Laporan Kasus Triana (406117032)

I. IDENTITAS PASIEN : Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir : SD Status Perkawinan : Menikah Agama No. RM MRS II. ANAMNESIS Tanggal : 18 April 2013 pukul 18.30 : Islam : 352.896 : 18 April 2013 : M.S : 37 tahun : Laki- laki : Mlati Norowito : Buruh panggul

Rossy

Keluhan utama: Benjolan di anus. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Kudus pada tanggal 18 April 2013 dengan keluhan benjolan di anus. Pasien mengeluh adanya benjolan di anus ini dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 1

Laporan Kasus Triana (406117032)

Rossy

mengatakan pada awalnya benjolan tersebut kecil pada saat pertama kali muncul, kemudian lama-kelamaan membesar. Pada awal benjolan hanya teraba pada saat pasien BAB keras dan mengejan dan benjolan tersebut masih dapat masuk kembali secara spontan lama kelamaan harus dibantu pakai jari. Sejak 4 hari belakangan ini, benjolan yang tadinya dapat di tekan pakai jari, sekarang tidak dapat masuk kembali. Selain itu pasien mengaku merasakan adanya nyeri saat BAB keras, BAB berdarah (ada darah segar yang menetes pada saat mengejan pada waktu BAB) yang dirasakan sejak dari 2 tahun yang lalu, tetapi tidak selalu mengeluarkan darah ketika BAB. Darah yang dikeluarkan itu berwarna merah segar kurang lebih sekitar 5cc, menetes, tidak tercampur dengan feses, tidak berbau busuk, terkadang berlendir. Pasien tidak mengeluh terjadinya perubahan pola BAB, terasa panas sekitar lubang anus, terasa nyeri saat BAB keras, tidak ada demam, tidak ada penurunan berat badan. Riwayat Penyakit Dahulu: o Riwayat Keluhan Yang Sama (+) o Riwayat Kencing Manis (-) o Riwayat Operasi (-) (-) (-) (-)

o Riwayat Penyakit Jantung o Riwayat Penyakit Hati o Riwayat Alergi

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 2

Laporan Kasus Triana (406117032)

o Riwayat Asma Riwayat Penyakit Keluarga: (-)

Rossy

Ibu pasien mengalami keluhan yang sama (benjolan disekitar anus).

Riwayat Sosial Ekonomi: o Pasien bekerja sebagai buruh panggul. o Biaya perawatan ditanggung kurang. Riwayat Kebiasaan o Pola makan jarang mengkonsumsi buah, sering makan makanan pedas. o Pasien juga mempunyai kebiasaan suka mengejan setiap kali BAB pada kloset duduk sekitar 20 menit karena BAB keras. o Pasien sehari-hari mengangkat beban berat karena bekerja sebagai buruh panggul. oleh Jamkesda. Kesan ekonomi :

III. PEMERIKSAAN FISIK (18 April 2013 Pk 18.45) PEMERIKSAAN UMUM o Keadaan Umum : Baik o Kesadaran : Compos Mentis

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 3

Laporan Kasus Triana (406117032)

o Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu : 110/80 mmHg

Rossy

: 84 x/menit, reguler, isi cukup : 36,7C : 16 x/menit

Frekuensi nafas

PEMERIKSAAN SISTEM Kepala : Normocephale, tidak teraba adanya benjolan, rambut hitam, terdistribusi rata, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+ ,papil oedem -/Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-), pembesaran KGB retroaurikuler (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang, serumen (-/-), sekret (-/-) Hidung : Bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, septum

deviasi (-), nafas cuping hidung (-) Mulut : Bibir dan gigi geligi normal. Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa dinding faring hiperemis (-) Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-),

pembesaran kelenjar getah bening (-)

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 4

Laporan Kasus Triana (406117032)

Thorax I. Cor I Pa Pe : : : Pulsasi ictus cordis tak tampak :

Rossy

Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, di MCL sinistra Batas kanan jantung Batas atas jantung Batas kiri jantung : ICS V PSL dextra : ICS III PSL sinistra : ICS V MCL sinistra

Au

BJ

I-II

murni, murmur (-), gallop (-)

II. Pulmo I : Simetris dalam diam dan pergerakkan, tidak tampak retraksi pada Pa Pe Au Abdomen : : : sela intercostal

Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapangan paru Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 5

Laporan Kasus Triana (406117032)

I

Rossy

: Perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltis usus (-).

A P

: Bising usus (+) normal : Supel, nyeri tekan/ massa suprapubik (-), hepar dan lien tidak membesar, ginjal tidak teraba.

: Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-).

