BAB-42 FISIOLOGI MATERNAL DAN FETUS DAN ANESTESI KONSEP UTAMA Minimal alveolar concentration (MAC) menurun secara

a progresif pada kehamilan sampai 40% untuk semua agen general anestesi ; MAC kembali normal pada hari ketiga setelah melahirkan. asien dengan kehamilan menun!ukkan peningkatan sensitifitas terhadap obat anestesi lokal pada anestesi regional; dosis dapat diturunkan sampai "0%. #bstruksi pada vena cava inferior karena pembesaran uterus men$ebabkan distensi pleksus vena epidural dan meningkatkan risiko in!eksi intravaskuler pada anestesi epidural. %urang lebih &0% 'anita hamil mengalami sindrom supine h$potension( $ang ditandai dengan adan$a hipotensi $ang disertai dengan pucat( berkeringat( atau mual dan muntah. enurunan motilitas gaster dan tekanan sfingter gastroesofagal(serta adan$a hipersekresi asam lambung menimbulkan risiko tinggi terhadap regurgitasi dan aspirasi pulmonal. )fedrin( $ang memiliki aktivitas predominan *+adrenergik( telah dipertimbangkan sebagai vasopressor pilihan untuk hipotensi pada kehamilan. ,etapi( beberapa studi klinis menun!ukkan bah'a agonis -+ adrenergik seperti fenilefrin dan metaraminol !uga sama efektifn$a untuk penanganan hipotensi pada pasien hamil dan lebih sedikit menimbulkan asidosis pada ba$i daripada efedrin. #bat anestesi inhalasi $ang volatil menurunkan tekanan darah( dan potensial menimbulkan aliran darah uteroplasental. .engan konsentrasi kurang dari / MAC( afekn$a secara umum adalah kecil( $aitu adan$a relaksasi uterus (tergantung dosis $ang diberikan) dan sedikit penurunan aliran darah ke uterus. ,ekanan terbesar pada !antung muncul segera setelah proses melahirkan( saat kontraksi uterus dan involusi secara tiba+tiba

membebaskan obstruksi terhadap vena cava inferior dan meningkatkan cardiac output sebesar 00% dari nilai sebelum melahirkan. ,eknik terbaru menggunakan kombinasi $ang sangat encer antara anestesi lokal (seperti bupivacaine 0./&1% atau kurang) dan opioid ( seperti fentan$l 1ug2m3 atau kurang) untuk anestesi epidural dan kombinasi spinal+epidural (C4)) tern$ata tidak memperpan!ang durasi partus atau meningkatkan kecenderungan sectio caesaria. %arena proses pematangan paru+paru ter!adi setelah perkembangan !anin( kehamilan ekstra uterin tidak mungkin berkembang setelah &4+ &1 minggu masa gestasi( saat kapiler paru+paru terbentuk dan berkembang di dekat epitel alveolar imatur. FISIOLOGI MATERNAL DAN JANIN DAN ANESTESI :

PENDAHULUAN %ehamilan menimbulkan perubahan fisiologi $ang besar $ang dapat meningkatkan respon normal terhadap anestesi. enanganan anestesi pada pasien hamil adalah unik( karena penanganan dilakukan pada dua pasien dalam 'aktu bersamaan( $aitu ibu dan ba$in$a. %esalahan dalam penangann$a dapat menimbulkan konsekuensi $ang fatal. 5ab ini menguraikan perubahan fisiologi normal $ang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan. .iuraikan !uga tentang fisiologi uteroplasental serta responn$a terhadap anestesia umum. 6raian ini sebagian besar dipakai sebagai dasar untuk praktek anestesi pada kehamilan dan persalinan (lihat bab 4"). 4elan!utn$a( pera'atan neonatus diruang obstetri atau 7C6 memerlukan pemahaman terhadap transisi fisiologis dari fetus ke neonatus. PERUBAHAN FISIOLOGIS SAAT KEHAMILAN %ehamilan secara n$ata mempengaruhi semua sistem organ (tabel 4&+/). 5an$ak diantara perubahan fisiologis tersebut bersifat adaptif dan berguna bagi ibu dalam mentoleransi stress akibat kehamilan( masa inpartu( dan

persalinan.

erubahan lain tidak !elas manfaatn$a tetapi tetap memerluka

pertimbangan khusus dalam penanganan parturien (ibu hamil).

