ANALGESIK NON-NARKOTIKA (ANALGESIK-ANTIPIRETIKA DAN ANTIINFLAMASI) DAN OBAT PIRAI PENDAHULUAN Analgesik non-narkotika adalah golongan obat analgesik

untuk menghilangkan rasa nyeri ringan sampai sedang. Mekanisme dan tempat kerja obat ini berbeda dengan kerja analgesik narkotika. olongan obat ini di samping bekerja sebagai analgesik umumnya dapat memberikan e!ek antipiretik dan antiin!lamasi" sehingga disebut juga obat analgesikantipiretik dan antiin!lamasi. #ekuatan e!ek analgesik" antipireti" dan antiin!lamasi setiap obat golongan ini berbeda-beda. Ada yang e!ek antiin!lamasinya lebih kuat dari pada e!ek analgesik dan antipiretikanya" sehingga obat tersebut hanya digunakan sebagai antiin!lamasi atau antirematik $misalnya" !enilbuta%on&. Ada juga yang e!ek antiin!lamasinya sangat lemah tetapi e!ek analgesik dan antipiretiknya kuat $misalnya" asetamino!en'parasetamol&. Di samping itu" sebagian obat ini mempunyai e!ek urikosurik. olongan analgesik non-narkotika atau obat analgesik-antipiretik dan antiin!lamasi merupakan kelompok obat yang heterogen" se(ara kimia banyak yang tidak berhubungan $meskipun kebanyakan obat tersebut termasuk asam organik&" tetapi semuanya mempunyai kerja terapeutik dan e!ek samping tertentu yang sama. Aspirin atau asetosal dikenal sebagai prototipe obat golongan analgesik non-narkotika" sehingga golongan obat ini disebut juga obat menyerupai aspirin $aspirin-like drugs& atau sering juga disebut obat antiin!lamasi non-steroid $non-steroid antiinflammatory drugs&. Pada tulisan ini akan dibahas jenis-jenis golongan obat ini" yang se(ara umum dibagi atas ) *. +urunan salisilat $mis. asetosal dan natrium salisilat& ,. +urunan para amino!enol $mis. asetamino!en dan !enasetin& -. +urunan pira%olon $mis. antipirin" aminopirin" dan !enilbuta%on& .. +urunan asam !enilpropionat $mis. !enopro!en" ibupro!en" na!roksen" dan ketopro!en& /. +urunan indol $mis. indometasin" sul!indak" dan tolmetin& 0. +urunan asam antranilat $mis. asam me!enamat" diklo!enat" dan meklo!enamat& 1. +urunan oksikam $mis. piroksikam&

Di samping itu" akan dibahas pula obat-obat untuk penyakit pirai $gout& dan hiperurikemia" yaitu kolkisin" alopurinol" dan probenisid. olongan analgesik non-narkotika digunakan untuk mengobati $*& rasa nyeri yang ringan sampai sedang dan ' atau demam dan $,& artritis dan gangguan in!lamasi lain. Penyakit artritis meliputi artritis reumatoid" artritis juvenile" ankylosing spondylitis" artritis psoriatik" Reiters syndrome" dan osteoartritis. 2bat yang digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri dan demam antara lain asetosal" asetamino!en" !enopro!en" ibupro!en" na!roksen" dan ketopro!en" sedangkan untuk artritis dan in!lamasi lainnya meliputi asetosal" !enopro!en" ibupro!en" na!roksen" ketopro!en" !enilbuta%on" indometasin" sul!indak" tolmetin" meklo!enamat" diklo!enat" dan piroksikam. ME#AN34ME #E56A ANAL E43# N2N-NA5#2+3#A olongan obat ini bekerja sebagai analgesik dan antipiretik dengan menghambat kerja en%im siklooksigenase" sehingga pembentukan prostaglandin dari asam arahidonat terhambat atau menjadi berkurang. Prostaglandin itu sendiri sangat berperan dalam proses terjadinya rasa nyeri" peningkatan suhu tubuh" dan in!lamasi. 2bat ini dapat menurunkan demam dengan menghambat biosintesis prostaglandin di daerah hipotalamus tempat pengatur suhu tubuh. Demam biasanya disebabkan oleh in!eksi 7irus atau bakteri. Produk-produk dinding sel tertentu dari mikroorganisme pirogenik merangsang sintesis dan pelepasan pirogen yang masuk ke dalam sistem sara! pusat dan mema(u pelepasan prostaglandin dalam hipotalamus. 2bat penghambat siklooksigenase menurunkan suhu tubuh yang naik dengan memblok sintesis prostaglandin.