Anus & Genitalia Ekstremitas

: Laki-Laki, tampak adanya benjolan pada anus : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2 : Skoliosis (-), lordosis

Tulang belakang (-), kifosis (-) Kulit

: Sawo matang, ikterik (-), pucat (-)

PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS Regio : Perianal

Pada inspeksi : Ada 2 benjolan, tampak benjolan pada jam 9 dan 11, berwarna merah muda, fisura (-) , fistula (-), scar (-), ekskoriasi (-) Pada palpasi:

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 6

Laporan Kasus Triana (406117032)

Rossy

Konsistensi lunak, ukuran pada jam 9 ( 1cm x 0,5 cm), pada jam 11 (0,5 x 0,5 cm) keduanya tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam lubang anus. Pada rectal toucher : Sphincter ani adekuat, mukosa licin, ampula recti tidak collaps,

tidak teraba adanya benjolan, nyeri (+) Sarung tangan: Feses (+), lendir (+), darah (-).

IV. ASSESSMENT Diagnosa Kerja Diagnosa Banding o Prolaps Recti : Hemoroid interna grade IV :

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 7

Laporan Kasus Triana (406117032)

Rossy

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (18 April 2013) Gol darah : A +

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 8

Laporan Kasus Triana (406117032)

Rossy

PEMERIKSA AN WBC RBC HGB HCT PLT PCT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW % Lym % Mon % Gran Lym Mon Gra Ureum Creatinin GDS

HASIL

SATUAN

NORMAL

5.5 4.5 13.0 41,9 187 .120 87 31.8 33.7 13.5 6.8 12.3 34.7 5.1 60.2 2.6 0.5 2.3 24.7 0.8 80

103/mm3 106/mm3 gr/dL % 103/mm3 % m pg g/dl % m3 % % % % 103 /mm3 103 /mm3 103 /mm3 mg/dl mg/dl mg/dl

3.5 10.0 3.80 5.80 11.0 16.5 35.0 50.0 150 350 .100 - .500 380-97 26.5-33.5 31.5-35.0 10.0-15.0 6.5-11 10.0-18.0 17.0-48.0 4.0-10.0 43.0-76.0 1.2-3.2 0.3-0.8 1.2 -6.8

11.0-55.0 0.6-1.36 70-150

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 9

Laporan Kasus Triana (406117032)

Rossy

VI. RESUME Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 37 tahun Dari anamnesa didapat : Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di anus,yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan kecil lama-kelamaan membesar. Pada awal hanya teraba pada saat pasien BAB keras dan mengejan, dapat masuk kembali secara spontan lama kelamaan harus dibantu pakai jari.
Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 10

Laporan Kasus Triana (406117032)

Rossy

Empat hari belakangan, benjolan yang tadinya dapat di tekan pakai jari, sekarang tidak dapat masuk kembali, nyeri saat BAB keras, BAB berdarah berwarna merah segar sekitar 5cc, menetes, tidak tercampur dengan feses, tidak berbau busuk, terkadang berlendir.

Tidak terjadinya perubahan pola BAB, terasa panas sekitar lubang anus, terasa nyeri saat BAB keras, tidak ada demam, tidak ada penurunan berat badan.

Pasien

sering

megejan. buah ,

Dari dan

pola

makan makan

pasien, makanan

jarang pedas.

mengkonsumsi

sering

Mempunyai kebiasaan mengejan setiap kali BAB pada kloset duduk sekitar 20 menit karena BAB keras. Pasien sering mengangkat beban berat karena bekerja sebagai buruh panggul. Dari pemeriksaan fisik regio perianal didapatkan : Pada inspeksi : Ada 2 benjolan, tampak benjolan pada jam 9 dan 11, berwarna merah muda, fisura (-), fistula (-), scar (-), ekskoriasi (-) Pada palpasi: Konsistensi lunak, ukuran pada jam 9 ( 1cm x 0,5 cm), pada jam 11 (0,5 x 0,5 cm) keduanya tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam lubang anus. Pada rectal toucher : Sphincter ani adekuat, mukosa licin, ampula recti tidak collaps, tidak teraba adanya benjolan, nyeri (+)

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 11

Laporan Kasus Triana (406117032)

Sarung tangan: Feses (+), lendir (+), darah (-).

Rossy

VII. PENATALAKSANAAN Anjuran Periksaan Penunjang Terapi Operatif : Anoskopi, Rectoscopy : Hemoroidektomi (19 April 2013) :

Terapi farmakologis (post op)

Antibiotic (Cefotaxime) 3 x1 gram Analgetik (Ketorolac inj) 2 x 1 ampul Infus sesuai anestesi Terapi non farmakologis: Diet tinggi serat Minum banyak air Merubah kebiasaan BAB Mengurangi berlebihan pekerjaan mengangkat beban berat yang

VIII.PROGNOSIS Ad vitam : bonam

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 12

Laporan Kasus Triana (406117032)

Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : dubia ad bonam

Rossy

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus Periode 8 April 2013 15 Juni 2013 13