Table 421. Average Maximum Physiological Changes Associated with Pregnancy.1

Parameter
eurological MAC !es"iratory Oxygen consumption Airway resistance FRC Minute enti!ation "i#a! o!ume Respiratory rate %aO2

Change

40%

+20 to 50% 35% 20% +50% +40% +$5% +$0%

%aCO2

$5%

&CO3

$5%

Cardiovascular '!oo# o!ume %!asma o!ume Car#iac output (tro)e o!ume &eart rate (ysto!ic *!oo# pressure +iasto!ic *!oo# pressure +35% +45% +40% +30% +20% 5% $5%

Parameter

Change

%erip,era! resistance %u!monary resistance #ematologic &emog!o*in %!ate!ets C!otting -actors2

$5% 30%

20% $0% +30 to 250%

!enal .FR +50%

MAC/ minimum a! eo!ar concentration0 FRC/ -unctiona! resi#ua! capacity0 .FR/ g!omeru!ar -i!tration rate1
2

2aries wit, eac, -actor1

Efek terha a! "#"#$a$ "araf !#"at

Minimal alveolar concentration (MAC) menurun secara progresif pada kehamilan sampai 40% untuk semua agen general anestesi ; MAC kembali normal pada hari ketiga setelah melahirkan. .idapatkan adan$a perubahan hormon ibu dan kadar opioid endogen. rogesteron($ang memberi efek sedasi !iika diberikan pada dosis farmakologis(meningkat hingga &0 kali lipat kadar normal dan diduga merupakan pen$ebab dari perubahan tersebut. 3on!akan kadar *+endorfin saat proses inpartu dan persalinan !uga memegang peranan penting. asien dengan kehamilan menun!ukkan peningkatan sensitifitas terhadap obat anestesi lokal pada anestesi regional; dosis dapat diturunkan sampai "0%. 8enomena ini bisa disebabkan oleh faktor hormonal(tetapi bisa !uga berhubungan dengan pelebaran pleksus vena epidural. 5lok saraf muncul pada konsentrasi $ang lebih rendah pada anestesi lokal. ,he minimum local analgesic concentration (M3AC) digunakan dalam obstetri untuk

membandingkan potensi relatif anestesi lokal dan pengaruh aditif ; M3AC di!elaskan sebagai median konsentrasi efektif analgesik ()C10) dalam &0 m3 volume anestesia epidural pada tahap satu persalinan. 5erla'anan dengan studi terdahulu( data terbaru menun!ukkan bah'a kehamilan tidak meningkatkan sukseptibilitas terhadap toksisitas anestesi lokal. #bstruksi vena cava inferior oleh pembesaran uterus men$ebabkan distensi pleksus vena epidural dan meningkatkan volume darah epidural. 9al ini menimbulkan " efek $ang utama: (/) penurunan volume 3C4 spinal( (&) menurunkan volume ruang potensial epidural( (") meningkatkan tekanan ruang epidural. .ua efek $ang pertama meningkatkan pen$ebaran cairan obat anestesi lokal ke arah cephal pada anestesi spinal dan epidural( sedangkan efek $ang terakhir men$ebabkan peningkatan insiden dural puncture dengan anestesi epidural (lihat bab /;). Menge!an pada persalinan akan meningkatkan semua efek tersebut. ,ekanan positif epidural ditemukan pada parturien dan mempersulit identifikasi ruang epidural tanpa dural puncture. elebaran vena+vena epidural !uga meningkatkan kesalahan penempatan kateter epidural ke dalam vena( sehingga men$ebabkan in!eksi intravena (lihat bab /;). Efek !a a !er$afa"a$ %onsumsi oksigen dan minute ventilation meningkat secra progresif pada kehamilan. 5aik tidal volume maupun respirator$ rate meningkat. .alam kehamilan( konsumsi oksigen meningkat &0+10% dan minute ventilation meningkat hingga 10%. aC#& turun hingga &0+"& mm9g; alkalosis respiratorik $ang secara signifikan dicegah dengan penurunan kadar bikarbonat dalam plasma. 9iperventilasi dapat !uga sedikit meningkatkan a#&. eningkatan kadar &("+ diphosphogl$cerate mengimbangi efek dari hiperventilasi pada afinitas hemoglobin terhadap oksigen (lihat bab &&). +10 untuk hemoglobin meningkat dari &< sampai "0 mm9g; kombinas lebih lan!ut dengan peningkatan cardiac output (lihat bahasan tentang Cardiovascular )ffect di ba'ah) meningkatkan peredaran oksigen ke !aringan. Alur respirasi maternal berubah se!alan dengan pembesaran uterus. ada trimester ke tiga(elevasi diafragma dikompansasi dengan penambahan diameter anteroposterior dada; sehingga pergerakan diafragma tidak terbatas. ernafasan torakal lebih dominan daripada pernafasan abdominal. =ital