Lipid membran

Asam arahidonat Lipoksigenase Leukotrien 4iklooksigenase Prostaglandin +romboksan Prostasiklin

Mobilisasi !agosit" perubahan permebilitas 7askular" in!lamasi

3n!lamasi

5espons in!lamasi diperantarai oleh %at-%at endogen" yang meliputi !aktor-!aktor imunologik dan kemotaktik" protein dari sistem komplemen" histamin" serotonin" bradikinin" leukotrien" dan prostaglandin. Leukotrien dan prostaglandin ke duanya merupakan penyebab utama terjadinya gejala in!lamasi. Prostaglandin mema(u udem'bengkak dan in!iltrasi leukotrien dan meningkatkan kemampuan bradikinin dalam menghasilkan nyeri. Leukotrien meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan selanjutnya meningkatkan mobilisasi mediator-mediator in!lamasi. 4eperti disebutkan di atas" obat analgesik non-narkotika dapat menghambat pembentukan prostaglandin dengan memblok akti7itas siklooksigenase" tetapi ada beberapa obat golongan ini yang bersi!at antiartritis bekerja men(egah pembentukan leukotrien dengan penghambatan akti7itas en%im lipoksigenase. 8eberapa obat antiin!lamasi memblok biosintesis prostaglandin dan oembentukan leukotrien" sedangkan obat-obat lainnya bekerja lemah terhadap siklooksigenase tetapi kuat terhadap lipoksigenase. 8eberapa obat antiin!lamasi juga menghambat pembentukan anion superoksida" agregasi leukosit" !agositosis" dan pelepasan en%im lisosomal.

E9E# 4AMP3N :AN +3DA# D33N 3N#AN 2bat analgesik non-narkotika memberikan beberapa e!ek samping yang tidak diinginkan. E!ek samping yang paling umum terjadi adalah pada saluran pen(ernaan. 2bat ini dapat menyebabkan ulkus pada lambung atau usus" yang kadang-kadang diikuti dengan pendarahan sehingga terjadi anemia. #erusakan pada lambung'usus ini dapat disebabkan paling sedikit oleh dua mekanisme yang berbeda" yaitu e!ek iritasi langsung obat tersebut pada mukosa lambung atau e!ek sistemik melalui penghambatan biosintesis prostaglandin dalam lambung. Prostaglandin itu sendiri ber!ungsi sebagai !aktor protekti! lambung terhadap pengaruh (airan lambung yang bersi!at iritati! atau agresi!. Prostaglandin ber!ungsi antara lain merangsang sekresi mukus dan bikarbonat yang dapat melindungi mukosa lambung dari pengaruh asam lambung" mempertahankan aliran darah mukosa" dan berpartisipasi dalam regenerasi dan pertumbuhan sel epitel. E!ek samping lain yang berkaitan dengan penghambatan sistesis prostaglandin adalah gangguan pada !ungsi platelet" perpanjuangan pendarahan" dan perubahan pada !ungsi ginjal. 9ungsi platelet terganggu karena golongan obat ini men(egah pembentukan platelet tromboksan A, $+;A,&" yaitu suatu %at agregasi yang poten. Dengan demikian obat tersebut (en(erung memperpanjang <aktu pendarahan. Aspirin merupakan penghambat !ungsi platelet yang e!ekti!" sehingga sering digunakan untuk pen(egahan gangguan tromboembolik. 2bat ini memberikan e!ek samping yang ke(il terhadap !ungsi ginjal pada orang sehat. +etapi dapat memperparah penyakit ginjal pada penderita gangguan ginjal karena obat ini dapat mengurangi aliran darah ke ginjal dan ke(epatan !iltrasi glomerulus. *. 2L2N AN 4AL343LA+ Asam asetil salisilat atau asetosal adalah obat golongan aslisilat yang paling banyak digunakan. 2bat ini selain sebagai prototipe golongan analgesik-antipiretik dan antiin!lamasi" sering digunakan sebagai pembanding dalam menilai intensitas e!ek obat sejenis. E!ek Analgesik 4alisilat menghilangkan nyeri ringan sampai sedang" seperti sakit kepala" nyeri otot $mialgia&" dan nyeri sendi $artralgia&. 2bat ini menghilangkan rasa nyeri se(ara peri!er melalui penghambatan pembentukan prostaglandin di tempat in!lamasi. +etapi e!ek langsung terhadap
.

