MALARIA

A.

Definisi Malaria Malaria disebabkan oleh parasit yang disebut Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. Pada tubuh manusia, parasit berkembang biak dalam hati kemudian menginfeksi sel darah merah. Gejala malaria termasuk demam, sakit kepala, muntah, dan biasanya muncul antara 10 dan 15 hari setelah gigitan nyamuk. Jika tidak diobati, malaria dapat dengan cepat mengancam jiwa dengan mengganggu suplai darah ke organ vital. Di banyak bagian dunia, parasit telah mengembangkan resistensi terhadap sejumlah obat malaria. Poin penting dalam intervensi untuk mengendalikan malaria termasuk adalah pengobatan yang tepat dan efektif dengan berbasis terapi kombinasi artemisinin, menggunakan jaring insektisida oleh orang yang berisiko, dan penyemprotan dengan insektisida untuk mengendalikan vektor nyamuk.

B. Epidemiologi 1) Malaria di Amerika Serikat Rata-rata 1.500 kasus malaria dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat, meskipun malaria telah diberantas di negeri ini sejak tahun 1950-an. Imigran pertama dan generasi kedua dari negara endemik malaria kembali ke negara mereka untuk mengunjungi teman dan kerabat cenderung tidak menggunakan tindakan pencegahan malaria yang tepat dan dengan demikian lebih mungkin untuk terinfeksi malaria. Antara 1957 dan 2009 di Amerika Serikat 63 wabah lokal telah terjadi. Dalam wabah tersebut nyamuk lokal menjadi terinfeksi dengan menggigit orang yang membawa parasit malaria (diakuisisi di daerah endemik) dan kemudian menginfeksi penduduk setempat. Dari spesies nyamuk Anopheles yang ditemukan di Amerika Serikat, tiga spesies yang bertanggung jawab untuk transmisi malaria sebelum eliminasi (Anopheles quadrimaculatus di timur, Anopheles freeborni di barat, dan Anopheles albimanus di Karibia).

2) Malaria Seluruh Dunia Sebanyak 3,3 miliar orang (setengah penduduk dunia) hidup di daerah berisiko penularan malaria di 109 negara dan wilayah. Tiga puluh lima negara (30 di subSahara Afrika dan 5 di Asia) untuk 98% dari kematian malaria global. WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2008 malaria disebabkan 190-311 juta episode

klinis dan 708.000 - 1.003.000 kematian. Delapan puluh sembilan persen dari kematian malaria di seluruh dunia terjadi di Afrika. Malaria adalah penyebab kematian ke-5 dari penyakit menular di seluruh dunia setelah infeksi saluran pernapasan, HIV / AIDS, penyakit diare, dan TBC. Malaria adalah penyebab utama ke-2 kematian akibat penyakit infeksi di Afrika setelah HIV / AIDS. Secara patologis dan epidemiologis di antara spesies malaria yang menginfeksi manusia adalah Plasmodium vivax dan P. ovale yang dapat menginduksi hati menjadi tahap aktif yang dapat mengaktifkan kembali setelah interval tanpa gejala hingga 2 (P. vivax) sampai 4 tahun (P. ovale). Setelah sporozoit tunggal (bentuk parasit diinokulasi oleh nyamuk betina) Plasmodium falciparum menyerang sel hati, parasit tumbuh dalam 6 hari dan menghasilkan sel anak 30.000-40.000 (merozoit), yang dilepaskan ke dalam darah ketika sel hati pecah. Dalam darah setelah merozoit tunggal menyerang sel darah merah, parasit tumbuh dalam 48 jam dan menghasilkan 8-24 sel anak yang dilepaskan ke dalam darah ketika sel darah merah pecah. C. Patofisiologi Infeksi malaria dapat menyebabkan berbagai gejala, mulai dari gejala asimtomatik, ringan sampai penyakit berat, dan bahkan kematian. Secara umum malaria merupakan penyakit yang dapat disembuhkan jika didiagnosis dan diobati dengan segera dan benar. Ketika parasit berkembang di eritrosit, terdapat zat limbah yang banyak dikenal seperti pigmen hemozoin dan faktor beracun lainnya dan terakumulasi dalam sel darah merah yang terinfeksi. Selanjutnya, zat ini dibuang ke aliran darah saat sel-sel yang terinfeksi dan melepaskan merozoit lisis secara invasif. Hemozoin dan faktor beracun lainnya seperti glukosa isomerase fosfat (GPI) merangsang makrofag dan sel lain untuk menghasilkan sitokin dan faktor larut lain yang bertindak untuk memproduksi demam dan mungkin mempengaruhi patofisiologi berat lain yang terkait dengan malaria.. Saat ini, penyerapan eritrosit yang terinfeksi terjadi di pembuluh otak diyakini menjadi faktor dalam menyebabkan sindrom penyakit parah dikenal sebagai malaria serebral, yang berhubungan dengan kematian yang tinggi. Inkubasi periode setelah gigitan infeksi oleh nyamuk Anopheles, masa waktu (masa inkubasi) berlalu sebelum gejala pertama muncul. Masa inkubasi umumnya bervariasi 7-30 hari. Periode yang lebih pendek diamati paling sering dengan P. falciparum dan yang lebih lama dengan P. malariae. Penundaan yang lama seperti antara eksposur dan perkembangan gejala dapat menyebabkan kesalahan

