Pendokumentasian Pasien Dengan Gangguan Sistem Imunitas

A. Pengkajian sistem imunitas Sistem immun menyebar diseluruh tubuh dalam berbagai jenis. Fungsi immun secara optimal bergantung pada kontak pada kulit dan mukosa membran. Imunitas merupakan kemampuan membedakan jaringan asing dan tubuh yang normal, oleh berbagai organ dan fungsinya, maka pengkajian sistem immun sering diintegrasikan dengan riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. 1. Data biografi Mencakup usia, jenis kelamin, ras dan latar belakang etnis. Informasi ini akan memberikan informasi kemungkinan gangguan sistem

immun misalnya penyakit autoimmun sering terjadi pada wanita dari pada pria. 2. Riwayat keluarga Penting untuk dikaji karena komponen genetik merupakan penyebab berbagai gangguan yang mempengaruhi sistem immune misalnya penyakit lupus dan rematoid arthritis. Banyak pertanyaan yang dapat diajukan tetapi sangat sensitif karena itu perhatikan kepentingan privasi klien dalam wawancara. Ciptakan hubungan saling percaya dengan klien, misalnya pada penggunaan obat-obatan atau aktifitas seksual.

3. Riwayat alergi a. Hipersensitifitas terhadap zat tertentu termasuk obat jenis alergi yang dialami b. apakah klien mengalami asma atau dermatitis. 4. Riwayat Kesehatan a. Nyeri pada sendi atau bengkak, kaku pagi hari atau nyeri bagian belakang. b. Sering mengalami gangguan tenggorokan dan penyakit jalan nafas atas. c. Pembengkakan pada leher, ketiak atau lipatan paha. d. Mudah timbul bisul, atau perdarahan yang berlebihan bila terjadi trauma atau gusi 5. Pertanyaan yang berhubungan dengan pola penanganan kesehatan klien dan persepsi klien tentang kesehatannya a. Apa yang dirasakan oleh klien. b. Bagaimana klien menangani kesehatannya. c. Perubahan status kesehatan klien d. Pernakah dirawat di RS, saat itu apakah ditrasfusi, transpalntasi organ, reaksi saat transfuse. e. Status imunisasi f. Obat yang sering digunakan

6. Pernafasan Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pernafasan, sesak, atau batuk, serta ukur respirasi rate. 7. Nutrisi dan metabolic a. Tanyakan tentang diet klien b. Perubahan berat badan klien 8. Aktifitas dan olah raga a. Toleransi aktifitas klien dan keluhan yang berlebihan atau kelelahan yang tidak biasa dirasakan atau kelemahan. b. Pekerjaan: lingkungan pekerjaan klien. 9. Pola hubungan dan seksual reproduksi a. Cari informasi situasi dimana klien tinggal dan hubungan dengan orang lain. b. Tanya klien suhubungan dengan hubungan seksual, tanyakan perilaku seksual misalnya anal intercuse. 10. Riwayat spiritual a. Tanyakan klien tentang agama dan bagaimana klien menjalankan norma agamanya. b. Bagaimana hubungan agama dengan penggunaan obat dan imunisasi 11. Pengkajian fisik a. Kaji penampilan umum klien dan hubungkan dengan usianya.

b. Teknik inspeksi dan palpasi penting utk mengkaji gangguan sistem imun. c. Kaji tinggi badan, berat badan, apakah kehilangan BB atau kurus. d. Kaji muskuloskeletal inspeksi atau palpasi sendi adanya nampak kemerahan, bengkak, atau deformitas, rheumatoid artritis atau sistemik lupus eryhematosus (SLE). Cek ROM sendi termasuk tulang belakang. e. Observai gerakan-2 klien, dan catat adanya kekauan sendi atau kasukaran bergerak f. Bila terjadi keluhan kelemahan dapat berindikasi penyakit kronis atau akut atau immunodefisiensi. g. Catat tanda-tanda vital, kenaikan temperatur dan berindikasi adanya infeksi atau repon inflamasi. h. Pucat atau adanya ikterus dapat berindikasi reaksi hemolitik. Pucat dapat berindikasi supresi pada sumsum tulang sehubungan dengan immunodefisiensi. i. Inspeksi warna kulit, kelembaban kulit dan keadaan adanya rash atau lesi, misalnya petekhia, dan bisul atau luka, catat lokasi dan distribusi lesi atau rash. j. Inspeksi membran mukosa pada hidung dan mulut warna dan kondisi pucat atau edema mukosa hidung menunjukkan alergi kronik. k. Catat adanya petechia atau luka pada mukosa mulut dapat berindikasi hemolisis atau immunodefisiensi.