capacit$ dan closing capasit$ terpengaruh secara minimal( tetapi functional residual capasit$ (8>C) turun hingga &0%; 8>C kembali normal 40 !am setelah persalinan. enurunan ini secara prinsip karena adan$a penurunan e?pirator$ reserve volume sebagai hasil lebih besar dari volume tidal (lihat bab &&). 3ingkaran flo'+volume tidak terpengaruh( dan resistensi !alan nafas turun. .ead space fisiologis berkurang tetapi shunting intrapulmoner meningkat. @ambaran A+foto dada sering menun!ukkan gambaran corakan vaskuler $ang menon!ol terkait dengan peningkatan volume darah pulmoner dan elevasi diafragma. =asodilatasi pulmoner mencegah peningkatan tekanan pulmoner. %ombinasi penurunan 8>C dan peningkatan konsumsi oksigen men$ebabkan desaturasi oksigen $ang cepat pada periode apneu (lihat bab &&). reoksigenasi pada induksi general anestesi 'a!ib dilakukan untuk menghindari hipoksemia pada pasien hamil. Closing volume melebihi 8>C sampai 10% pada semua 'anita hamil saat posisi supinasi.pada kondisi tersebut( akan timbul atelektasis dan hipoksemia. arturien seharusn$a tidak berbaring terlentang sempurna tanpa oksigen tambahan. agen anestesi inhalasi. enurunan 8>C disertai dengan peningkatan minute ventilation meningkatkan uptake semua enurunan pada dead space mempersempit gradien C#& pada arterial end+tidal. elebaran kapiler pada mukosa !alan nafas pada kehamilan merupakan predisposisi trauma pada !alan nafas atas( perdarahan( dan obstruksi. general anestesi( harus dilakukan laringoskopi dengan hati+hati penggunaan endotrachel tube $ang lebih kecil (;+;(1). )fek %ardiovaskuler Cardiac output dan volume darah meningkat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme maternal dan !anin. eningkatan (41%) volume plasma $ang berlebih daripada produksi sel darah merah menimbulkan adan$a anemi dilusional dan menurunkan viskositas darah. %onsentrasi hemoglobin biasan$a dipertahankan di atas // g2d3. 4ehubungan dengan peredaran oksigen ke !aringan( penurunan kadar hemoglobin diimbangi dengan peningkatan cardiac output dan pergeseran kurve disosiasi hemoglobin ke kanan (lihat bagian )fek >espiratori). enurunan pada tahanan vaskuler sistemik pda ada trimester ke dua menurunkan tekanan darah diastolik dan ada dan

