BAB I STATUS PASIEN

1.1

Identitas Pasien Nama Usia Agama Alamat Pekerjaan Status Tanggal masuk No. RM Diagnosa preop Jenis pembedahan : Tn. M : 59 tahun : Islam : pagelara : buruh : Menikah : 7 Oktober 2013 : 6021XX : BPH : prostatectomy

1.2

Anamnesis (Dilakukan secara : Autoanamnesis)

Keluhan Utama

Mengeluh susah buang air kecil sudah 1 bulan terakhir dan dipasang DC Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD cianjur dengan keluhan susah buang air kecil sudah 1 bulan terakhir dan pasien tepasang DC. Sejak 6 bulan yang lalu pasien merasakan sedikit susah buang air kecil. Jika buang air kecil pasien harus mengedan, dan setelah setiap BAK merasakan tidak puas. BAK sering sedikit-sedikit tetapi sering terutama malam hari Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi sejak 1 tahun, riwayat Asma, TBC dan DM di sangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama, DM dan HT disangkal

Riwayat Psikososial : Pola makan tidak teratur, merokok setegah bungkus/hari, alkohol disangkal

Riwayat Alergi : Alergi obat dan makanan di sangkal

Riwayat Operasi : Riwayat operasi di sangkal

1.3

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik Kesadaran TTV : TD Nadi RR : 140/100 mmHg : 97x/menit (kuat, cukup, regular) : 20x/menit : CM

Suhu : 36,3C Antropometri : o Berat badan o Tinggi badan : 49 kg : 158 cm

STATUS GENERALIS Kepala Mata Leher Toraks Paru-paru Jantung Abdomen Ekstremitas : Ekstr. Atas : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-) : normochepal : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-) : bentuk dan gerak simetris : VF simetris (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) : bunyi jantung I/II murni regular, gallop (-), murmur (-) : datar, bekas operasi (-), BU normal, nyeri tekan (-), tympany (+)

Ekstr. Bawah : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-) 1.4 Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium : LABORATORIUM KLINIK Pemeriksaan Hematologi Rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW-SD PDW MPV Differential LYM % MXD % NEU % Absolut LYM # MXD # NEU # Laju Endap Darah KIMIA KLINIK Glukosa Darah GDP Fungsi Hati 88 70 110 mg% 4.2 0.9 4.0 20 1.00 1.43 10^3/uL 0 12 10^3/uL 1.8 -7.6 10^3/uL L 0 -15mm/jam 45.7 9.4 44.9 26 36 % 0 11 % 40 70 % 14.2 9.1 41.3 292 4.5 91.8 31.6 34.4 45.0 9.9 8.4 13.5-17.5 gr/dl 4,8- 10,8 . 10^3/uL 42-45% 150-450 10^3/uL 4.7-6.1 10^3/uL 80 94 fL 27 31 pg 33 37 % 10 15fL 9 14 fL 8 12 fL Hasil Nilai Rujukan

AST (SGOT) ALT (SGPT) Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Calcium Ion Hepatitis Marker HBsAg

10 13

< 40 U/L < 42 U/L 10 50 mg% 0 1.0 mg% 135 148 mEq/L 3.50 5.30 mEq/L 1.15 1.29 mmol/L

30.2 0.9

139.3 4.10 0.85

Non Reaktif

Non Reaktif

Elektrokardiogram

kesan : sinus rhytme

 Radiologi

Cor, sinuses dan diaphragm normal Pulmo : hili kasar dan corakkan bertambah, tidak tampak bercak lunak Kesan : Bronchitis

1.5.

Diagnosa Kerja Pasien laki-laki, usia 59 tahun dengan BPH

1.6.

Persiapan Operasi Puasa 8 jam sebelum operasi Pemasangan intravenous infus line (ringer lactat).

1.7.

Premedikasi Operasi Tidak dilakukan

1.8.

