ILEUS OBSTRUKTIF Hardiyanty, Restika Basri, Fhiqy Asjuwita, Abdurrahman Hasymi, Maria Ulfah I.

KASUS Nama Pasien / Umur Tempat/ tanggal lahir Alamat No. Rekam Medik Perawatan Bagian : An. I/37 tahun : Todusun,1 juli 1976 : Todusun, Bone : 629717 : ICU RSWS

1.1 Anamnesis Keluhan Utama : Perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang : Dialami sejak 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Awalnya pasien merasakan nyeri pada daerah perut kiri bagian bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul, kadang tembus ke belakang. Setelah sebulan kemudian pasien mulai meraba ada benjolan diperut kiri bagian bawah. Riwayat Demam (-) Riwayat penurunan berat badan (-) BAB : belum selama 3 hari, BAK lancar. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-), riwayat DM (-) Riwayat penyakit maag (+), konsumsi obat maag (+) Riwayat Alergi (-)

1.2 Pemeriksaan Fisis Keadaan umum Kesadaran : Sakit sedang, Gizi kurang : Kompos mentis (GCS 15 : E4M6V5)

 Tanda Vital Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi Suhu Pernafasan Status Generalis Mata Leher Thorax COR Pulmo Abdomen : Edema Palpebra -/-, Anemia (+), ikterus (-) : Pembesaran kelenjar limfe (-) : Simetris : S1/S2 murni regular : Bronchovascular, Wheezing (-) : Distended (-) Meteorismus (-) Peristaltik (+), kesan menurun Nyeri tekan (+), inguinal kiri Hepar Extremitas : Sulit dinilai : Hangat ; Edema (-) : 96 x/menit : 36,6 oC : 24 x/menit

1.3 Laboratorium Nama tindakan : Elektrolit Pemeriksaan Nama tindakan : Elektrolit Natrium Kalium Klorida 138 3,4 101 136-145 3,5-5,1 97-111 Mmol/l Mmol/l Mmol/l Hasil Nilai rujukan Satuan

Pemeriksaan Laoratorium lain Ureum Kreatinin Bilirubin Total SGOT SGPT Albumin CRP kuantitatif WBC RBC HCT MCV MCH MCHC PLT 24 0,7 5,8 28 16 2,7 194 12.47 3.80 26.6 74 I 24.7 I 33.3 L 464 10-50 Mg/dl

L(<1,3);P(<1,1) Mg/dl <1,1 <38 <41 3,5-5,0 <5 4.0-10.0 3.80-5.80 37.0-47.0 80-100 27.0-32.0 32.0-36.0 150-500 Mg/dl U/L U/L Gr/dl Mg/l 10^3/mm3 10^6/mm3 % m3 Pg g/dl 10^3/mm3

1.4 Radiologi

Foto abdomen 3 posisi : Tidak tampak lagi sisa udara pada distal kolon Tampak dilatasi loop-loop usus, gambaran herring bone pada posisi supine disertai air fluid level yang memberikan gambaran step ladder pada posisi erect. Tidak tampak udara bebas diagfragma Kedua psoas line dan preperitoneal fat line intak Tulang-tulang yang tervisualisasi intak

Kesan : gambaran Large bowel obstruction Usul : - Colon in loop - CT scan abdomen

1.5 Resume Seorang perempuan 37 tahun datang ke RS dengan keluhan perut membesar, Dialami sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Awalnya pasien mengeluh nyari pada regio inguinal sinistra. nyeri dirasakan hilang timbul, terkadang tembus ke belakang. Setelah sebulan kemudian pasien mulai mraba terdapat massa pada region inguinal sinistra. BAB : belum selama 3 hari terakhir. BAK : lancar. Riwayat penyakit maag (+), riwayat konsumsi obat maag (+)

1.6 Diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi, maka diagnosis dari kasus ini adalah Large bowel obstruction.

1.7 Terapi Infus RL 20 tpm Ceftriakson 1gr/12 jam/i.v Ranitidine 1 gr/8 jam/i.v Transfuse WB Transfusi PRC 2 bg

II.