sedikit menurunkan sistolik. >espon terhadap agen adrenergik dan vasokonstriktor tidak !elas. 4ementara( volume darah meningkat /000+/100 m3 pada keban$akan 'anita( sehingga mudah ter!adi toleransi terhadap kehilangan darah pada saat melahirkan; total volume darah mencapai B0m32kg. !umlah perdarahan pada partus per vaginam adalah 400+100 m3( dibandingkan dengan perdarahan !ika men!alani sectio caesaria seban$ak 000+/000 m3. volume darah baru kembali normal /+& minggu setelah melahirkan. eningkatan cardiac output (40%) karena adan$a peningkatan heart rate (/1+&0%) serta peningkatan stroke volume ("0%). 5ilik !antung akan membesar( dan hipertrofi m$ocardial sering terlihat pada gambaran echocardiografi. ,ekanan pada arteri pulmonal( vena sentral( dan tahanan arteri pulmonar$ tidak berubah. )fek ini ter!adi pada trimester pertama dan kedua. ada trimester ke tiga( cardiac output tidak meningkat secara eningkatan cardiac output terbesar ter!adi bermakna(kecuali saat inpartu. on Maternal

pada saat inpartu dan segera setelah melahirkan (lihat bagian )ffect of 3abor h$siolog$). Cardiac output biasan$a belum kembali normal sampai & minggu setelah melahirkan. enurunan cardiac output timbul pada posisi supinasi setelah umur kehamilan &0 minggu (beberapa penulis men$ebutkan lebih a'al). enurunan tersebut merupakan pengaruh sekunder terhadap adan$a hambatan venous return ke !antung karena pembesaran uterus menekan vena cava inferior. %urang lebih &0% 'anita hamil mengalami sindrom supine h$potension( $ang ditandai dengan adan$a hipotensi $ang disertai dengan pucat( berkeringat( atau mual dan muntah. 4indrom ini tern$ata diakibatkan oleh adan$a sumbatan total+atau hampir total pada vena cava inferior oleh uterus. .engan mengembalikan posisi pasien ke samping akan memulihkan venous return dari organ tubuh bagian ba'ah dan segera mengkoreksi hipotensi. osisi ,rendelenburg dapat memicu ter!adin$a caval compression. 6terus !uga dapat menekan aorta pada 'anita hamil dalam posisi supinasi. )fek $ang timbul adalah penurunan aliran darah ke ekstremitas inferior( dan lebih penting lagi( sirkulasi uteroplasental. %ontraksi uterus dapat membebaskan caval compression( tetapi dapat menimbulkan aortic compression.

%ompresi aortocaval adalah pen$ebab penting fetal distress(tetapi dapat dicegah. %ombinasi dari hipotensi sistemik (karena penurunan venous return)( peningkatan uterine venous pressure( dan hipoperfusi arteri uterina sangat mempenngaruhi aliran darah plasenta dan intra uterin. Cika bergabung dengan efek hipotensi dari anestesi regional atau general( kompresi aortocaval dpat menimbulkan asfiksia !anin. Danita hamil dengan umur kehamilan &0 minggu atau lebih sebaikn$a tidak diposisikan supinasi tanpa kemiringan ke kiri. Manuver ini biasan$a dilakukan dengan disertai pemberian gan!al (E/1F) di ba'ah pinggul kanan. #bstruksi vena cava parsial pada trimester ketiga merupakan predisposisi ter!adin$a venous statis( phlebitis( dan edema pada ekstremitas inferior. 4elan!utn$a( kompresi pada vena cava di ba'ah diafragma men$ebabkan distensi dan peningkatan aliran darah melalui vena colateraln$a( $aitu pleksus vena paravertebral (termasuk vena epidural) dan dinding abdomen dalam dera!at ringan. )levasi diafragma mendesak posisi !antung dalam rongga dada( menimbulkan gambaran pembesaran !antung pada ?+foto thoraks serta deviasi a?is ke kiri dan perubahan gelombang , pada )%@. ada pemeriksaan fisik sering ditemukan murmur pada e!eksi sistolik (grade 7 atau 77) dan splitting pada suara !antung 7 (4/); kadang terdengar suara !antung 777 (4"). 5eberapa pasien !uga mengalami efusi perikardial asimptomatik. Efek !a a %&$'a( =asodilatasi renal meningkatkan aliran darah gin!al pada kehamilan( tetapi ada sistem autoregulasi. @in!al biasan$a akan membesar. eningkatan renin dan aldosteron men$ebabkan retensi Gatrium. Aliran plasma gin!al serta kecepatan filtrasi glomerulus meningkat sampai 10% pada trimester pertama; filtrasi glomerulus turun hingga normal pada trimester ketiga. 4erum kreatinin dan blood urea nitrogen dapat turun sampai 0(1+0(; mg2d3 dan 0+B mg2d3. enurunan ambang tubulus terhadap glukosa dan asam amino umum ter!adi( dan menimbulkan glukosuria ringan (/+/0g2d) atau proteinuria (H"00 mg2d). #smolalitas plasma turun 0+/0 #sm2kg. Efek Ga"tr)&$te"t&$a(