diagnosis atau diagnosis tertunda karena kecurigaan klinis berkurang oleh penyedia layanan kesehatan. Malaria tanpa komplikasi (tetapi jarang teramati) atau malaria klasik berlangsung 6-10 jam, terdiri dari tahap dingin (sensasi dingin, menggigil), tahap panas (demam, sakit kepala, muntah, kejang pada anak kecil), dan akhirnya tahap berkeringat (berkeringat, kembali normal, kelelahan suhu). Secara klasik (tetapi jarang diamati) serangan terjadi setiap hari kedua dengan malaria parasit P. falciparum, P. vivax, P. ovale dan setiap hari ketiga dengan quartan parasit P. malariae. Gejala lebih umum adalah pasien demam panas dingin berkeringat, sakit kepala (cephalgia), mual dan muntah, nyeri tubuh, serta malaise. Di negara-negara di mana kasus malaria jarang terjadi, gejala-gejala ini mungkin disebabkan influenza, pilek atau infeksi umum lainnya terutama jika malaria tidak dicurigai. Sebaliknya, di negara-negara di mana malaria sering terjadi/ endemis malaria, warga sering mengenali gejala-gejala malaria dan memperlakukan diri mereka sendiri tanpa mencari konfirmasi diagnostik. Temuan fisik meliputi peningkatan suhu, berkeringat, pembesaran limpa ringan, penyakit kuning, pembesaran hati

(hepatomegali), dan peningkatan laju pernapasan. Diagnosis malaria tergantung pada keberadaan parasit dalam darah. Pada hasil laboratorium dapat ditemukan anemia ringan, penurunan pada platelet darah (trombositopenia), elevasi bilirubin, dan elevasi dari aminotransferase. Malaria berat terjadi bila infeksi ini dipersulit oleh kegagalan organ serius atau kelainan pada darah pasien atau metabolisme. Manifestasi malaria berat termasuk Cerebral malaria, gangguan kesadaran, kejang, koma, atau kelainan neurologis lainnya. Karena anemia hemolitik berat (penghancuran sel darah merah), hemoglobinuria (hemoglobin dalam urin), reaksi peradangan di paru-paru yang menghambat pertukaran oksigen, yang dapat terjadi bahkan setelah jumlah parasit menurun sebagai respon terhadap pengobatan. Kelainan pada pembekuan darah, tekanan darah rendah yang disebabkan oleh kolaps kardiovaskuler, gagal ginjal akut, hyperparasitemia, dimana lebih dari 5% dari sel darah merah yang terinfeksi oleh parasit malaria. Asidosis metabolik (keasaman berlebihan dalam cairan darah dan jaringan), sering berkaitan dengan hipoglikemia. Hipoglikemia juga bisa terjadi pada wanita hamil dengan malaria tanpa komplikasi atau setelah pengobatan dengan kina. Malaria berat adalah keadaan darurat medis dan harus ditangani segera dan agresif. Relaps malaria pada infeksi P. vivax dan P. ovale, pasien telah pulih dari episode pertama sakit dan mungkin menderita serangan beberapa tambahan (kambuh)

