STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medik Tanggal dan Pukul Masuk RSAM I. ANAMNESIS a. Identitas

: :

Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: : : : : : : : : : : : : :

b. Riwayat Penyakit Keluhan Utama Keluhan Tambahan : :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Kehamilan :

Riwayat Persalinan :

Riwayat Makanan 0 6 bulan 6 9 bulan 9 12 bulan 1 tahun : : : :

Riwayat Imunisasi BCG DPT Campak Hepatitis Polio : : : : :

II. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Suhu Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Berat Badan Awal : : : : : :

Berat Badan Sekarang : Lingkar Lengan Status Gizi : :

b. Status Generalis Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan Yang Menyeluruh Pucat Sianosis Ikterus Oedem Turgor Pembesaran KGB : : : : : :

KEPALA Muka Rambut Ubun-ubun Besar Mata Telinga Hidung Mulut LEHER Bentuk Trakea KGB : : : : : : : : : :

THORAKS Bentuk :

Retraksi suprasternal : Retraksi Substernal Retraksi intercostal Retraksi intercostal : : :

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : :

PARU Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : :

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : :

GENITALIA EKSTERNA :

EKSTREMITAS Superior Inferior : :

c. Status Neurologis A. Motorik Kekuatan :

Gerakan

Tonus

Klonus

Reflek Fisiologis :

Reflek Patologis :

B. Sensorik

C. Tanda Rangsang Meningeal

D. Otonom

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Urin Rutin Feces Rutin

Pemeriksaan Penunjang Lain / Anjuran

RESUME

IV. DIAGNOSIS BANDING -

V. DIAGNOSIS KERJA

VI. PENATALAKSANAAN

VII. PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Fungtionam Quo ad Sanationam : : :