>efluks gastroesofagal dan esofagitis umum ter!adi pada kehamilan. ergeseran ke atas dan ke depan pada lambung oleh uterus menimbulkan inkompetensi sfingter gastroesofagal. eningkatan kadar progesteron menurunkan tegangan sfingter esofagal( sedangkan sekresi gastrin plasenta men$ebabkan hipersekresi asam lambung. 8aktor tersebut men$ebabkan risiko ter!adin$a regurgitasi dan aspirasi pulmonal. ,ekanan dalam lambung tidak berubah.beberapa studi men$ebutkan bah'a pengosongan lambung normal sampai pada inpartu. 9ampir semua 'anita hamil memiliki p9 lambung di ba'ah &(1 dan lebih dari ;0% memiliki volume lammbung lebih besar dari &1 m3. %eedua faktor telah dikaitkan dengan peningkatan risiko pneumonitis aspirasi berat. #pioid dan antikolinergik menurunkan tekanan sfingter esofagus bagian ba'ah( $ang dapat merangsang timbuln$a refluks gastroesofagal(dan pengosongan lambung $ang lambat. )fek fisiologis tersebut( bersama dengan pencernaan makanan sebelum inpartu dan penundaan pengosongan lambung dihubungkan dengan kesakitan saat inpartu( men$ebabkan ibu hamil mengalami mual dan muntah. Efek Pa a He!ar 4ecara keseluruhan( fungsi hepar dan aliran darahn$a tidak berubah; dapat ter!adi peningkatan ringan pada kadar serum transaminase dan lactic dehidrogenase pada trimester ketiga. eningkatan alkali fosfatase serum enurunan ringan albumin karena sekresin$a oleh plasenta (lihat bab "4).

serum karena peningkatan volume plasma; menimbulkan penurunan tekanan onkotik koloid. enurunan aktivitas pseudocholinesterase serum sebesar &1+ "0% !uga muncul tetapi !arang menimbulkan prolong aktivitas suksinil kolin $ang signifikan. enguraian micavarium dan anestesi lokal tipe ester!uga pseudokolinesterase mungkin tidak akan tidak !elas meningkat. Aktivitas

kembali normal hingga ; minggu postpartum. %adar progesteron $ang tinggi dapat mengahambat pelepasan kolesistokinin( men$ebabkan gangguan pengosongan kandung kemih. empedu pada kehamilan. Efek He*at)()%& 4elan!utn$a( bersama dengan adan$a peningkatan komposisi asam empedu( dapat memicu timbuln$a batu kolesterol