setelah bulan atau bahkan bertahun-tahun tanpa gejala. Relaps terjadi karena P. vivax dan P. ovale memiliki parasit hati stadium dorman (hypnozoites) yang dapat mengaktifkan kembali. Pengobatan untuk mengurangi kemungkinan kambuh tersebut tersedia dan harus mengikuti pengobatan serangan pertama. Manifestasi lain dari malaria kecacatan neurologis kadang-kadang dapat bertahan pada serebral, terutama pada anak. Cacat tersebut termasuk kesulitan dengan gerakan (ataxia), kelumpuhan, kesulitan berbicara, tuli, dan kebutaan. Infeksi berulang dengan P. falciparum dapat mengakibatkan anemia berat. Malaria selama kehamilan (terutama P. falciparum) dapat menyebabkan penyakit berat pada ibu, dan dapat menyebabkan kelahiran prematur atau berat bayi lahir rendah. Sindrom nefrotik (penyakit ginjal kronis berat) bisa terjadi akibat infeksi kronis atau berulang-ulang dengan P. malariae. Malaria hyperreactive splenomegaly (juga disebut tropis splenomegali sindrom) jarang terjadi dan dikaitkan dengan respon imun yang abnormal terhadap infeksi malaria diulang. Penyakit ini ditandai dengan limpa dan hatisangat membesar, temuan imunologi yang abnormal, anemia, dan kerentanan terhadap infeksi lain (seperti kulit atau infeksi saluran pernapasan).

Gambar 1. Siklus Hidup Malaria secara umum

D. Host pada Malaria Ekologi alam malaria melibatkan parasit. Parasii tersebut memiliki dua jenis host: manusia dan Anopheles betina. Pada manusia, parasit tumbuh dan berkembang biak pertama di sel hati (hepatosit) dan kemudian di sel merah darah. Dalam darah, parasit tumbuh di dalam sel-sel merah dan menghancurkan mereka, melepaskan parasit betina (merozoit) yang melanjutkan siklus dengan menyerang sel darah merah lain. Ketika setelah menjadi gametosit, diserap oleh nyamuk Anopheles betina selama makan darah, mereka memulai lagi siklus, yang berbeda dari pertumbuhan dan multiplikasi di nyamuk. Setelah 10-18 hari, parasit ditemukan sebagai sporozoit dalam kelenjar ludah nyamuk. Ketika nyamuk Anopheles mengambil darah pada manusia lain, sporozoit yang disuntikkan dengan air liur nyamuk dan mulai lain infeksi pada manusia. Dengan demikian nyamuk membawa penyakit dari satu manusia ke yang lain bertindak sebagai vektor. Berbeda dari host manusia, vektor nyamuk tidak akan menderita parasit dalam darahnya.. Selama menghisap darah, Anopheles betina yang terinfeksi mentransfer sporozoit ke dalam host manusia. Sporozoit menginfeksi selsel hati dan dewasa menjadi skizon, yang pecah dan melepaskan merozoit. Setelah replikasi awal dalam hati (ekso-erythrocytic schizogony ), parasit menjalani perkembangan aseksual dalam eritrosit (schizogony-

erythrocytic). Merozoit menginfeksi sel darah merah. Tahap cincin trofozoit dewasa menjadi skizon, dan merozoit melepaskan bagian yang pecah. Beberapa parasit berdiferensiasi menjadi tahap erythrocytic seksual (gametosit). Darah yang mengandung parasit akan menimbulkan manifestasi klinis dari penyakit. Semua gametosit, laki-laki (microgametocytes) dan perempuan

(macrogametocytes), akan terhisap kembali oleh nyamuk Anopheles saat gigitan kedua. Multiplikasi parasit dalam nyamuk dikenal sebagai siklus

sporogonik. Sementara itu, di perut nyamuk, mikrogamet akan bergabung dengan makrogamet menghasilkan zigot. Zigot ini pada gilirannya menjadi motil dan memanjang (ookinetes) yang menyerang dinding dari nyamuk di mana mereka berkembang menjadi ookista. Para ookista tumbuh dan sporozoit pecah kemudian

melepaskan diri menuju ke kelenjar ludah nyamuk. Inokulasi dari sporozoit ke dalam host manusia baru tersebut meneruskan siklus hidup malaria.

