SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap : I Gusti Putu Aan Pranadwipa, ST NIP.19 1!"#$#!!#1#1!!#. #. Tempat%Tg&. Lahir : Tabanan, #$ Apri& 19 1 '. (enis )e&amin : Laki*&aki ". Agama : +indu ,. Status )epegawaian : -a&.n Pegawai Negeri Sipi&%Pegawai Negeri Sipi&/0 1. (abatan Struktura&% : Teknisi 2ungsi.na& $. Pangkat G.&.ngan : Penata 3uda % III a . Pada Instansi,4ep.%Lembaga : P.&iteknik Negeri 5a&i 9. 3asa )er6a G.&.ngan 7 , Th. ! 5& 3asa ker6a tambahan ! Tahun ! 5u&an 3asa ker6a se&uruhnya , Th. ! 5&. 1!. 4iga6i 3enurut : Peraturan Pamerintah N.m.r tahun #!!9 dengan ga6i p.k.k 8p. 1.$' .1!!,* 3u&ai 1 (anuari #!!9 11. A&amat%Tempat tingga& : (a&an Sudirman N. "! 5 Seririt, Singara6a * 5a&i menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. disamping 6abatan utama beker6a pu&a sebagai : 99*99999999999999 dengan mendapatkan penghasi&an sebesarnya 8p.. *9999999999999 b. mempunyai pensiun%pensiun 6anda 8p. *9999999999999 :. mempunyai susunan ke&uarga sebagai berikut : N. 1 # Nama istri%suami%anak Tanggungan Sysi&ia 8uthanya Geratri Gst Ayu Pt =idya <dghita Pratiwi d. Tangga& )e&ahiran Perkawinan ; <mur 0 1$*11*1991 #1*,*#!! 1!*!9*#!! * Peker6aan% Sek.&ah * * )eterangan ; A),AT,AA 0 Istri A)

(um&ah anak se&uruhnya : 1 ;satu0 ;yang men6adi tanggungan termasuk yang tidak masuk da&am da>tar ga6i 0. 4emikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabi&a keterangan ini ternyata tidak benar ;pa&su0, saya bersedia dituntut dimuka pengadi&an berdasarkan <ndang*undang yang ber&aku, dan bersedia mengemba&ikan semua penghasi&an yang te&ah saya terima yang seharusnya bukan men6adi hak saya. 3engetahui, P.&iteknik Negeri 5a&i Pembantu 4irektur II

4enpasar, '1 4esember #!!9 ?ang menerangkan,

Ir. I =ayan Adi Subagia NIP. 191#11#"199!!'1!!1 -ATATAN : A) @ anak kandung AT @ anak tiri AA @ anak angkat /0 @ :.ret yang tidak per&u

I Gusti Putu Aan Pranadwipa, ST NIP. 19 1!"#$#!!#1#1!!#