44P mungkin juga terjadi dengan bekerja pada hipotalamus. Pada pemakaian jangka panjang" obat ini tidak menimbulakan toleransi atau adiksi" dan toksisitasnya lebih rendah dari pada analgesik narkotika. E!ek Antipiretik 2bat golongan salisilat dapat menurunkan suhu tubuh dengan (epat dan e!ekti!. E!ek penurunan suhu tubuh terjadi karena penghambatan pembentukan prostaglandin pada hipotalamus. Penurunan panas ini dipermudah dengan bertambahnya aliran darah ke peri!er dan pembentukan keringat. Pada dosis toksik" obat ini mempunyai e!ek piretik yang menyebabkan keringat banyak ke luar sehingga menaikan dehidrasi. E!ek pada Pernapasan 4alisilat merangsang pernapasan se(ara langsung ataupun tidak langsung. Dosis terapi mempertinggi konsumsi oksigen dan produksi =2, $terutama pada otot rangka&. Peningkatan produksi =2, ini merangsang pernapasan. Produksi =2, yang bertambah diimbangi oleh peningkatan 7entilasi al7eoli" sehingga pengeluaran =2, melalui al7eoli bertambah" dan dengan demikian P =2, plasma tidak berubah. Pada a<al terjadinya peningkatan 7entilasi al7eoli" pernapasan lebih dalam dan !rekuensinya sedikit bertambah. 4alisilat se(ara langsung juga merangsang pusat pernapasan di medula. Hal ini menyebabkan hiper7entilasi pada al7eoli" yang ditandai oleh pernapasan yang dalam dan bertambahnya ke(epatan bernapas. 7asomotor. E!ek pada #eseimbangan Asam-8asa Dosis terapi salisilt menyebabkan perubahan keseimbangan asm-basa dan komposisi elektrolit. Perubahan a<al ditunjukkan oleh terjadinya alkalosis pern!asan. Alkalosis perna!asan terkompensasi'tertanggulangi oleh peningkatan ekskresi bikarbonat melalui ginjal" yang diikuti oleh ion Na dan #" sehingga bikarbonat plasma menurun" dan pH darah kembali ke normal. #eadaan ini disebut alkalosis respirasi terkompensasi. Pada dosis toksik" perubahan asam-basa dan komposisi elektrolit akan berlanjut dan menimbulkan asidasis metabolik.
/

Dosis tinggi atau penggunaan yang lama menyebabkan

e!ek depresi pada medula. Dosis toksik menimbulkan paralisis reepirasi pusat dan depresi

E!ek pada #ardio7askuler Pada dosis besar salisilat menyebabkan 7asodilatasi pembuluh peri!er karena e!ek langsung terhadap otot polos jantung. Dosis toksik mendepresi sirkulasi se(ara langsung dan karena paralisis 7asomotor sentral. Pemberian Na salisilat atau asetosal dosis besar" seperti pada penderita demam reumatik akut" 7olume plasma meningkat $sekitar ,>?&" hematokrit menurun" dan (urah dan kerja jantung meningkat. #eadaan ini dapat menyebabkan kegagalan'payah jantung dan edem paru-paru. E!ek pada 4aluran Pen(ernaan 4alisilat dapat menyebabkan gangguan pada saluran pen(ernaan" rasa mual" dan muntah. angguan saluran pen(ernaan berupa ulkus'tukak lambung sampai perdarahan lambung. #ambuhnya tukak lambung dan perdarahan lambung dapat terjadi karena penggunaan salisilat dosis besar se(ara terus menerus" dan jarang terjadi dengan dosis ke(il. Perdarahan lambung karena salisilat terjadi tanpa disertai rasa nyeri dan dapat menyebabkan anemia de!isiensi %at besi. E!ek pada Hati 4alisilat dapat menyebabkan hepatotoksik. E!ek toksik ini bergantung pda dosis" dan biasanya dengan konsentrasi plasma di atas */> mg'ml. 3ndikasi utama adanya kerusakan pada hati dilihat dari adanya peningkatan akti7itas en%im $transamininase&. E!ek Urikosurik E!ek salisilat terhadap eksresi asam urat sangat bergantung pada dosis. Dosis rendah $*-, g per hari& dapat menurunkan ekskresi asam urat dan meningkatkan konsentrasi asam urat dalam plasma. Dosis sedang $- g per hari& biasanya tidak mempengaruhi ekskresi asam urat. Dosis lebih besar $@ / g per hari& memberikan e!ek urikosurik $meningkatkan ekskresi asam urat & dan menurunkan kadar asam urat dalam plasma. E!ek pada Darah Astosal dapat memperlama <aktu perdarahan. E!ek ini mungkin disebabkan oleh asetilasi siklooksigenase platelet dan akibatnya terjadi pengurangan pembentukan tromboksan
0