E. Klasifikasi Plasmodium P. falciparum, yang ditemukan di seluruh dunia di daerah tropis dan subtropis. Diperkirakan bahwa setiap tahun sekitar 1 juta orang tewas oleh P. falciparum, terutama di Afrika di mana spesies ini mendominasi. P. falciparum bisa menyebabkan malaria berat karena kelipatan cepat dalam darah, dan dengan demikian dapat menyebabkan kehilangan darah yang berat (anemia). Selain itu, parasit yang terinfeksi bisa menyumbat pembuluh darah kecil. Ketika ini terjadi di otak, hasil malaria serebral, komplikasi yang dapat berakibat fatal. P. vivax, yang ditemukan terutama di Asia, Amerika Latin, dan di beberapa bagian Afrika. Karena kepadatan penduduk terutama di Asia itu mungkin parasit malaria paling umum manusia. P. vivax dan P. ovale memiliki tahapan hati tidak aktif (hypnozoites) yang dapat mengaktifkan dan menyerang darah (kambuh) beberapa bulan atau tahun setelah gigitan nyamuk menginfeksi. P. ovale kebanyakan ditemukan di Afrika (terutama Afrika Barat) dan pulau-pulau di Pasifik barat. Ini secara biologis dan secara morfologis sangat mirip dengan P. vivax. Namun, berbeda dari P. vivax, dapat menginfeksi individu yang negatif bagi golongan darah Duffy, yang merupakan kasus untuk banyak penduduk sub-Sahara Afrika. Hal ini menjelaskan prevalensi yang lebih besar dari P. ovale (bukan P. vivax) di sebagian besar Afrika. P. malariae, ditemukan di seluruh dunia, adalah satu-satunya spesies parasit malaria manusia yang memiliki siklus quartan (tiga hari siklus). Tiga spesies lainnya memiliki, malaria dua hari siklus. Jika tidak diobati, P. malariae menyebabkan tahan lama, infeksi kronis yang dalam beberapa kasus dapat berlangsung seumur hidup. Pada beberapa pasien kronis terinfeksi P. malariae dapat menyebabkan komplikasi serius seperti sindrom nefrotik. P. knowlesi ditemukan di seluruh Asia Tenggara sebagai patogen alami kera ekor panjang dan babi berekor. Baru-baru ini terbukti menjadi penyebab signifikan malaria zoonosis di daerah itu, terutama di Malaysia. P. knowlesi memiliki siklus replikasi 24 jam dan begitu cepat dapat berkembang dari tidak rumit untuk infeksi berat, kasus fatal telah dilaporkan. F. Diagnosis dan Penatalaksanaan Saat ini, hanya satu non-oral obat yang disetujui FDA dan tersedia untuk mengobati kasus malaria berat di Amerika Serikat. Namun, obat tersebut dapat

