PRESENTASI KASUS

UNION FRAKTUR SUPRACONDILER FEMUR DEXTRA

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. S No. RM : 282894 Usia : 17 th JENIS KELAMIN: laki-laki AGAMA : Islam ALAMAT : Bobotsari, Purbalingga, PEKERJAAN : Pelajar TGL. MASUK : 26 Juni 2013 TGL. PERIKSA : 27 Juni 2013

KELUHAN UTAMA : Sakit pada lutut sebelah kanan akibat terjatuh dari pohon kelapa ( 4m)

KELUHAN TAMBAHAN : Pusing, bengkak di kaki kanan, pegal di kaki kanan dan luka lecet di kaki kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSMS pada tanggal 26 Juni 2013. pasien datang dengan keluhan sakit pada lutut kanan akibat terjatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian 4m pada tanggal 25 Juni 2013 pukul 10.00 wib. Saat terjatuh pasien dibawa ke rumah dan langsung dibawa ke puskesmas Bobotsari Purbalingga pukul 10.30 wib, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Purbalingga jam 11.00 wib dengan menggunakan ambulans. Setibanya di RSUD pasien ditangani dengan menggunakan bidai kayu serta kain pengikat pada bagian paha hingga pergelangan kaki kanan serta diberikan obat pereda nyeri dan dilakukan rawat inap.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 26 Juni 2013 pukul 12.00 wib pasien di rujuk ke RSUD Margono Soekarjo dan setibanya di IGD RSMS pada pukul 14.00 wib. Saat pasien datang didapatkan paha hingga pergelangan kaki kanan pasien terpasang papan dan balut perban, bengkak, tidak terdapat rembesan darah. Pada betis kiri terdapat luka lecet. Kaki kanan tidak dapat digerakkan. Pasien tidak mengalami muntah, kejang, perdarahan dari telinga dan hidung. Pasien langsung dimasukan ke Ruang Bedah Minor serta diberikan obat minum pereda nyeri dan dilakukan pemasangan bebat elastis yang baru serta dilakukan foto Rontgen pada kaki kanan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi disangkal, DM disangkal, Asma disangkal, Penyakit Jantung disangkal, Riwayat penyakit ginjal (-). Riwayat penyakit paru disangkal, Alergi obat/makanan disangkal. RIWAYAT KELUARGA : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit atau keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital - Tekanan darah : 120/70 mmHg - Frekuensi Nafas : 20 x/menit - Nadi : 82 x/menit - Suhu : 36,3 0C

Kepala kulit mata Hidung Telinga Hidung Telinga Mulut

: Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah Dicabut, luka (-) : Warna sawo matang : Ca -/-, Si -/-, PBI 3mm/3mm,RC +/+ : Discharge (-), deviasi septum nasi (-) : Simetris kanan kiri, discharge (-) : Discharge (-), deviasi septum nasi (-) : Simetris kanan kiri, discharge (-) : Sianosis (-), lidah kotor (-)

Leher : Inspeksi : Edema (-) Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), paratiroid (-),dan kelenjar limfe (-), pembesaran dan nyeri tekan trakea (-), JVP (-)

Thorak A. Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat Perkusi :

Batas kanan atas SIC II LPS dextra Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra Batas kiri atas SIC II LPS sinistra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra

Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)

B. Paru-paru Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan ronkhi (-/-),Wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : Datar, jejas (-), Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Tympani di seluruh lapang abdomen Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak Teraba

Ekstremitas Superior : dalam batas normal Inferior : R. Femur

Look
Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elastic band Spalk Verban Feel
+

Kanan
+

Kiri
+ -

+ + +

Move

Rembes Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan ROM hip joint

+ +

R. Cruris
Look Kanan Kiri
+

Simetris
Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elascit band Spalk Verban Rembes Feel Penonjolan tulang + + + -

+ -

Krepitasi
Nyeri tekan Move ROM knee joint

+ +

R. PEDIS.
Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elascit band Spalk Verban Rembes Feel Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Pulsasi A..dorsalis pedis + + + Kanan
+

Kiri
+

+ +

Move

ROM ankle joint

+ Traksi 2 kg

DBN

Status Lokalis :

Regio femur dextra Look : edema (+), verban (+), spalk (-), elastic band (+), rembes (-) Feel : nyeri tekan (+) Move: ROM knee joint dan ankle joint (+) Regio cruris dextra Look : edema (+),verban (+), spalk (-), elastic band (+), rembes (-) Feel : nyeri tekan (+) Move: ROM knee joint dan ankle joint (+) Regio pedis dextra Look : edema (+),verban (+), spalk (-), elastic band (+), rembes (-), traksi 2 kg (+). Feel : nyeri tekan (+), pulsasi A. dorsalis pedis (+) Move: ROM knee joint dan ankle joint (+) dan di traksi 2 kg

RESUME
Anamnesa Pasien datang dengan keluhan sakit pada lutut kanan akibat terjatuh dari pohon kelapa ( 4m) Pasien juga merasa pusing, bengkak di kaki kanan, pegal di kaki kanan dan luka lecet di kaki kiri.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: tampak sakit Kesadaran : Composmentis Vital sign : Dalam batas normal Status Generalis : Dalam batas normal kecuali extrimitas inferior.

Status Lokalis :

Regio femur dextra Look : edema (+), verban (+), spalk (-), elastic band (+), rembes (-) Feel : nyeri tekan (+) Move: ROM knee joint dan ankle joint (+) Regio cruris dextra Look : edema (+),verban (+), spalk (-), elastic band (+), rembes (-) Feel : nyeri tekan (+) Move: ROM knee joint dan ankle joint (+) Regio pedis dextra Look : edema (+),verban (+), spalk (-), elastic band (+), rembes (-), traksi 2 kg (+). Feel : nyeri tekan (+), pulsasi A. dorsalis pedis (+) Move: ROM knee joint dan ankle joint (+) dan di traksi 2 kg

DIAGNOSIS KERJA

Union Fraktur Supracondiler Femur Dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG (27-6-2013)

Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit Hitung jenis LED PT APTT GDS Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Klorida Kalsium

: 12,2 g/dL : 8760 /uL : 36 % : 4,1 x 106/uL : 246.000/uL : B/E/Sbtng/Seg/L/M : 0,1/1,3/0,00/69,5/16,9/12,2 : 8 mm/jam : 17,2 detik (H) : 35,6 detik (H) : 99 mg/dL : 40 mg/dL : 0,85

: 134 mmol/L (L) : 4,5 mmol/L : 100 mmol/L : 8,8 mmol/L

TATA LAKSANA
A. Monitoring: monitoring KU dan vital sign B.Non Medikamentosa Pengobatan fraktur: dilakukan fiksasi dengan elastic band, verban dan traksi Rawat inap untuk program operasi Rehabilitasi anggota gerak pasca operasi Foto Rontgen C. Medikamentosa Ketorolac Tab 30 mg 3x1 D. Operatif Pro Orif

PROGNOSIS

Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

TERIMA

KASIH