sehat/SakitApa kali Karena

Varicela Gastro Enteritis Febrile conv Hepatitis Inf Morbili Malaria

perempuan 13 tahun Laki-laki 4 tahun 4 bulan

sehat penderita

AYAH Nama Umur Pekerjaan Ayah :hamzah :35 tahun :Wiraswasta : Sehat

IBU Suryani 29 tahun IRT

KESEHATAN

Ibu

: Sehat

Keluarga Lain : Sehat Masuk Bagian Anak disini ke 1 kali Tanggal 10/3/ 2012 jam 21,16 Meninggal Pulang tanggal tanggal jam jam

Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke Dirawatselama - bulan - hari - jam PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Sex : Umur : 4 tahun 4 bulan BB: 15 kg PB :110 cm nadi 128 x/menit P :40 x/mnt TD:90/50 mmhg Suhu: 38,2 KU: Sakit berat/gizi buruk/sadar GCS 15 (E4M6V5) Anemia : (-) Ikterus : (-) Edema : (-) Kepala Muka Rambut Ubun2 besar Telinga Mata Hidung Bibir Lidah Sel. Mulut Leher : : : : Cyanosis : (-) Tonus: normal Turgor : menurun Kulit : skar BCG (-) Bercak kemerahan (+) makulopapular

Gigi

2212 2122 2212 2122

Caries : (-)

Tenggorok : Hiperemis (+) Tonsil : T1 T2 ,hiperemis (+) Perut PP : datar,. ikut gerak napas. PD : Peristaltik (+) Kesan normal PK : timpani (+) PR : Masa Tumor (-) Limpa : tidak teraba Konsistensi (-) Hati : Tidak teraba Konsistensi (-) Pinggir (-) Permukaan (-) Nyeri tekan (-) Kelenjar 2 Limfa : Tidak ada pembesaran Alat kelamin : Tidak Ada Kelainan Anggota gerak : Tidak ada kelainan

: Mikrocephal : Simetris kiri = kanan : Hitam, lurus, sukar dicabut menutup (+) Otore (-) cekung (-) rhinore (-), pernapasan cuping hidung (-) : Kering (+) : Kotor (-) : stomatitis (-) : Kaku kuduk (-)

Tasbeh : (-) Col. Vertebralis : gibbus (-) scoliosis (-) KPR +/+ APR +/+ Reflex Patologik :Babinsky(-)

Bentuk dada : Simetris kanan = kiri Jantung Ictus cordis Batas kiri Batas kanan Batas atas

: : : :

Tidak tampak Linea midklavikularis kiri Linea parasternalis kanan ICS III kiri

Lingkar Lengan Atas Lingkar Kepala Lingkar Dada Lingkar perut

16,5 cm 50 cm 51,6 cm 48,5 cm

Irama Shuffle Thrill

: BJ I/II murni reguler : Bising (-) : (-) RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Paru PP: Simetris kanan = kiri Retraksi (-) subcostal PR: Sela iga kanan = kiri Iga gambang (-) PK: Sonor kanan = kiri Batas paru hepar ICS VI Kanan

Batas paru belakang kiri vertebra thorakal XI Batas paru belakang kanan vertebra thorakal X
PD: BP : bronkovesikuler BT : ronkhi -/wheezing -/-

DIAGNOSIS KERJA FaringitisAkut Dehidrasi berat ANJURAN Darah Rutin Urin Rutin Feces Rutin Eletrolit Darah GDS

PEMERIKSAAN FISIS KU: Sakit berat/gizi buruk/sadar GCS 15 (E4M6V5) TD : 90/50 P : 40x/i Suhu: 38,2 C0 N:128x/i Turgor : Menurun Dada : Iga gambang (-) Retraksi (-) subcostal, intercostal Paru : BP: broncovesikuler BT : ronkhi-/wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

Tanda dehidrasi berat(+) Skor dehidrasi KU:2,MT:2,MLT:2,T:2,N:2,P:3=13

FOLLOW UP

10/3/2012

Sakit berat/gizi buruk/sadar GCS 15 (E4M6V5) Nadi 128 x/menit P :40 x/mnt TD:90/50 mmhg Suhu: 38,2

