STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMFPENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Ryan Putra Tantrajaya : 406118037

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. S : 25 tahun : Menikah : Ibu Rumah Tangga : Juwono, Semarang Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 7/10/2013

A.

ANAMNESIS Diambil dari Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 9/10/2013

Keluhan Utama: Sesak nafas sejak pagi hari

KeluhanTambahan : Badan terasa lemas, kaki bengkak, dan penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak pagi hari. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah biasa sesak nafas terutama sebelum cuci darah. Namun sesak nafas kali ini dirasa tambah berat. Sesak terjadi dalam kondisi istirahat. Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. Sesak nafas tanpa nyeri dada. Namun disertai batuk dengan sedikit dahak dan tidak terdapat darah. Selain sesak pasien juga merasakan badannya yang bertambah lemas. Setibanya di IGD RSUD, keluarga mengatakan pasien kesadarannya 1

sudah mulai menurun. Namun pasien dapat merespon panggilan disekitarnya dan masih dapat membuka mata. BAK pasien tidak lancar sejak menderita gagal ginjal (sedikit sedikit). Tidak terdapat bengkak pada perut. Terdapat bengkak pada kaki kanan dan kiri. 2 bulan yang lalu pasien divonis menderita gagal ginjal kronis oleh dokter dan rutin menjalani cuci darah, 2x seminggu. Pasien selalu datang rutin untuk cuci darah. Keluarga mengatakan tekanan darah pasien selalu tinggi. Keluarga tidak pernah mengetahui tekanan darah tinggi yang diderita pasien sebelum pasien divonis menderita gagal ginjal. 2 bulan yang lalu pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, mual, muntah dan tekanan darah yang tinggi. Keluarga juga tidak pernah mengetahui apakah pasien menderita penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit paru-paru, diabetes mellitus dan alergi sebelumnya. Terdapat riwayat hipertensi dalam keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( + ) Riwayat Hemodialisa ( + ) HT (+) DM (-) Maag (-) Riwayat TB ( - ) Riwayat Asma ( - ) Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga HT (+), DM (-), Asma (-) Keluhan serupa (-)

Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) BatukRejan ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) PenyakitProstat ( - ) Wasir 2

( - ) Campak ( +) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea

( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( + ) Hipertensi

( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Stroke ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Alergi debu

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( -) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret (-/-) Kuning / Ikterik Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor 3 ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus ( - ) Radang ( -/-) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/- ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( -) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( + ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah

( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( -) Perubahan suara

( -) Nyeri leher

( + ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

( - ) Wasir ( - ) Tinja darah

( - ) Mual ( - ) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Mencret ( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing seperti teh Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia Ekstremitas atas ( - ) Bengkak ( -) Deformitas ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia

( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu

( - / - ) Nyeri pinggang ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( + ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Nyeri sendi

( -) Sianosis 4

Ekstremitas bawah ( +/+) Bengkak (Pitting) ( -) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

B.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 155 cm : 48kg IMT =20 kg/m2 : 220/116 mmHg : 97x/menit : 36,6C : 30x/menit : baik : compos mentis : tampak sakit berat : pasif : tampak lebih tua

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : coklat kehitaman :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tungkai bawah 5

Pertumb. Rambut : tidak merata Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik : hangat : cukup :-/:-/-

Lain-lain

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : tenang : hitam, distribusi tak merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedema (-)/(-) : anemis (+)/(+) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : sedikit keruh : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : kering : normal : normal : normal : normal 6 Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Kelenjar Tiroid Kelenjar limfe Defiasi Trakea : : : 5 + 3 cmH2O tidak tampak membesar tidak teraba membesar tidak tampak

Dada Bentuk Buah dada : : simetris, elips, sela iga normal simetris, tidak tampak pembesaran

Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V aksilaris anterior Palpasi Perkusi : : Teraba ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS VI aksilaris anterior Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS VI linea aksilaris anterior sinistra : ICS III linea parasternal sinistra

Bunyi jantung I-II ireguler, murmur(-) gallop (+)

Pulmo

Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Kanan - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Perkusi Kiri Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal Fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru 7

Kiri Auskultasi Kanan

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki (+)

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : : : : : : teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Arteri Dorsalis Pedis :

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : : : : buncit,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris bising usus (+) normal timpani Dinding perut : supel Hati Limpa Ginjal Nyeri tekan : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : ballottement (-), nyeri ketok CVA : (-) :Nyeri tekan lepas : -

Refleks dinding perut:dalam batas normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa : : baik tidak ada baik tidak ada 8 Kanan Kiri

Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Sianosis Petechie

: : : : : :

tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidakada

tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidakada

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot : : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedema: Sianosis Petechiae : :

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (+) (-) tidakada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (+) (-) tidakada

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah Rutin Tanggal : 7/10/2013 Nilai normal 12.0-16.0 g/dl 37-47 % 4.8-10.8/ul 150-400 .103/ul

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

8,6g/dl 24,6 % 19,8/ UI 193 103/Ul Kimia Klinik Tanggal : 7/10/2013

Nilai normal 70-115 9

Gula Darah sewaktu

121 mg/dl

Globulin Ureum Creatinin Asam Urat Kolestrol Total Trigliserida SGOT SGPT Protein Total Albumin

2,2 g/dl 97,7 mg/dl 9,5 mg/dl 8,5 mg/dl 220 mg/dl 276 mg/dl 44 U/L 30 U/L 6,3 g/dl 4,1 g/dl

1.8 3.2 15,0 43,0 0,6 0,9 2,3 6,1 < 200 50 200 < 31 < 31 6,4 8,2 3,5 5,2

2. EKG

Kesan : Sinus takikardia dengan frekuensi 120x/menit Irama regular Tidak terdapat deviasi aksis

10

3. Analisis Gas Darah Hasil : 7/10/2013 pH pCO2 pO2 HCO3 Base Excess 7,22 50,5 193,9 22,7 -4, 1 Nilai normal 7,35 - 7,45 32 - 45 75 - 100

Kesan : Asidosis Metabolik belum terkompensasi

4. CCT (140 25) x 48 x 0,85 72 x 9,5 = 6,85

D.