l. Inspeksi dan palpasi kelenjar limfe leher, limphadenopaty (bengkak) atau kekerasannya. Palpasi kelenjar pada axilla dan lipat paha. 12. Pemeriksaan penunjang a. Uji kulit : sebagai pemerikasaan penyaring (misalnya dengan alergen hirup seperti tungau, kapuk, debu rumah, bulu kucing, tepung sari rumput, atau alergen makanan seperti susu, telur, kacang, ikan). b. Darah tepi : bila eosinofilia 5% atau 500/ml condong pada alergi. Hitung leukosit 5000/ml disertai neutropenia 3% sering ditemukan pada alergi makanan. c. IgE total dan spesifik: harga normal IgE total adalah 1000u/l sampai umur 20 tahun. Kadar IgE lebih dari 30u/ml pada umumnya menunjukkan bahwa penderita adalah atopi, atau mengalami infeksi parasit atau keadaan depresi imun seluler. d. Tes intradermal nilainya terbatas, berbahaya. e. Tes hemaglutinin dan antibodi presipitat tidak sensitif.

B. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul 1. 2. 3. 4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terpajan allergen Resiko infeksi berhubungan dengan imunodefisiensi Nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebih.

5.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan.

6.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.

7.

Gangguan

integritas kulit b.d perubahan fungsi barier kulit,

penumpukan kompleks imun. 8. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai.

C. Intervensi Dx. 1 : Resiko infeksi berhubungan dengan imunodefisiensi Intervensi : 1. Pantau adanya infeksi : demam,mengigil, diaforesis, batuk,

nafas pendek, nyeri oral atau nyeri menelan. R/ Deteksi dini terhadap infeksi pentinguntuk melakukan tindakan segera. Infeksi lama dan berulang memperberat kelemahan pasien. 2. Ajarkan pasien atau pemberi perawatan tentang perlunya melaporkan kemungkinan infeksi R/ Berikan deteksi dini terhadap infeksi.

3. Pantau jumlah sel darah putih dan diferensial R/ Peningkatan SDP dikaitkan dengan infeksi. 9. Pantau tanda-tanda vital termasuk suhu R/ Memberikan informasi data dasar, peningkatan suhu secara berulang-ulang dari demam yang terjadi untuk menunjukkan bahwa tubuh bereaksi pada proses infeksi ang baru dimanaobat tidak lagi dapat secara efektif mengontrol infeksi yang tidak dapat disembuhkan 10. Awasi pembuangan jarum suntik dan mata pisau secara ketat denganmenggunakan wadah tersendiri. R/ Mencegah inokulasi yang tak disengaja dari pemberi perawatan. 11. Penatalaksanaan pemberian antibiotik atau antimiokroba, misalnya bactrim atau septra, nistasin, pentamidin atau retrovir. R/ Menghambat proses infeksi. Beberapa obat-obatan ditargetkan untuk organisme tertentu dan untuk meningkatkan fungsi imun. Dx 2 : Nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi Intervensi : 1. Ukur TTV R/ untuk mengetahui kondisi umum pasien 2. Kaji tingkat nyeri (PQRST) R/ Untuk mengetahui faktor pencetus nyeri 3. Berikan posisi yang nyaman sesuai dengan kebutuhan

R/ memberikan rasa nyaman kepada pasien 4. Ciptakan suasana yang tenang R/ membantu pasien lebih relaks 5. Bantu pasien melakukan teknik relaksasi R/ membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri. Memberikan kontrol situasi meningkatkan perilaku positif. 6. Observasi gejala-gejala yang berhubungan, seperti dyspnea, mual muntah, palpitasi, keinginan berkemih. R/ tanda-tanda tersebut menunjukkan gejala nyeri yang dialami pasien. 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic R/ Analgesik dapat meredakan nyeri yang dirasakan oleh pasien. Dx. 3 : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebih. Intervensi : 1. Ukur dan pantau TTV, contoh peningakatan suhu/ demam memanjang, takikardia, hipotensi ortostatik. R/ peningkatan suhu atau memanjangnya demam meningkatkan laju metabolic dan kehilangan cairan melalui evaporasi. TD ortostatik berubah dan peningkatan takikardia menunjukkan kekurangan cairan sistemik.

