PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

NASKAH PERJANJIAN ANTARA PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

...................................................... TENTANG PEMBERIAN HIBAH DALAM RANGKA PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN GURU NON PNS SEMESTER I TAHUN ANGGARAN 2013 NOMOR NOMOR : 900/ : .Hiba /BPKAD/!I/2013

DENGAN

Pada hari ini ........., Tanggal ........., Bulan ................, Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Balikpapan, kami yang bertanda tangan dibawah ini: I. "AU#I P$%bi&a Ti&'(a) I NIP. 19*+0,11.19,303.1.00, : K$-a.a Ba/a& P$&'$.0.a K$1a&'a& /a& A2$) Da$3a K0)a Ba.i(-a-a& dalam hal ini bertindak untuk atas nama Walikota dan Pemerintah Kota Balikpapan yang berkedudukan di Jalan Jendral udirman !o " Balikpapan, selaku Pemberi #ibah untuk selan$utnya disebut PIHAK PERTAMA K$-a.a ................................ yang berkedudukan di .......................... selaku Penerima #ibah, selan$utnya disebut PIHAK KEDUA.

II.

..................

PIHAK PERTAMA /a& PIHAK KEDUA disebut PARA PIHAK dan masing%masing PIHAK bersepakat untuk membuat Per$an$ian #ibah dengan ketentuan sebagai berikut: BAB I BESAR BANTUAN4 MAKSUD DAN TUJUAN PEMBERIAN HIBAH Pa2a. 1 &"' Pihak Pertama memberikan #ibah kepada Pihak Kedua sebesar R-..................45 6............................................7 melalui (PBD Tahun (nggaran )*"+ sesuai dengan Keputusan Walikota Balikpapan !omor : ",,.-.%"/0)*"+ tanggal )/ Januari )*"+ tentang Pemberian Dana #ibah Kepada Badan01embaga02rganisasi Dan Kepada Kelompok0(nggota 3asyarakat, Dan Bantuan osial Kepada (nggota 3asyarakat, erta Bantuan Keuangan Kepada Partai Politik 4ang Bersumber Dari (nggaran Pendapatan Dan Belan$a Daerah Kota Balikpapan Tahun (nggaran )*"+. Pemberian #ibah oleh Pihak P5RT(3( sebagaimana dimaksud pada ayat &"' dibebankan pada (PBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun (nggaran )*"+ pada kelompok Belan$a Tidak 1angsung dengan Kode Rekening ..".-.*..*"

&)'

&+' 3aksud dan Tu$uan Pemberian #ibah dari Pihak P5RT(3( kepada Pihak K5D6( adalah untuk Pembayaran Tambahan Penghasilan 7uru !on P! pada ............................. emester 8 Tahun (nggaran )*"+ sebagaimana tertuang dalam DA"TAR TAMBAHAN PENGHASILAN yang dia$ukan oleh Pihak K5D6( kepada Pihak P5RT(3(. BAB II HAK DAN KE8AJIBAN Ba'ia& K$2a)1 Ha( Pi a( P$3)a%a /a& Pi a( K$/1a Pa2a. 2 &"' Pihak P5RT(3( berhak menerima laporan pertanggung$awaban penggunaan dana dari Pihak K5D6( berupa laporan realisasi penerimaan dan realisasi pengeluaran. &)' Pihak P5RT(3( berhak melakukan audit atas penggunaan dana hibah yang dilaksanakan oleh Pihak K5D6( baik oleh 8nspektorat Kota Balikpapan, lembaga auditor internal pemerintah lainnya maupun oleh Kantor (kuntan Publik yang ditun$uk oleh Pemerintah Kota Balikpapan. &+' Pihak K5D6( berhak menerima hibah yang telah ditetapkan oleh Pihak P5RT(3( sebagaimana dimaksud dalam Pasal " ayat &"'. Ba'ia& K$/1a K$9a:iba& Pi a( P$3)a%a /a& Pi a( K$/1a Pa2a. 3 &"' Pihak P5RT(3( menyalurkan pemberian hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal " ayat &"' dan ditrans9er kepada penerima hibah pada Bank Kaltim !o.Rek : ................ atas nama ................. setelah Pihak K5D6( memenuhi persyaratan pen:airan. &)' Pihak K5D6( wa$ib mengelola dana hibah yang telah diterima dari Pihak P5RT(3( untuk digunakan sesuai dengan maksud dan tu$uan proposal pen:airan hibah yang dia$ukan. &+' Pihak K5D6( men$amin kegiatan yang ter:antum dalam ren:ana anggaran tidak ter$adi duplikasi anggaran kegiatan yang dibiayai (PBD dan (PB!. &-' Pihak K5D6( berkewa$iban menyelenggarakan penatausahaan penggunaan keuangan dana hibah dari Pihak P5RT(3( sesuai ketentuan peraturan perundang%undangan. &.' Pihak K5D6( berkewa$iban menyampaikan laporan pertanggung$awaban penggunaan dana hibah berupa laporan realisasi penerimaan dan realisasi pengeluaran sesuai dengan ren:ana anggaran yang tertuang dalam proposal pen:airan hibah kepada Pihak P5RT(3( dan melaporkan hasil kegiatan selambat%lambatnya + &tiga' bulan setelah pelaksanaan kegiatan, melalui Dinas Pendidikan Kota Balikpapan atau sebutan lain dengan tembusan kepada Badan Pengelola Keuangan dan (set Daerah Kota Balikpapan dan 8nspektorat Kota Balikpapan. &;' Pihak K5D6( wa$ib memberikan seluruh data, bahan dan dokumen dalam bentuk apapun yang diminta oleh Pihak P5RT(3( dalam rangka pengawasan0pemeriksaan atas dana hibah.

