PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CIPAJANG 01
NPSN 20327372, Desa Cipajang, Kecamatan Banjarharjo
Kabupaten Brebes - Jawa Tengah. Telp 085713318133, Fax , Email cipajang01@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI CIPAJANG 01

menerangkan bahwa :

Nama : GEISHA RETNO OLIVIA

Tempat/Tanggal Lahir : Brebes/18-03-2011
NISN : 0116983610
Tahun Pembelajaran : 2019/2020 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : KARSO
Ibu : NURKARTIKA
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : Jl.Desa Cipajang RT/RW 0/0
Cipajang - Kec. Banjarharjo - Kab.
Brebes - Prov. Jawa Tengah, Kode
Pos 52265
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 17-02-2020
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Brebes, 02-03-2020

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI CIPAJANG 01

( Edi Sutrisno )
NIP : 196306121983041001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI CIPAJANG 01