DISKUSI 2.1 Pendahuluan Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik. Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang usus. Pada obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. Pada bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya disebabkan oleh cacat lahir, massa yang keras dari isi usus (mekonium) atau ususnya berputar (volvulus). Invaginasi merupakan penyebab tersering dari sumbatan usus akut pada anak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu tindakan bedah darurat yang sering terjadi pada anak. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. Tanda obstruksi usus merupakan tanda lanjut (late sign) dari karsinoma kolon. Obstruksi ini adalah obstruksi usus mekanik total yang tidak dapat ditolong dengan cara pemasangan tube lambung, puasa dan infus. Akan tetapi harus segera ditolong dengan operasi (laparatomi). Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit yaitu gangguan faal usus berupa gangguan system saluran cerna, sumbatan usus, perdarahan atau akibat penyebaran tumor. Biasanya nyeri hilang timbul akibat adanya sumbatan usus dan diikut muntah muntah dan perut menjadi distensi/kembung. Bila ada perdarahan yang tersembunyi, biasanya gejala yang muncul anemia, hal ini sering terjadi pada tumor yang letaknya pada usus besar sebelah kanan.1

2.2 Defenisi Ileus obstruksi adalah suatu keadaan yang disebabkan berbagai proses patologik. Penyebab utamanya adalah 60% disebabkan oleh proses adhesi post operasi, kemudian diikuti oleh malignansi, Crohn Disease dan herniasi, meskipun beberapa penelitian melaporkan Crohn disease merupakan etiologi utama dibandingkan dengan neoplasia.2

2.3

Etiologi Sekitar 60 % Large Bowel Obstruction ( LBO ) disebabkan oleh

keganasan, 20 % disebabkan oleh penyakit divertikular, dan 5 % adalah volvulus kolon. Penyebab paling umum LBO pada orang dewasa adalah sebagai berikut:2,3 Neoplasma ( jinak atau ganas ) Striktur ( divertikular atau iskemik ) Volvulus ( kolon , sigmoid , fecal ) Intussusception, biasanya dengan diidentifikasi dengan kelainan anatomi pada orang dewasa tetapi tidak pada anak-anak. Impaksi atau obstipasi

Neoplasma dan penyakit divertikular Hambatan yang disebabkan oleh tumor cenderung memiliki onset yang bertahap dan hasil dari pertumbuhan tumor mengakibatkan penyempitan pada lumen kolon. Divertikulitis dikaitkan dengan hipertrofi otot dinding kolon. Episode berulang pada peradangan menyebabkan dinding kolon menjadi fibrosis dan menebal, sehingga dapat menyebabkan penyempitan lumen .2

Volvulus Volvulus pada kolon terjadi ketika usus besar terputar pada mesenterium, yang merusak drainase vena dan aliran masuk dari arteri. Gejala dari keadaan ini biasanya terjadi secara tiba-tiba. Sekum dan kolon sigmoid yang paling sering terkena. Volvulus biasanya terjadi pada usia lanjut, orang lemah, pasien yang tinggal di pengaturan dilembagakan, atau pasien dengan riwayat konstipasi kronik. Volvulus juga bisa didapatkan selama kehamilan, paling sering terjadi pada trimester ketiga.2

Intususepsi Intususepsi merupakan penyakit primer pada anak, namun diperkirakan bahwa antara 5 % dan 16 % dari semua intususepsi di negara Barat terjadi pada

orang dewasa. Dua pertiga dari kasus intususepsi dewasa disebabkan oleh tumor. Dua jenis utama intususepsi mempengaruhi usus besar: enterocolic dan colocolic. Intussusceptions Enterocolic melibatkan baik usus kecil maupun usus besar. Ini terdiri dari intussusceptions ileokolika atau intussusceptions ileocecal, tergantung di mana titik utama berada. 2 Intussusceptions Colocolic hanya melibatkan usus besar. Mereka diklasifikasikan sebagai intussusceptions colocolic atau sigmoidorectal.2

Pseudo obstruksi kolon akut/Syndrome Ogilvie Acute Colonic Pseudo-Obstrution (ACPO), atau Syndrome Ogilvie, memiliki banyak etiologi. ACPO adalah obstruksi fungsional, itu biasanya terlihat pada pasien lanjut usia atau lemah yang dirawat inap dengan penyakit medis atau traumatik yang parah. Obat-obatan yang menurunkan motilitas usus juga terkait dengan gangguan ini.2

2.4

Diagnosis Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab

misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Gejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan di usus, Hiperperistaltis berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi. Pemeriksaan dengan meraba dinding perut bertujuan untuk mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan atau massa yang abnormal. Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang tidak pada tempatnya misalnya pembesaran setempat karena peristaltis yang hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada dinding

perut. Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudah membesar.1 Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi (bising usus). Pada penyakit ini, bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernada tinggi, atau tidak terdengar sama sekali.1 Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak, terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya. Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium in loop) untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadi hernia.1