2. Kaji turgor kulit, kelembaban membrane mukosa (bibir, lidah). R/ indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membrane mukosa mulut mungkin kering karena napas mulut dan oksigen. 3. Monitor intake dan output cairan R/ mengetahui keseimbangan cairan. 4. Beri obat sesuai indikasi misalnya antipiretik, antiemetic. R/ berguna menurunkan kehilangan cairan 5. Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan R/ pada adanya penurunan masukan/ banyak kehilangan, penggunaan parenteral dapat memperbaiki atau mencegah kekurangan. Dx 4 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan. Intervensi : 1. Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas R/ Respon bervariasi dari hari ke hari 2. Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu R/ Mengurangi kebutuhan energi 3. Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu isitirahat.

R/ Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan kebutuhan metabolik

Dx 5 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi. Intervensi : 1. Monitor kemampuan mengunyah dan menelan R/ Intake menurun dihubungkan dengan nyeri tenggorokan dan mulut 2. Monitor BB, intake dan ouput R/ Menentukan data dasar 3. Atur antiemetik sesuai order R/ Mengurangi muntah 4. Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya R/ Meyakinkan bahwa makanan sesuai dengan keinginan pasien Dx 6 : Gangguan integritas kulit b.d perubahan fungsi barier kulit, penumpukan kompleks imun. Intervensi : 1. Lihat kulit, adanya edema, area sirkulasinya terganggu atau pigmentasi R/ Kulit berisiko karena gangguan sirkulasi perifer 2. Hindari obat intramaskular

R/ Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorpsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit

Dx 7 : Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai. Intervensi : 1. Kaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan perawatannya R/ Memulai suatu hubungan dalam bekerja secara konstruktif dengan keluarga. 2. Biarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal R/ Mereka tak menyadari bahwa mereka berbicara secara bebas 3. Ajarkan kepada keluaraga tentang penyakit dan transmisinya. R/ Menghilangkan kecemasan tentang transmisi melalui kontak sederhana.

D. Implementasi Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Tahap implementasi terdiri dari : a. Ketrampilan yang diperlukan pada implementasi adalah :

1) Kognitif adalah suatu ketrampilan yang termasuk dalam kemampuan memecahkan masalah, membuat keputusan, berfikir kritis dan penilaian yang kreatif. 2) Interpersonal adalah suatu yang diperlukan dalam setiap aktivitas perawat yang meliputi keperawatan, konseling dan pemberi support. 3) Teknikal adalah suatu kemampuan yang tidak bisa dipisahkan dengan interpersonal skill. b. Tindakan keperawatan 1) Mandiri/independent adalah suatu tindakan perawat yang berorientasi pada tim kerja perawat. 2) Interdependent/kolaborasi adalah suatu tindakan yang bersifat kolaboratif dengan tim kesehatan lain. c. Pendokumentasian implementasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perawat mencatat tindakan tersebut dan respon dari pasien.

E. Evaluasi Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai

(Nursalam,2001). Perawat mempunyai 3 alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai : a. Berhasil : perilaku pasien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetepkan di tujuan. b. Tercapai sebagian : pasien menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan. c. Belum tercapai pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai dengan pernyataan tujuan.

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, volume 3, Jakarta:EGC.. Carpenito LD.1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Jakarta: EGC. www.medikaholistik.com Price & Wilson.2003.Patofisiologi konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Vol 2.Edisi 6.Jakarta:EGC.

TUGAS METODOLOGI KEPERWATAN PENDOKUMENTASIAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUNITAS

DISUSUN OLEH : 1. 2. 3. Ameylia Chyntia D. S Eny Agustina S. W. Muh Faisal R. P 27220010 123 P 27220010 138 P 27220010 149

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013