membahayakan jantung dan lebih sering tidak tersedia. Sebuah protokol penelitian obat baru membuat artesunat intravena tersedia untuk pengobatan pasien dengan malaria berat. Pengobatan malaria yang parah di Amerika Serikat sekitar 1.500 kasus yang didiagnosis setiap tahun. Sekitar 10% dari mereka adalah kasus malaria berat, yang memiliki kesempatan yang jauh lebih tinggi dari kematian. Intravena glukonat kinidina telah menjadi obat (dikelola oleh rute non-oral seperti melalui suntikan) hanya parenteral tersedia di Amerika Serikat untuk pengobatan malaria berat. Namun, quinidine, sebuah obat antiaritmia dengan tindakan antimalaria, bisa berbahaya bagi jantung dan telah menjadi kurang dan kurang tersedia di rumah sakit AS dengan munculnya obat antiaritmia yang lebih baru. Struktur kimia artesunat yang ditampilkan di sini. Artesunat dan IND New Artesunat dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dalam preferensi untuk kinidina untuk pengobatan malaria berat dan telah digunakan di seluruh dunia selama bertahun-tahun. Artesunat adalah di kelas obat yang dikenal sebagai artemisinin, yang adalah turunan dari quinghaosu atau manis apsintus tanaman (Artemisia annua). Pada tanggal 21 Juni 2007, Administrasi Makanan dan Obat (FDA) menyetujui obat yang diteliti baru (IND) protokol nomor 76725 berjudul Artesunat Intravena untuk Pengobatan Malaria parah di Amerika Serikat. IND ini membuat golongan baru obat antimalaria, artemisinin, dan tersedia di Amerika Serikat untuk pertama kalinya.Walter Reed Army Institut Penelitian (WRAIR) telah melakukan studi di beberapa negara menggunakan artesunat dan telah setuju untuk memberikan pasokan obat ini ke CDC. Kualitas tinggi intravena artesunat tersedia hanya untuk pasien malaria dirawat di rumah sakit di Amerika Serikat yang membutuhkan pengobatan intravena karena penyakit malaria yang parah dan parasit malaria dalam darah meningkat, ketidakmampuan untuk mengambil obat oral, kurangnya akses yang tepat terhadap kinidina
Gambar 2. Struktur Kimia Artesunat intravena quinidine, intoleransi atau kegagalan

kontraindikasi quinidine. Obat ini akan diberikan kepada rumah sakit atas dasar gawat darurat.

Demam Tifoid Demam Tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi. Salmonella typhi merupakan basil gram negative bersifat aerobic, bergerak dengan rambut getar dan bersifat tidak berspora. Terdapat 3 antigen di bakteri ini : 1. Antigen O (somatic) terletak pada lapisan luar yang mempunyai komponen protein, lipopolisakarida (LPS), serta lipid dan bersifat endotoxin 2. 3. Antigen H (flagella) terdapat pada falgela, fimbriae, dan fili, berstruktur kimia Antigen Vi (antigen permukaan) terdapat pada selaput dinding untuk melindungi fagositosis dan berstruktur kimia dan protein. Epidemiologi: Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di berbagai negara sedang berkembang. Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun sama seperti di Amerika Selatan. Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengekresikannya melalui sekret urin, saluran pernafasan, dan tinja dalam waktu yang bervariasi. S. typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu, atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. S. typhi mudah mati dengan klorinasi dan pasteurisasi. Penularan kuman dapat juga terjadi melalui transmisi transpasental ari seorang ibu hamil yang berada dalam keadaan bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari laboratorium penelitian. Patogenesis: Salmonella Typhi masuk melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi diekskresikan pada urin atau feses. Setelah melewati dinding intestinal, penyebaran secara limfatik dan hematogenous dengan tujuan pada limpa, hati, sumsum tulang, saluran empedu, kulit, dan Peyers patches. Penyakit muncul pada beberapa fase. Fase awal terjadi 24-72 jam terjangkit. Pada fase ini, bakteri menyerang Sistem retikuloendothelial menuju hati, limfa serta sum-sum tulang melalui vaskularisasi darah dan pada fase ini makrofag sulit memfagositosis bakteri karena adanya antigen Vi.

Fase kedua bakteri terjadi selama 7-10 hari, bakteri kembali beredar di darah. Limfosit yang teraktivasi oleh antigen Vi yang entah kenapa melemah ini menghasilkan MAF (Makrofag Activating Factor) yang membuat aktivitas makrofag meningkat yang disebut angry macrofag. Fase ini pula memicu penghasilan IL-1 oleh limfosit T yang menyebabkan demam. Pada fase inilah gejala pertama muncul. Pasien akan mengalami beberapa gejala tidak spesifik seperti sakit kepala, sakit pada badan, dan mingkin demam dengan level yang rendah. Pada kasus tanpa perawatan, dalam 2-3 hari akan terjadi peningkatam demam, dengan temperatur antara 39C dan 41C, mash dalam keadaan sadar dan uncharacteristic abdominal pain (splenomegali). Temperatur tinggi mungkin akan bertahan selama 3 minggu. Hal tersebut menjadi permulaan dari konstipasi, seringkali terjadi diare, dan lesi merah pada kulit (rose spot) yang kebanyakan pada kulit abdominal. Pada pasien tanpa perawatan, demam akan terjadi dari minggu ke-4 dengan risiko perdarahan intestinal.

