Ujian kasus bedah

I. IDENTITAS PASIEN : Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Perkawinan Agama No. RM MRS II. ANAMNESIS Tanggal : 22 Februari 2013 Pk 06.30 : M.A : 22 tahun : Laki- laki

Diana Marsha Fredy (406117081)

: Kirig RT 04/ RW 04 : Buruh panggul : SMP : Belum menikah : Islam : 651.689 : 20 Maret 2013

Keluhan utama: Benjolan di anus disertai buang air besar berdarah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Kudus pada tanggal 20 Maret 2013 dengan keluhan benjolan di anus. Pasien mengeluh adanya benjolan di anus ini dirasakan sejak 4 tahun yang lalu. Pasien mengatakan pada awalnya benjolan tersebut kecil pada saat pertama kali muncul, kemudian lama-kelamaan membesar. Pada awal benjolan hanya teraba pada saat pasien BAB keras dan mengejan dan benjolan

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 28 Januari 2013 6 April 2013

Page 1

Ujian kasus bedah

Diana Marsha Fredy (406117081)

tersebut masih dapat masuk kembali secara spontan lama kelamaan harus dibantu pakai jari. Sejak 11 hari belakangan ini, benjolan yang tadinya dapat di tekan pakai jari, sekarang tidak dapat masuk kembali. Selain itu pasien mengaku merasakan adanya nyeri saat BAB keras, BAB berdarah (ada darah segar yang menetes pada saat mengejan pada waktu BAB) yang dirasakan sejak dari 4 tahun yang lalu, tetapi tidak selalu mengeluarkan darah ketika BAB. Darah yang dikeluarkan itu berwarna merah segar kurang lebih sekitar 15cc, menetes, tidak tercampur dengan feses, tidak berbau busuk, terkadang berlendir. Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sering merasa lemas dan benjolan tidak dapat masuk kembali. Pasien tidak mengeluh terjadinya perubahan pola BAB (misalnya terkadang mencret, kadang berlendir ataupun BAB keras), tidak ada terasa panas sekitar lubang anus, terasa nyeri saat BAB keras, pada benjolan tidak teraba basah, tidak ada demam, tidak ada penurunan berat badan. Riwayat Penyakit Dahulu: o Riwayat Keluhan Yang Sama (+) o Riwayat Kencing Manis o Riwayat Operasi o Riwayat Penyakit Jantung o Riwayat Penyakit Hati o Riwayat Alergi o Riwayat Asma Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama (benjolan disekitar anus). (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 28 Januari 2013 6 April 2013

Page 2

Ujian kasus bedah

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien bekerja sebagai buruh panggul.

Diana Marsha Fredy (406117081)

Biaya perawatan ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan ekonomi : kurang Riwayat Kebiasaan

Pola makan jarang mengkonsumsi sayur, buah , dan jarang minum air. Pasien juga mempunyai kebiasaan suka menghabiskan waktu setiap kali BAB dalam posisi jongkok sekitar 20 menit karena BAB keras dan sering megejan Pasien sehari-hari mengangkat beban berat karena bekerja sebagai buruh panggul dan sering batuk.

III.

PEMERIKSAAN FISIK (22 Maret 2013 Pk 06.45) PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Nadi Suhu

: Baik : Compos Mentis : : 110/70 mmHg : 84 x/menit, reguler, isi cukup : 36,5C : 16 x/menit

Tekanan darah

Frekuensi nafas

PEMERIKSAAN SISTEM Kepala : Normocephale, tidak teraba adanya benjolan, rambut hitam, terdistribusi rata, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+ ,papil oedem -/Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 28 Januari 2013 6 April 2013

Page 3

Ujian kasus bedah

Telinga :

Diana Marsha Fredy (406117081)

Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-), pembesaran KGB retroaurikuler (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang, serumen (-/-), sekret (-/-)

Hidung

Bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut

Bibir dan gigi geligi normal. Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa dinding faring hiperemis (-)

Leher

Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax I. Cor I Pa Pe

: : :

Pulsasi ictus cordis tak tampak Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, di MCL sinistra Batas kanan jantung Batas atas jantung Batas kiri jantung : ICS V PSL dextra : ICS III PSL sinistra : ICS V MCL sinistra

Au II. Pulmo I

BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Simetris dalam diam dan pergerakkan, tidak tampak retraksi pada sela intercostal

Pa Pe Au

: : :

Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapangan paru Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 28 Januari 2013 6 April 2013

Page 4

Ujian kasus bedah

Abdomen I

Diana Marsha Fredy (406117081)

: Perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltis usus (-).

A P

: Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan/ massa suprapubik (-), hepar dan lien tidak membesar, ginjal tidak teraba.

: Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-).