&<' Pihak K5D6( berkewa$iban memenuhi semua dokumen yang dipersyaratkan dalam pen:airan dan bertanggung $awab terhadap kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen yang disampaikan sebagai dasar pen:airan dana hibah. &,' Pihak K5D6( wa$ib bertangung $awab dari segi 9isik maupun keuangan dan bersedia diproses se:ara hukum dan mengganti kerugian sesuai dengan nilai nominal yang telah ditetapkan apabila ter$adi penyimpangan dalam penggunaan dana hibah. BAB III SANKSI Pa2a. ; (pabila Pihak K5D6( tidak memenuhi kewa$iban sebagaimana dimaksud dalam Pasal + dapat dilaporkan kepada 8nstansi berwenang untuk ditindaklan$uti sesuai dengan ketentuan perundang%undangan. BAB I! PENUTUP Pa2a. * &"' &)' Per$an$ian ini dibuat dalam rangkap + &tiga', bermaterai :ukup yang masing%masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. (pabila ter$adi perselisihan kedua belah pihak dapat diselesaikan se:ara musyawarah dan mu9akat dan apabila tidak di:apai kemu9akatan maka diselesaikan melalui Kantor Panitera Pengadilan !egeri Balikpapan. Pa2a. < Per$an$ian #ibah ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan ditandatanganinya per$an$ian hibah ini. PIHAK KEDUA4 PIHAK PERTAMA, KEPALA BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH KOTA BALIKPAPAN

...............................

"AU#I P$%bi&a Ti&'(a) I NIP. 19*+0,11.19,303.1.00,

JABATAN ekretaris BPK(D Kabid (nggaran Kabid (kutansi dan Pelaporan Kabid Perbendaharaan PARA"

N O ". ). + -.

NAMA PEJABAT Drs. #. 3adram 3u:hyar !ip. "/;""*"+ "//.*+ " **" (bdul Ra:him 5,33 !ip. "/;,""", "//;*+ " **Dra. D$uliah !ip."/;+*,*, "/,/*, ) **" Drs. #. (hdiansyah !ip."/;**))- "/,;*" " **"

=ONTOH "ORMAT SURAT PERNYATAAN

Kop Surat Penerima Hibah/Bantuan Sosial

SURAT PERNYATAAN ". !ama 0 Ketua 0 Pimpinan Tempat 0 Tanggal 1ahir (gama (lamat Rumah !o. Telp0#P : : : : : =======================.. =======================.. =======================.. =======================.. ======================== : : : : =============.. =============.. =============.. =============..