Gambar 1. Perdarahan intestinal akibat Salmonell typhosa

Manifestasi klinis: Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 540 hari dengan rata-rata antara 1040 hari. Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, hal tersebut dapat terjadi disebabkan oleh faktor galur Salmonella, status nutrisi dan imunologik penjamu, serta lama sakit di rumahnya. Penampilan demam pada kasus demam tifoid mempunyai istilah khusus yaitu step-ladder temperature chart yang ditandai dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama. Setelah itu demam akan bertahan tinggi. Pada minggu ke-4, demam turun perlahan secara lisis. Demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya.

Pada minggu pertama, gejala klinisnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi/diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis. Dalam minggu ke-2, gejala telah lebih jelas, yaitu berupa demam, bradikardia relatif (peningkatan suhu 1oC tidak diikuti dengan peningkatan denyut nadi 8 kali per menit), lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, ganguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, dan psikosis. Diagnosis: Diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa: a) demam naik secara bertahap lalu menetap selama beberapa hari, demam terutama pada sore atau malam hari. b) sulit buang air besar atau diare, dan sakit kepala. c) gangguan kesadaran, bradikardia relatif, lidah kotor, hepatomegali atau splenomegali. Dengan kriteria ini, maka seorang klinisi dapat membuat diagnosis demam tifoid. Diagnosis tifoid carrier ditegakkan atas dasar ditemukannya kuman Salmonella typhi pada biakan feses ataupun urin pada seseorang tanpa tanda klinis infeksi atau pada seseorang setelah 1 tahun pasca-demam tifoid. Dinyatakan kemungkinan besar bukan sebagai tifoid carrier bila setelah dilakukan biakan secara acak serial minimal 6 kali pemeriksaan tidak ditemukan kuman S. typhi. Pemeriksaan penunjang:

Pemeriksaan laboratorium 1. Darah Pada pemeriksaan darah perifer dapat ditemukan: leukopenia atau leukopenia relatif, kadang-kadang leukositosis, neutropenia, limfositosis relatif, kadang-kadang anemia dan trombositpenia ringan, laju endap darah (LED), dan SPOT / SPGT meningkat. Diagnosis demam tifoid juga dapat dipastikan dengan adanya biakan kuman, dengan cara mengisolasi S. typhi dari darah

pasien (paling tinggi pada minggu pertama: 8090%, minggu ke-2: 2025%, minggu ke-3: 10-15%). 2. Sumsum tulang belakang Biakan spesimen yang berasal dari aspirasi sumsum tulang belakang mempunyai sensitivitas tertinggi. Hasil positif didapat pada 90% kasus, akan tetapi prosedur ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam praktik seharihari. 3. Empedu Biakan spesimen empedu pada keadaan tertentu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik.tumbuh koloni S. typhi. 4. Urine dan feses Biakan kuman (diagnosis pasti atau carrier post-typhi) pada minggu ke2 atau ke-3. Pemeriksaan pada urine dengan tes diazopositif. Urine + reagen diazo + beberapa tetes amonia 30% (dalam tabung reaksi) dikocok buih berwarna merah atau merah muda. Pemeriksaan pada feses ditemukan banyak eritrosit dalam tinja (pra-soup stool), kadang-kadang darah (bloody stool).