RINGKASAN

ANAMNESIS Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak pagi hari setelah usai sarapan. Pasien sedikit meremehkan sesak nafasnya karena sesak nafas sering dialaminya terutama sebelum cuci darah. Namun sesak nafas ini dirasa tambah berat. Sesak terjadi dalam kondisi istirahat. Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. Sesak nafas tanpa nyeri dada. Namun disertai batuk dengan sedikit dahak dan tidak terdapat darah. Selain sesak pasien juga merasakan badannya yang bertambah lemas. Setibanya di IGD RSUD, keluarga mengatakan pasien kesadarannya sudah mulai menurun. Namun pasien dapat merespon panggilan disekitarnya dan masih dapat membuka mata. BAK pasien tidak lancar sejak menderita gagal ginjal. Tidak terdapat bengkak pada perut. Terdapat bengkak pada ekstremitas bawah. 2 bulan yang lalu pasien divonis menderita gagal ginjal kronis oleh dokter dan rutin menjalani cuci darah, 2x seminggu. Pasien selalu datang rutin untuk cuci darah. Keluarga mengatakan tekanan darah pasien selalu tinggi. Keluarga tidak pernah mengetahui tekanan darah tinggi yang diderita pasien sebelum pasien divonis menderita gagal ginjal.

11

2 bulan yang lalu pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, mual, muntah dan tekanan darah yang tinggi. Keluarga juga tidak pernah mengetahui apakah pasien menderita penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit paru-paru, diabetes mellitus dan alergi sebelumnya. Terdapat riwayat hipertensi dalam keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK : Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Mata Konjungtiva Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midclavicula Teraba ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midclavicula Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS V linea midclavicula sinistra : ICS III linea parasternal sinistra 5 + 3 cmH2O : anemis (+)/(+) : 155 cm : 48kg IMT =20 kg/m2 : 220/116 mmHg : 97x/menit : 36,6C : 30x/menit

Bunyi jantung I-II ireguler, murmur(-) gallop (+)

Pulmo

Depan Kiri Auskultasi Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler

Belakang - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler 12

- Wheezing (-),Ronki (+)

- Wheezing (-), Ronki (+)

Anggota Gerak Tungkai dan Kaki Oedema: Kanan (+) Kiri (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1. Laboratorium : Darah rutin Tanggal : 7/10/2013 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 8,6g/dl 24,6 % 19,8/ UI 193 103/Ul Kimia Klinik Tanggal : 7/10/2013 Ureum Creatinin Asam Urat Kolestrol Total Trigliserida SGOT Protein Total 97,7 mg/dl 9,5 mg/dl 8,5 mg/dl 220 mg/dl 276 mg/dl 44 U/L 6,3 g/dl Nilai normal 15,0 43,0 0,6 0,9 2,3 6,1 < 200 50 200 < 31 6,4 8,2 Nilai normal 12.0-16.0 g/dl 37-47 % 4.8-10.8/ul 150-400 .103/ul

2. EKG

13

Kesan : Sinus takikardia dengan frekuensi 120x/menit Irama regular Tidak terdapat deviasi aksis

3. Analisa Gas Darah Hasil : 7/10/2013 pH pCO2 pO2 HCO3 Base Excess Kesan : Asidosis Metabolik 7,22 50,5 193,9 22,7 -4, 1 Nilai normal 7,35 - 7,45 32 - 45 75 - 100

4. CCT (140 25) x 48 x 0,85 = 72 x 9,5 6,85

14

E. 1.

DIAGNOSIS KERJA Chronic Kidney Disease stage 5 dengan Oedema Pulmonal Akut Anamnesis : Sesak nafas, Batuk, Orthopneu, Penurunan Kesadaran Pemeriksaan Fisik : tekanan darah : 220/116 Mata conjunctiva anemis JVP 5+3 cmH2O Pulmo : ronki basah paru kanan dan kiri Cor : irregular, gallop (+) Ekstremitas : edema ekstremitas bawah CCT : 6,85 (stadium V) Hb : 8,6 g/dl; Ureum : 97,7mg/dl; Creatinin : 9,5 mg/dl, protein total 6,3 g/dl 2. Gagal Nafas dalam perbaikan Pemeriksaan Fisik : pasien sempat henti nafas dan mendapatkan bantuan nafas melalui bagging 3. Asidosis Metabolik Pemeriksaan Fisik : Sesak nafas Analisis Gas Darah : Asidosis Metabolik 4. Hipertensi Emergency Tekanan darah : 220/116

F.

PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN : -

G.

RENCANA PENGELOLAAN NonMedikamentosa Monitoring : Keadaan umum Tanda-tanda vital

Istirahat Cukup Monitoring jumlah cairan masuk dan keluar ( Balance Cairan ) Diet rendah protein (0,6-0,8g/kgBB/hr) 15

Edukasi keluarga : Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien,

baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Menjaga pola hidup Haemodialisa

Medikamentosa Pemasangan Ventilator Inf. NaCl 0.9% asnet Inj. Ceftriaxone 2 x 1 ampul Inj. Isorbid 30mcg Inj. Lasik 2 x 1 ampul Inj. Valsartan 1 x 160 mg Inj. Omeprazole 2 x 1 ampul Aminoral 2 x 1 tab Bicnat 3 x 1 tab CaCO3 2 x 1 tab Asam Folat 3 x 1 tab

H.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad malam : ad malam : ad malam

16