GERAKAN PRAMUKA

PANGKALAN MAN PALBUHANRATU

Jl. Bhayangkara No.11 Km.1 Palabuhanratu Telp./Fax (0266) 431358 E-mail : manplara@yahoo.co.id Kode Pos 43311
Nomor Lampiran Perihal : Ma.504/10.20/PP.006/ /2013 :: Surat Izin Orangtua/Wali Kepada Yth. Orangtua/Wali Siswa Dari/kelas : di tempat

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga aktifitas kita semua ada dalam lindungan Allah SWT. Sehubungan akan dilaksanakannya Kegiatan Penerimaan Tamu Ambalan (PTA) dan Peatikan Bantara yang diselenggarakan oleh Gerakan Pramuka Pangkalan MAN Palabuhanratu Kab. Sukabumi, yang akan dilaksanakan pada: Hari Tanggal Waktu Tempat : Sabtu S/d Mingu : 12 S/d 13 September 2013 : 16.00 WIB : Kampus MAN Palabuhanratu

Mengingat pentingnya kegiatan tersebut, kami mohon Orangtua/Wali mengizinkan putera-putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut dimaksud. Demikianlah pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui; Wakamad Ur. Kesiswaan, Palabuhanratu, 29 September 2013 Ka Pembina Pramuka,

Eulis Diana Susilawati, S. Pd. NIP: 19791025200511003

Hatta Permana, S. Pd. NIP: 197711032005011002

.................................................................................potong disini................................................................... PERNYATAAN IZIN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ................................... Pekerjaan : ................................... Orangtua/Wali dari : ................................... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami (MENGIZINKAN/ TIDAK MENGIZINKAN*) anak saya untuk mengikuti kegiatan tersebut pada pokok surat. Demikian pernyataan kami agar yang berkepentingan menjadi maklum. Palabuhabratu,...............................2013 Orangtua/Wali

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

( ) (tanda tangan dan nama jelas)