Tes Widal Uji serologi widal adalah suatu metode serologik yang dapat memeriksa antibodi aglutinasi terhadap antigen somatik (O) dan flagel (H) banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pascaimunisasi atau infeksi demam masa lampau, sedangkan aglutinin Vi dipakai pada deteksi pembawa kuman S. typhi (carrier). Pemeriksaan widal dinyatakan positif bila: titer O widal I 1/320. titer O widal II naik 4x lipat atau lebih dibandingkan titer O widal. titer widal I (-) tetapi titer O widal II (+) berapa pun angkanya. Banyak peneliti mengemukakan bahwa uji serologik widal kurang dapat dipercaya sebab dapat timbul positif palsu pada daerah endemis, dan sebaliknya dapat timbul negatif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti pada biakan darah positif.

Akhir-akhir ini banyak dimunculkan beberapa jenis pemeriksaan untuk mendeteksi antibodi S. typhi dalam serum, antigen terhadap S. typhi dalam darah, serum dan darah bahkan DNA S. typhi dalam darah dan feses. Polymerase Chain Reaction (PCR) telah digunakan untuk memperbanyak gen Salmonella serotipe typhi secara spesifik pada darah pasien dan hasil dapat diperoleh hanya dalam beberapa jam. Metode ini spesifik dan lebih sensitif dibandingkan dengan biakan darah. Walaupun laporan-laporan pendahuluan menunjukan hasil yang baik namun sampai sekarang tidak salah satupun dipakai secara luas. Sampai sekarang belum disepakati adanya pemeriksaan yang dapat menggantikan uji serologi widal. Uji Tubex Merupakan uji semi-kuantitatif kolometril yang cepat (beberapa menit) dan mudah untuk dikerjakan. Uji ini mendeteksi antibodi anti-S. typhi O9 pada serum pasien dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti-O9 yang terkonjugasi pada partikel lateks yang berwarna pada lipopolisakarida S. typhi yang terkonjugasi pada partikel magnetik lateks. Hasil positif uji tubex ini menunjukan terdapat infeksi Salmonella serogroup D, walau tidak sespesifik menunjukan pada S. typhi. hasil negatif jika terinfeksi S. paratyphi. Uji Typhidot Dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang terdapat pada protein membran luar S. typhi. Hasil positif pada uji thypidot didapatkan 2-3 hari setelah terinfeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi seberat 50 kD, yang terdapat pada strip nitroselulosa. Uji IgM Dipstick Uji ini secara khusus mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap S. typhi pada spesimen serum atau whole blood. Uji ini menggunakan strip yang mengandung antigen lipopolisakarida (LPS) S. typhi dan anti IgM (sebagai kontrol), reagen deteksi yang mengandung antibodi anti IgM yang didekati dengan lateks pewarna, cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen dan serum, protein tabung uji. Pemeriksaan dimulai dengan inkubasi strip pada larutan campuran reagen deteksi dan serum selama 3 jam pada suhu kamar. Setelah diinkubasi, strip dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan. Secara semikuantitatif, diberikan penilaian terhadap garis uji dengan membandingkan dengan strip referensi. Garis kontrol harus terwarna dengan baik.

Prognosis Demam Tifoid: Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak adalah 2,6% dan pada orang dewasa adalah 7,4 %. Sehingga rata-ratanya adalah 5,7%. Komplikasi: Komplikasi demam tifoid dapat dibagi menjadi 2 bagian: komplikasi usus halus (perdarahan, perforasi, peritonitis) dan komplikasi di luar usus halus (kolesistitis, meningitis, ensefalopati).

Pencegahan Demam Tifoid: Preventif dan kontrol penularan Secara garis besar ada 3 strategi pokok untuk memutuskan transmisi tifoid, yaitu: 1. Identifikasi dan eradikasi S. typhi baik pada kasus demam tifoid asimtomatik, tifoid carrier, maupun kasus tifoid akut. 2. Pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi S. Typhi akut maupun carrier. Kegiatan ini dapat dilakukan di rumah sakit, klinik, maupun di rumah dan lingkungan sekitar orang yang telah diketahui mengidap kuman S. typhi, misalnya dengan peningkatan mutu sarana sanitasi dan saluran air. 3. Proteksi pada orang yang berisiko tinggi terinfeksi. Dilakukan dengan cara vaksinasi tifoid di daerah endemik maupun hiperendemik. Penatalaksanaan: Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu: 1. Pemberian antibiotik; untuk menghentikan dan memusnahkan penyebaran kuman. Antibiotik yang dapat digunakan: a. Kloramfenikol; dosis hari 4 x 250 mg, hari kedua 4 x 500 mg, diberikan selama demam dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam, kemudian dosis diturunkan menjadi 4 x 250 mg selama 5 hari kemudian. Penelitian terakhir (Nelwan, dkk. di RSUP Persahabatan), penggunaan