RT Kelurahan Ke:amatan Kota Peker$aan (lamat Peker$aan ). !ama &Bendahara' Tempat 0 Tanggal 1ahir (gama (lamat Rumah !o. Telp0#P

: =======================.. : =======================.. : : : : : =======================.. =======================.. =======================.. =======================.. =======================.. : : : : =============.. =============.. =============.. =============..

RT Kelurahan Ke:amatan Kota Peker$aan (lamat Peker$aan

: =======================.. : =======================..

Dengan ini membuat surat pernyataan sebagai berikut: ". Bersedia mempertanggung$awabkan penggunaan dana hibah0bantuan sosial sesuai dengan dana hibah0bantuan sosial yang diberikan oleh Pemerintah Kota Balikpapan, Tahun (nggaran )*"+ sebesar Rp.========,% &=============..' sesuai dengan proposal yang dia$ukan. ). Bersedia melaporkan pertanggung $awaban dana hibah0bantuan sosial kepada Pemerintah Kota Balikpapan >?. Dinas Pendidikan atau sebutan lain tembusan Kepala Badan Pengelola Keuangan dan (set Daerah Balikpapan dan 8nspektorat Kota Balikpapan. +. Pemberian #ibah0Bantuan osial tidak digunakan untuk membiayai pembelian lahan, ga$i bulanan dan peralatan yang tidak digunakan langsung dalam kegiatan, ke:uali yang diatur dalam ketentuan perundang%undangan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, $u$ur tanpa paksaan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang%undangan yang berlaku serta bersedia mengembalikan dana hibah0bantuan sosial yang telah diterima apabila tidak memenuhi0tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Pemerintah Kota Balikpapan. , =======,==== 4ang 3embuat Pernyataan : Ketua 0 Pimpinan, Bendahara,

Materai 6000

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

=ONTOH "ORMAT "AKTA INTEGRITAS

KOP SURAT ORGANISASI

PAKTA INTEGRITAS 4ang bertandatangan di bawah ini : ". !ama & Ketua ' Tempat 0 Tanggal 1ahir (lamat Rumah,Telp0#P !ama &Bendahara' Tempat 0 Tanggal 1ahir (lamat Rumah,Telp0#P !ama 2rganisasi (lamat 2rganisasi : ==================== : ==================== : ==================== ==================== : ==================== : ==================== : ==================== ==================== : ==================== : ==================== ====================

).

+.

Dengan ini membuat pernyataan bahwa : ". anggup dan bersedia mempertanggung $awabkan penggunaan dana bantuan hibah0bantuan sosial yang diberikan oleh Pemerintah Kota Balikpapan Tahun (nggaran )*"+ berdasarkan Keputusan Walikota Balikpapan !omor : ",,.-.%"/0)*"+ tanggal )/ Januari )*"+ tentang Pemberian Dana #ibah Kepada Badan01embaga02rganisasi Dan Kepada Kelompok0(nggota 3asyarakat, Dan Bantuan osial Kepada (nggota 3asyarakat, erta Bantuan Keuangan Kepada Partai Politik 4ang Bersumber Dari (nggaran Pendapatan Dan Belan$a Daerah Kota Balikpapan Tahun (nggaran )*"+. sebesar Rp.=====.. &================' sesuai dengan proposal yang dia$ukan.

). Bersedia melaporkan pertanggung$awaban penggunaan dana hibah0bansos berupa realisasi penerimaan dan rin:ian realisasi pengeluaran kepada Walikota Balikpapan melalui PPKD selambat%lambatnya tanggal "* Januari tahun berikutnya. +. Tidak akan menggunakan bantuan hibah0bantuan sosial untuk membiayai pembelian lahan, ga$i bulanan pengurus dan peralatan yang tidak digunakan langsung dalam kegiatan, ke:uali yang diatur dalam ketentuan perundang%undangan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar, $u$ur tanpa paksaan dari Pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang%undangan yang berlaku serta bersedia mengembalikan dana bantuan hibah0bantuan sosial yang telah diterima apabila tidak memenuhi ketentuan yang ditetapkan Pemerintah Kota Balikpapan. ========== , =====, 4ang membuat pernyataan Ketua, ======= Bendahara, ======.