$+;A,&. Pasien dengan kerusakan hati yang parah" hipoprotombinemia" de!isiensi 7it. #" atau hemo!ilia harus menghindari penggunaan asetosal karena penghambatan hemostasis platelet dapat menyebabkan perdarahan. E!ek terhadap Metabolisme 4alisilat pada dosis besar dapat menyebabkan terjadinya hiperglikemia $kadar glukosa dalam darah tinggi& dan glukosuria $kadar glukosa dalam air kemih tinggi&. Hal ini diduga disebabkan oleh peningkatan epineprin yang dilepaskan dari medula adrenal. 2bat ini juga dapat mengurangi lipogenesis $pembentukan lemak dalam jaringan &. E!ek pada 4istem Endokrin 4alisilat dalam dosis besar dapat menyebabkan pelepasan epinephrin dari medula adrenal dan menyebabkan terjadinya hiperglikemiaA dapat merangsang sekresi steroid oleh korteks adrenal melalui e!eknya terhadap hipotalamus. E!ek 4amping Penggunaan salisilat sering menyebabkan gangguan alat pen(ernaan" mual" muntah" gastritis dan ulkus peptikum karena si!atnya yang iritati!. 4elain itu dapat terjadi alergi yang menyebabkan kulit kemerahan" urtikaria" edem laring" asam dan ana!ilaktik $reaksi alergi yang mendadak&. ,. 2L2N AN PA5A-AM3N29EN2L +urunan para-amino!enol terdiri atas asetamino!en" !enasetin" dan asetanilid. E!ek analgesik dan antipiretik asetamino!en dan !enasetin sama kuat dengan e!ek asetosal" tetapi e!ek antiin!lamasinya sangat lemah. 2bat ini tidak menyebabkan iritasi pada lambung" dan dianggap paling aman e!ek sampingnya terhadap lambung. Asetamino!en dan !enasetin kadang-kadang menyebabkan eriterm $kemerahan pada kulit& atau urtikaria. Meskipun asetamino!en merupakan metabolit !enasetin" tanda-tanda dan gejala-gejala intoksikasi akut ke dua obat tersebut sangat berbeda. E!ek toksik yang paling serius dari asetamino!en pada dosis tinggi adalah terjadinya nekrosis hati" kadang-kadang juga terjadi nekrosis tubuli ginjal. Dosis tinggi !enasetin yang diberikan terus-menerus dapat
1