kloramfenikol masih memperlihatkan hasil penurunan suhu 4 hari, sama seperti obat-obat terbaru dari jenis kuinolon. b. Ampisilin/Amoksisilin; dosis 50-150 mg/kg BB, diberikan selama 2 minggu.

c.

Kotrimoksazol; 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung 400 mg sulfametoksazol 80 mg trimetoprim, diberikan selama dua minggu pula.

d.

Sefalosporin generasi II dan III. Di Subbagian Penyakit Tropik dan Infeksi FKUI RSCM pemberian sefalosporin berhasil mengatasi demam tifoid dengan baik. Demam pada umumnya mereda pada hari ke-3 atau menjelang hari ke-4. Regimen yang dipakai adalah: o Seftriakson 4 g/hari selama 3 hari. o Norfloksasin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari. o Siprofloksasin 2 x 500 mg/hari selama 6 hari. o Ofloksasin 600 mg/hari selama 7 hari. o Pefloksasin 400 mg/hari selama 7 hari. o Fleroksasin 400 mg/hari selama 7 hari.

2.

Istirahat dan perawatan profesional; bertujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Pasien harus tirah baring absolut sampai 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Mobilisasi dilakukan bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Dalam perawatan perlu sekali dijaga higiene perseorangan, kebersihan, tempat tidur, pakaian, dan peralatan yang dipakai oleh pasien. Pasien dengan kesadaran menurun, posisinya perlu diubah-ubah untuk mencegah dekubitus dan pneumonia hipostatik. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan, karena kadangkadang terjadi obstipasi dan retensi urin.

3. Diet dan terapi penunjang (simtomatis dan suportif) Pertama pasien diberi diet bubur saring, kemudian bubur kasar, dan akhimya nasi sesuai tingkat kesembuhan pasien. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini, yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman. Juga diperlukan pemberian vitamin dan mineral yang cukup untuk mendukung keadaan umum pasien. Diharapkan dengan menjaga keseimbangan dan homeostasis, sistem imun akan tetap berfungsi dengan optimal.

PATOFISIOLOGI TIFOID

Kuman Salmonella typhi , Salmanella paratyphi masuk ke saluran cerna

Sebagian dimusnahkan asam lambung

Sebagian masuk usus halus

Peningkatan asam lambung

Di ileum terminalis membentuk limfoid plaque peyeri

Mual, muntah

Intake kurang ( inadequat ) Sebagian hidup dan menetap Sebagian menembus lamina propia

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Perdarahan

Perforasi Masuk aliran limfe PERITONITIS

Nyeri Tekan Masuk dalam kelenjar limfemesentrial Gangguan rasa nyaman = nyeri Menembus dan masuk aliran darah

Masuk dan bersarang dihati dan limpa

Hepata megali, Splenomegali

Infeksi Salmonella typhi, Paratyphi dan Endotoksin

Dilepasnya zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang

DEMAM TIFOID

Gangguan rasa nyaman : Panas peningkatan suhu badan

DAFTAR PUSTAKA Gandahusada, S. Ilahude, H. Pribadi, Wita. 1998. Parasitologi Kedokteran Edisi Ketiga. Jakarta: FK UI. Harrison, Tinsley R. 2008. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. Amerika Serikat: The McGraw-Hill Companies, Inc. Kiszewksi et al. 2004. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 70(5):486-498. Sudoyo, A.W., dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. http://www.cdc.gov/malaria/about/biology/index.html. (Diakses pada tanggal 25 Mei2013).