2.5

Manifestasi klinik berhubungan dengan sembelit.4

Nyeri perut bagian bawah yang disertai rasa kram sering timbul mendadak dan Distensi perut cenderung lebih ditandai daripada di obstruksi usus halus.Muntah adalah gejala akhir dari obstruksi usus besar dan apabila katup ileocaecal tidak berfungsi.4 Nyeri terlokalisasi, disertai dengan tanda-tanda peritonitis, adalah tanda adanya iskemia atau perforasi. Caecum adalah organ yang paling sering terjadi perforasi.4

2.6 Klasifikasi Gangguan pasase usus halus atau ileus dibagi menjadi dua gologan yaitu ileus obstruksi ditandai dengan gambaran pelebaran lumen usus yang tidak dapat mengalir ke distal dan biasa disebabkan oleh tumor intra lumen atau ekstra lumen yang menjepit lumen usus. Dikatakan ileus obstruktif letak rendah bila lokasi sumbatan pada level anorektal atau ileus obstruktif letak tinggi jika sumbatan berada jauh dari anorektal seperti pada kolon sigmoid atau seksum dan lain-lain.

10

Bentuk lain ileus adalah ileus paralitik yang berupa pelebaran lumen usus yang disebabkan infeksi, perlekatan, diabetes koma hepatikum, obat-obatan seperti spasmolitik atau morfin, pasca operasi dan lain-lain.5

Gambaran Radiologi Large Bowel Obstruction

Gambar 1. Large Bowel Obstruction Dikutip dari kepustakaan 4

11

Gambar 2. Large Bowel Obstruction dengan kontras Dikutip dari kepustakaan 4 2.7 Penatalaksanaan6 - Dekompresi usus yang mengalami obstruksi: pasang selang nasogastrik. - Ganti kehilangan cairan dan elektrolit: berikan Ringer Laktat atau NaCl dengan suplemen K+. - Pantau pasien: Keseimbangan cairan Pasang kateter urin Pantau Tekanan darah, Nadi, Pernapasan, Suhu Pemeriksaan darah - Minta pemeriksaan penunjang sesuai dengan penyebab yang mungkin. - Hilangkan obstruksi dengan pembedahan jika: Penyebab dasar membutuhkan pembedahan (misalnya Hernia, Ca Colon) Pasien tidak menunjukkan perbaikan dengan terapoi konservatif (Obstruksi akibat adhesi) atau, Terdapat tanda-tanda strangulasi atau peritonitis

12

2.8 Prognosis Secara keseluruhan, kematian ditentukan oleh kondisi medis dari pasien dan adanya penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi resiko bedah pada pasien. Jika obstruksi usus besar ditangani lebih awal, umumnya baik. Angka kematian meningkat pada pasien yang berkembang menjadi iskemia usus atau perforasi. Setelah dekompresi bedah, prognosis ditentukan oleh penyakit yang

mendasarinya. Secara umum, tingkat kematian keseluruhan untuk obstruksi usus usus besar adalah 20%, yang meningkat menjadi 40% jika ada perforasi kolon.2

2.9 Diagnosis Banding Small Bowel Obstruction Small Bowel Obstruction (SBO) dapat dibedakan dengan LBO berdasarkan oleh valvula conniventes yang melintasi seluruh usus, bila dibandingkan dengan pola haustral usus besar. Indikator lain adalah lokasinya (pusat vs marjinal). perhatikan lokasi loop-loop usus yang berdilatasi yang saling tumpang tindih dengan usus lainnya (step ladder) pada obstruksi distal. Pada SBO distribusi udara lebih banyak dibandingkan pada LBO. 4

Gambar 3. Small Bowel Obstruction Dikutip dari kepustakaan 4 13

DAFTAR PUSTAKA

1. Indrayani MN, ed. Diagnosis dan Tatalaksana Ileus Obstruktif. SMF Ilmu Bedah FK Universitas Udayana. p. 2 2. Hopkin C, Dronen SC, eds. Large-Bowel Obstruction. [Cited 2013 September 10]. Available from: emedicine.medscape.com/article/774045-

overview#showall 3. Ahuja AT, Antonio GE, Wong KT, Yuen HY, eds. Case Studies Medical Imaging Radiology for Students and Trainees. Cambridge; 2008. p. 279-80. 4. Holmes EJ, Mirsa RR, eds. A-Z of Emergency Radiology. Cambridge: Greenwich Medical Media; 2004. p.68-9 5. Sudarmo P, Irdam AI, eds. Pemeriksaan Radiografi Polos Abdomen pada Kasus Gawat Darurat. Majalah Kedokteran Indonesia. Des 2008; 58(12): 537-41 6. Grace PA, Borley NR, eds. At a Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2007. p.117

14