menyebabkan metemoglobinemia $adanya metemoglobin dalam darah& dan anemia hemollitik. Dosis letal !enaseetin tidak ada kaitan dengan kerusakan hati" tetapi berhubungan dengan sianosis $kebiruan kulit B selaput lendir karena kurangnya oksihemoglobin dalam kapiler" kadang-kadang karena adanya metemoglobin dalam darah&" depresi perna!asan dan (ardia( arrest. +oksisitas pada hati $e!ek hepatotoksik& asetamino!en dapat terjadi setelah pemberian dosis *>-*/ g $*/>-,/> mg'kg&. Mekanismenya adalah sebagai berikut) asetamino!en di dalam hati dimetabolisme menjadi N-asetil-ben%okuinoneimin" yang sangat reakti!. Dosis besar asetamino!en dapat menghasilkan metabolit tersebut dalam jumlah yang (ukup" sehingga dapat mengeluarkan'mengosongkan glutation dalam hati. Dalam keadaan ini" reaksi metabolit tersebut dengan gugus su!ridril dalam glutation meningkat dan akibatnya terjadi nekrosis hati. -. 2L2N AN P35AC2L2N +urunan pira%olon terdiri atas !enilbuta%on" oksi!enbuta%on" antipirin" aminopirin" dipiron" dan apa%on. Dalam pemakaian terapeutik" !enilbuta%on merupakan turunan pira%olon yang paling penting" sedangkan antipirin" dipiron dan aminopirin sekarang ini jarang digunakan. E!ek antiin!lamasi !enilbuta%on sama dengn e!ek salisilat" tetapi toksisitasnya berbeda. 4eperti aminopirin" !enilbuta%on dapat menyebabkan agranulositosis $berkurangnya granulosit dalam darah&. Untuk nyeri yang bukan disebabkan oleh reumatik" e!ek analgesik !enilbuta%on lebih rendah dari pada e!ek salisilat. Pada dosis 0>> mg per hari" e!ek urikosuriknya tidak begitu besar" mungkin disebabkan oleh salah satu metabolitnya yang dapat menurunkan reabsorpsi asam urat pada tubuli ginjal. #onsentrasi ke(il dapat menghambat sekresi asam urat dan menyebabkan retensi asam urat. 9enilbuta%on dapat menyebabkan retensi ion Na da =l" diikuti dengan pengurangan 7olume urin" sehingga terjadi udem. E!ek samping yang tidak diinginkan yang paling sering adalah mual" muntah" rasa tidak enak pada lambung $perut&" dan ruam kulit. E!ek samping yang lebih serius adalah tukak lambung dengan pendarahan" hepatitis" ne!ritis $radang ginjal&" anemia" leukopenia $jumlah leukosit dalam darah berkurang&" agranulositosis" dan trombositopenia. $jumlah trombosit dalam darah berkurang&. Di amping itu" kadang-kadang terjadi diare" 7ertigo" insomnia" eu!oria" dan udem.
D

.. AN+35EUMA+3# DAN ANAL E43# LA3N olongan obat ini meliputi indometasin" !enopro!en" asam me!enamat" dan asam !lu!enamat. a. 3ndometasin 3ndometasin dipakai sejak tahun *E0- untuk penyakit reumatoid artritis dan sejenisnya. E!ek antiin!lamasi dan antipiretiknya kuat sebanding dengan asetosal. E!ek analgesiknya tidak jelas'sangat lemah E!ek antiin!lamasinya berdasarkan penghambatan pembentukan prostaglandin. 2bat ini diindikasikan untuk penyakit pirai akut" /> mg - F sehari" biasanya --/ hari" tidak mempunyai e!ek urikosurik" jadi tidak berguna untuk pengobatan pirai kronik. Untuk penyakit reumatoid artritis dan sejenisnya" ,/ mg ,-- F sehari. Dosis dapat dinaikkan tiap minggu sampai dosis maksimum */>-,>> mg'hari. Penggunaannya terbatas karena toksisitasnya tinggi.

E!ek samping angguan pada alat pen(ernaan" mis. anoreksia $hilangnya na!su makan&" mual" sakit perut" dan ulkus peptikum. angguan pada 44P) sakit kepala bagian !rontal $depan&" 7ertigo $pusing seperti berputarputar&" depresi" halusinasi. Agranulositosis $jumlah leukosit banyak berkurang&" anemia aplastik $tidak ada pertumbuhan baru&" dan trombositopenia $junlah trombosit berkurang dalam darah&. E!ek alergi) gatal-gatal dan serangan asma.

#ontraindikasi Ganita hamil" <anita sedang menyusui" anak diba<ah *. tahun" penderita dengan tukak lambung. b. 9enopropen 4uatu deri7at asam !enilpropionat
E

Mempunyai khasiat seperti aspirin Mempunyai e!ek antin!lamasi analgesik dan antipiretik E!ekti! untuk reumatoid artritis" mengurangi rasa nyeri" kekakuan sendi dan pembengkakan. E!ek ,". g !enopropen seimbang dengan -"E g aspirin sehari. Pada penyakit osteoartritis" , g !enopropen sama e!ekti!nya dengan ->> mg !enilbuta%on sehari. Menghambat biosisntesis prostaglandin.