Anus & Genitalia Ekstremitas Tulang belakang Kulit

: Laki-Laki, tampak adanyabenjolan pada anus : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2 : Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-) : Sawo matang, ikterik (-), pucat (-)

PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS Regio : Perianal Pada inspeksi : Ada 3 benjolan, tampak benjolan pada jam 3,7, dan 11, berwarna merah muda, fisura (-), fistula (-), scar (-), ekskoriasi (-)

Pada palpasi: Konsistensi lunak, ukuran pada jam 3 ( 1cm x 0,5 cm), pada jam 7 (0,5 x 0,5 cm), pada jam 11 (0,5 x 0,5 cm) ketiganya tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam lubang anus.

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 28 Januari 2013 6 April 2013

Page 5

Ujian kasus bedah

Pada rectal touche :

Diana Marsha Fredy (406117081)

Sphincter ani adekuat, mukosa licin, rectum tidak collaps, tidak teraba adanya benjolan, nyeri (+)

Sarung tangan: Feses (+), lendir (-), darah (-).

IV.

ASSESSMENT Diagnosa Kerja : Hemoroid interna grade IV

Diagnosa Banding : o Prolaps Recti

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi dan kimia darah ( tanggal 21 Maret 2013) PEMERIKSAAN Gol darah WBC RBC HGB HCT PLT PCT MCV HASIL A+ 4,7 4,86 15,0 41,9 185 .103 86 m3 103/mm3 106/mm3 gr/dL % 103/mm3 % 3.5 10.0 3.80 5.80 11.0 16.5 35.0 50.0 150 350 .100 - .500 80-97 SATUAN NORMAL

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 28 Januari 2013 6 April 2013

Page 6

Ujian kasus bedah

MCH MCHC RDW MPV PDW % Lym % Mon % Gran Lym Mon Gran Ureum Creatinin GDS 30,8 35,7 13,0 5,6 12,3 34,7 5,1 60,2 1,6 0.2 2.3 20,5 1,1 76

Diana Marsha Fredy (406117081)

pg g/dl % m3 % % % % 103 /mm3 103 /mm3 103 /mm3 mg/dl mg/dl mg/dl 26.5-33.5 31.5-35.0 10.0-15.0 6.5-11 10.0-18.0 17.0-48.0 4.0-10.0 43.0-76.0 1.2-3.2 0,3-0,8 1.2 -6.8 11,0 55,0 0,6 1,36 70 150

VI.

RESUME

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 22 tahun Dari anamnesa didapat : Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di anus,yang dirasakan sejak 4 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan kecil lama-kelamaan membesar. Pada awal hanya teraba pada saat pasien BAB keras dan mengejan, dapat masuk kembali secara spontan lama kelamaan harus dibantu pakai jari. 11 hari belakangan, benjolan yang tadinya dapat di tekan pakai jari, sekarang tidak dapat masuk kembali, nyeri saat BAB keras, BAB berdarah berwarna merah segar
Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 28 Januari 2013 6 April 2013

Page 7

Ujian kasus bedah

Diana Marsha Fredy (406117081)

sekitar 15cc, menetes, tidak tercampur dengan feses, tidak berbau busuk, terkadang berlendir. Satu minggu SMRS, sering merasa lemas dan benjolan tidak dapat masuk kembali. Tidak terjadinya perubahan pola BAB, tidak terasa panas sekitar lubang anus, terasa nyeri saat BAB keras, pada benjolan tidak teraba basah, tidak ada demam, tidak ada penurunan berat badan. Pasien sering megejan. Dari pola makan pasien, jarang mengkonsumsi sayur, buah , dan jarang minum air. Mempunyai kebiasaan suka menghabiskan waktu setiap kali BAB dalam posisi jongkok sekitar 20 menit karena BAB keras. Pasien sering mengangkat beban berat karena bekerja sebagai buruh panggul dan sering batuk. Dari pemeriksaanfisik regio perianal didapatkan : Pada inspeksi : Ada 3 benjolan, tampak benjolan pada jam 3,7, dan 11, berwarna merah muda, fisura (-), fistula (-), scar (-), ekskoriasi (-) Pada palpasi: Konsistensi lunak, ukuran pada jam 3 ( 1cm x 0,5 cm), pada jam 7 (0,5 x 0,5 cm), pada jam 11 (0,5 x 0,5 cm) ketiganya tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam lubang anus. Pada rectal touche : Sphincter ani adekuat, mukosa licin, rectum tidak collaps, tidak teraba adanya benjolan, nyeri (+) Sarung tangan: Feses (+), lendir (-), darah (-).

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 28 Januari 2013 6 April 2013

Page 8

Ujian kasus bedah

VII. PENATALAKSANAAN

Diana Marsha Fredy (406117081)

Anjuran Periksaan Penunjang : Anoskopi Rectoscopy

Terapi Operatif

: Hemoroidektomi (23 Maret 2013)

Terapi farmakologis (post op): o Antibiotic (Cefotaxime) 3 x1 gram o Analgetik (Ketorolac inj) 2 x 1 ampul o Infus sesuai anestesi

Terapi non farmakologis: Diet tinggi serat Minum banyak air Merubah kebiasaan BAB Mengurangi pekerjaan mengangkat beban berat yang berlebihan

VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : bonam : dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 28 Januari 2013 6 April 2013

Page 9