USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
-----------------------------------------------------------------------------BIDANG KEGIATAN:
PKM KEWIRAUSAHAAN
44

Diusulkan oleh:
------------------------------------------------------------------ (NIM) (Nama Ketua
Kelompok)
------------------------------------------------------------------ (NIM) (Nama Angota 1)
------------------------------------------------------------------ (NIM) (Nama anggota 2,
dst)

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2013

PENGESAHAN USULAN PKM-KEWIRAUSAHAAN

1.
2.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
4.
5.

Judul Kegiatan
Bidang Kegiatan
Ketua Pelaksana Kegiatan
Nama Lengkap
NIM
Jurusan
Universitas/Institut/Politeknik
Alamat rumah dan no. telp./HP
Alamat email
Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis
Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat rumah dan no. Tel/HP
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
b. Sumber lain (sebutkan)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Rp
: Rp
:

Pontianak, .... Agustus 2013

Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi

Ketua Pelaksana Kegiatan

(------------------------------------------------)
NIP/NIK.

(-----------------------)
NIM

Pembantu Rektor 3

Dosen Pendamping

(-----------------------------------------------)
NIP/NIK

(------------------------)
NIP/NIK.