Operasi 1. Keadaan pra-bedah KU : Baik

Kesadaran Tanda-tanda vital preoperatif a. Tekanan darah b. Nadi c. Pernafasan d. Suhu e. Saturasi O2 Status Fisik : ASA III

: CM

: 158/82 mmHg : 72 x/menit : 20 x/menit : 36,4oC : 99%

2. Keadaan intraoperatif Operasi dilaksanakan pada tanggal 8 Oktober 2013 pukul 9.45 s/d 10.30WIB Penatalaksanaan anestesi pkl. 9.30 WIB Anestesi Regional : Posisi Teknis Anestesi Anestesi dengan : Supine : Spinal :

a. Pasien diminta duduk dengan punggung fleksi maksimal.

b. Dilakukan tindakan antiseptis pada daerah kulit punggung bawah pasien dengan menggunakan larutan Iodin 1%.

c. Menggunakan sarung tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum spinal no. 23 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horizontal ke arah kranial pada ruang antar vertebra lumbal 3-4.

d. Setelah jarum sampai di ruang subarachnoid yang ditandai dengan menetesnya cairan LCS, stilet dicabut dan disuntikkan bupivacaine 0,5% + Fentanyl 2,5 mcg dengan jumlah 3 cc.

e. Lokasi penyuntikan ditutup dengan perban

f. Pasien dikembalikan pada posisi telentang. Oksigen 2 liter/menit.

jam 09.40 di berikan miloz 2 mg, adrenalin 1 cc dan infuse RL habis dig anti RL Jam 09.45 Operasi dimulai, tanda vital dimonitor, di beri kanul O2 2lt/menit Jam 9.50 di berikan adrenalin 2 cc dan infuse RL habis diganti RL Jam 10.10 di beri adrenalin 1 cc dan infuse RL habis diganti RL Jam 10.30 Operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.

Pemberian Cairan Perioperatif Perhitungan Cairan

: RL 800 ml

Kebutuhan maintenance/ rumatan : (BB= 49kg 50 kg) 10 kg pertama 10 kg kedua 30 kg sisanya : 10 x 4 cc/kg/jam = 40 cc : 10 x 2 cc/kg/jam = 20 cc : 30 x 1 cc/kg/jam = 30 cc

Pasien puasa 8 jam preoperative : 8 x 90 cc/jam = 720 cc Kebutuhan resusitasi intraoperatif Pembedahan kecil : 0-2cc/kgBB 2x50 = 100 cc = 820 cc 800cc

Total pemberian cairan : 720 + 100 Tanda-tanda Vital Intraoperatif Jam 09.30 09.40 09.50 10.00 Tek. Darah 151/80mmHg 108/67mmHg 80/60mmHg 120/75mmHg Nadi 69x/mnt 70x/mnt 60x/mnt 78x/mnt

RR 20x/mnt 18x/mnt 18x/mnt 18x/mnt

SpO2 99% 99% 99% 100%

10.10 10.20 10.30

89/65mmHg 100/50mmHg 100/65mmHg

70x/mnt 78x/mnt 80x/mnt

18x/mnt 20x/mnt 18x/mnt

99% 100% 100%

3. Keadaan Pasien Pasca Bedah Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : Baik : Compos Mentis : 111/70 mmHg : 78 kali/menit : 20 kali/menit : 36,6oC

4. Aldrette Score Jam Aldrette score WK Merah 11.50 muda (2) Merah 12.00 muda (2) Merah 20.00 muda (2) RR Nafas dalam (2) Nafas dalam (2) Nafas dalam (2) C 132/84mmHg (2) KS Sadar, orientasi baik (2) Sadar, orientasi baik (2) Sadar, orientasi baik (2) ACT Gerak 2 ext (1) Score

130/90 mmHg (2)

Gerak 2 ext (1)

130/86 mmHg (2)

Gerak 2 ext (1)

Aldrete Score 9, pasien boleh dipindahkan ke ruang rawat inap