E!ek samping angguan pada saluran pen(ernaan ) mual" konstipasi" muntah-muntah" tapi e!eknya lebih ke(il dari pada e!ek asetosal. Pada 44P) ngantuk" sakit kepala" pusing dan bingung.

(. 3bupro!en 4uatu deri7at asam !enilpropionat #hasiatnya sama dengan !enopro!en E!ek sampingnya sama dengan e!ek !enopro!en" selain itu dapat menurunkan ketajaman penglihatan dan kesukaran membedakan <arna. d. Asam Me!enamat +idak dianjurkan untuk anak-anak di ba<ah *. tahun" karena reakasinya sukar diramalkan. Dapat digunakan untuk berbagai penyakit reumatik. E!ek analgesiknya untuk ) nyeri akut atau kronis yang sedang" nyeri kepala" nyeri otot E!ek analgesik tidak lebih dari asetosal Lebih toksik daripada asetosal

e. PiroFi(am 4alah satu deri7at oFi(am

*>

Merupakan obat antiin!lamasi yang e!ekti!" hampir sama potensinya dengan indometasin" sebagai penghambat biosintesis prostaglandin. Memberikan e!ek analgesik dan antipiretik. Pada dosis tertentu" eki7alen dengan aspirin atau indometasin pada penggunaan jangka panjang untuk reumatoid artritis atau osteoartritis. #euntungan utama dari piroFi(am adalah <aktu paruhnya panjang" sehingga pemberiannya (ukup * F sehari. Memberikan e!ek samping pada saluran pen(ernaan" yaitu dapat menyebabkan iritasi pada lambung dan memperpanjang <aktu pendarahan.

28A+ P35A3 $ 2U+& 4erangan pirai $gout& se(ara akut terjadi akibat adanya reaksi in!lamasi terhadap kristal asam urat yang mengendap dalam jaringan sendi-sendi. 5espon in!lamasi ini melibatkan in!iltrasi lokal granulosit" yang mem!agositosis $menelan & kristal urat. 2bat pirai ini meliputi kol(isin" alopurinol" dan probenosid. *. #ol(isin #ol(isin merupakan antiin!lamasi yang unik" dimana obat ini sangat e!ekti! hanya terhadap artritis gout. #ol(isin tidak mempengaruhi ekskresi asam urat melalui ginjal ataupun konsentrasi asam urat dalam darah. 2bat ini menghambat migrasi granulosit ke daerah in!lamasi" sehingga mengurangi pelepasan asam laktat dan en%im-en%im proin!lamasi yang terjadi selama !agositosis dan meme(ahkan siklus'rangkaian yang mengarah pada terjadinya respon in!lamasi. #ol(isin juga dapat memberikan e!ek !armakologi lain" a.l. menurunkan suhu tubuh" meningkatkan sensiti7itas terhadap depresi sentral" mendepresi pusat pernapasan" menyebabkan konstriksi pembuluh darah" dan menginduksi hipertensi yang disebabkan oleh stimulasi 7asomotor. E!ek samping yang paling umum dari kol(isin dosis besar adalah nausea $mual&" muntah" diare" dan sakit pada abdominal $perut&.

**

#era(unan akut menyebabkan pendarahan lambung" kerusakan 7askular" ne!rotoksisitas" dan paralisis 44P.

,. Alopurinol Alopurinol e!ekti! untuk pengobatan gout karena dapat mengurangi kadar asam urat dalam darah. 8erbeda dengan obat urikosurik yang meningkatkan ekskresi asam urat dalam ginjal" allopurinol dan metabolit utamanya yaitu aloksantin $oksipurinol& bekerja menghambat biosintesis asam urat pada tahap akhir dengan penghambat en%im Fantin oksidase. Asam urat itu sendiri dibentuk terutama oleh oksidasi hipoksantin dan Fantin yang dikatalisis oleh en%im Fantin oksidase. Penghambat biosintesis asam urat mengurangi konseentrasi asam urat dalam plasma darah dan meningkatkan ke(epatan ekskresi Fantin dan hipoksantin yang lebih mudah larut dalam air. -. Probenisid Probenisid merupakan %at urikosurik" yang meningkatkan eksresi asam urat dalam ginjal melalui penghambatan reabsorpsi asam urat pada tubuli ginjal. 4e(ara normal" sekitar E> ? urat yang ter!iltrasi direabsorpsi" dan hanya sekitar *> ? yang diekskresikan.

*,