KU:Muntah
frekuensi. 10x,tidak menyemprot,isi sisa makanan(+) air,nyeri menelan(+) Anak malas makan dan minum,Demam (+) sejak 1 hari SMRS terus menerus ,menggigil (-),kejang(-)Batuk(-)lender(-),sesak(-) - BAB : Biasa,kunung - BAK : lancar,kuning - Riwayat berobat di RSWS dengan keluhan yang sama pada januari 2012 Faring hiperemis(+),Tonsil T2-T2 hiperemis(-) Mata cekung(+),Bibir kering(+),Turgor menurun(+)BP:vesikuler,BT:RH-/-.WH-/Jantung:BJ I/II murni regular,bising(-)

Abdomen:peristaltik (+) kesan normal hepar:TTB,tanda dehidrasi berat

KU:2,MT:2,MLT:2,T:2,N:2,P:3=13

20.30

KU:lemah TD: 100/60 Nadi:100 P: 30x/i Suhu:37,8 Demam(+), kejang(-),Tanda dehidrasi berat(-) Skor Dehidrasi KU:2,MT:2,MLT:2,T:1,N:2,P:2=11

IVFD RL sistem 8 jam 7 jan 11=3 ttskgbb/menit (20.30-03.30)-44 tts/menit(924cc) Terapi lain lanjut

3.30

KU:lemah TD: 100/60 Nadi:112 P: 28x/i Suhu:37 Demam(-), kejang(-),Tanda dehidrasi berat(-) Skor Dehidrasi KU:2,MT:1,MLT:1,T:1,N:1,P:1=7

Dextrose 5%10 tts/menit Terapi lain lanjut

11-03-2012 Sakit berat/gizi buruk/sadar GCS 15

Dextrose 5 %18tts/menit Makanan biasa ernergi

HASIL PEMERIKSAAN LAB RSWS Tanggal 14/2/12 16/2/12

17/2/12

Harga normal

Konsistensi Ingus Darah Amoeba Lekosit Eritrosit Telur Telurcacing Parasite/bakteri

FEACES

Jumlah 24 jam Bobot jenis reaksi Warna Albumin Reduksi Urobilinogen Bilirubin Urobilin Lain-lain Sedimen: Leokosit Eritrsoit Torak Lainlain L. E. D H. B. Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit

1.015 Kuning

URIN27

Normal Negatif

800 ml 300 1003-1030 Ph 4,8-7,8 1:40 pos

0-1 0-1 RSWS BIKA

5/PLB 2/LPB

LK. 0-10mm/1jm Pr. 0-15mm/1jm Lk.13-16g/% Pr.12-14g/% 5000-10000/mm3 Lk.4,5-5,5juta/mm3 Pr. 4,0-4.0m Lk. 40-48% Pr. 37-43%

Defferensiasi

Eosinofil Basofil Melamieosit Batang Segment Limfosit Monosit

0,00 0,01 3,88 1,29 1,03

1-3% 0-1% 2-6% 50-70% 20-40% 2-80%

DARAH ROUTINE

Lain-lain

MCV MCH MCHC Na K Cl

78,1 26,9 34,4 134 4,16 97

80 97 pl 26,5 33,5 pg 31,5 35,0 g/dl 136 145 mmol/L 3,5 5,1 mmol/L 97 111 mmol/L

KIMIA DARAH

Kreatinin Ureum Prot-total Alb Glob T.T.T Kun.Kel Ind.Ikt Bil. Total Bil. Direk Bil.Ind Fost.Akl ChlosetTotal GDS Ester GuladarahW.P P.P SGOT SGPT L.D.H Widal

0,5-1,5 mg% 20-40 mg% 6,0-7,8% 4,0-5,2% 1,3-2,7 g % 7S Maclagan 12S 4-7S 0,3 1,0 mg% 0,4 mg% 0,6 mg% 3-14 S.K.A 100-300 mg% 50-75 60-100 mg% 80-120 mg% 2-19 mu (+-40 u.w) 3-17 mu (5-35 u.w) 55-140 mu 1:50 2 29 mu (4-4 daw)