%ehamilan dihubungkan dengan keadaan hiperkoagulasi( $ang menguntungkan dalam membatasi perdarahan saat proses melahirkan. %adar fibrinogen( dan faktor =77( =777( 7A(A meningkat; han$a faktor A7 $ang mungkin turun . 8ibrinolisis terakselerasi dapat ter!adi pada akhir trimester ketiga. 4elain anemia dilusional (lihat bagian )fek %ardiovaskuler)( ter!adi peningkatan !umlah lekosit (sampai &/.0002u3)( serta penurunan !umlah trombosit /0% dapatv ter!adi pada trimester ketiga. %arena adan$a kebutuhan !anin( anemia defisiensi besi dan folat dapat timbul !ika tidak mengkonsumsi suplemen. 7munitas cell+mediated menurun dan dapat men$ebabkan kerentanan terhadap infeksi virus. Efek Meta+)(&k Adan$a kompleks metabolik dan perubahan hormonal dalam kehamilan. eningkatan metabolisme karbohidrat( lemak( dan protein dibutuhkan untuk perkembangan dan pertumbuhan !anin. erubahan tersebut menimbulkan rasa lapar( karena kadar glukosa dan asam amino dalam darah rendah( sementara kadar asam lemak bebas( keton( dan trigliserid tinggi. %ehamilan !uga disebut sebagai kondisi diabetogenik; kadar insulin biasan$a meningkat pada kehamilan. 4ekresi human placental lactogen( $ang disebut !uga human chorionic somatotropin( keningkinan bertanggung !a'ab terhadap resistensi insulin relatif $ang berhubungan dengan kehamilan. 9iperplasi sel 5 pankreas muncul sebagai respon peningkatan kebutuhan terhadap sekresi insulin. 4ekresi human chorionic gonadotropin dan peningkatan kadar estrogen men$ebabkan hipertrofi kelen!ar tiroid dan meningkatkan th$roid+ binding globulin; 'alau kadar ,4 dan ," meningkat( free ,4( free ,"( dan th$rotopin (th$roid stimulating hormone) tetap normal. %adar %alsium serum turun( tetapi kadar kalsium terionisasi normal. Efek M#"k#()"ke(eta( eningkatan rela?in pada kehamilan membantu mempersiapkan persalinan dengan melembutkan cervi?( mencegah kontraksi uterus( dan merelakskan simfisis pubis dan sendi panggul. %elenturan ligamen pada tulang belakang dapat meningkatkan risiko cedera tulang belakang. 4elan!utn$a dapat !uga menimbulkan tinggin$a insiden back pain pada kehamilan.

SIRKULASI UTEROPLASENTA 4irkulasi uteroplasenta $ang normal (gambar 4&+/) sangat memberi pengaruh kritis pada perkembangan dan mempertahankan kesehatan fetus. 7nsufisiensi uteroplasenta adalah pen$ebab penting dari ratardasi pertumbuhan fetus intrauterin dan !ika berat dapat men$ebabkan pertumbuhan fetus $ang tidak total. 7ntegritas dari sirkulasi adalah tergantung pada aliran darah uterin $ang adekuat dan fungsi plasenta $ang normal.

F&%#re 42,-.

,he uteroplacental circulation. (Modified and reproduced( 'ith permission( from 4chnider 4( 3evinson @: Anesthesia for Obstetrics( &nd ed. Dilliams I Dilkins( /B0<.)

A(&ra$ Darah Uter&$ ada aterm( aliran darah uterin memberikan sekitar /0% kardik output( atau sekitar ;00+<00 ml2menit (bandingkan dengan 10 ml2menit pada uterus $ang tidak hamil). 0% dari aliran darah uteri secara normal men$upali

plasenta; $ang menu!u ke miometrium. %ehamilan akan men$ebabkan dilatasi maksimal dari pembuluh darah uterus( sehingga ketika tidak ada s$stem autoregulasi( namun tetap sensitive terhadap agonis adrenalin. Aliran darah uterin biasan$a tidak terpengaruh secara bermakan oleh tekanan gas respirasi( namun hipokapnia $ang ekstrem ( aC#& H &0mm9g) dapat mengurangi aliran darah uterin danmen$ebabkan hipoksemia dan asidosisi fetus. Aliran darah secara langsung memilki perbedaan proporsi antara tekanan arteri dan vena uterus tetapi secara terbalik proporsi terhadap resistensi vascular uterin. Dalaupun tidak lama control saraf appreciable( vascular uterus memilki reseptor -+adrenergik dan kemungkinan *+adrenergik. ,iga faktor utama $ang dapat menurunkan aliran darah selama kehamilan: (/)hipotensi( (&)vasokonstriksi( dan (") kontraksi uterus. en$ebab utama hipotensi selama kehamilan meliputi kompresi aortocaval( hipovolemia( dan blok simpatis $ang mengikuti anestesi regional. 4tess akan mengindukasi pelepasan katekolamin endogen (aktivasi simpatoadrenal) selama persalinan mn$ebabkan vasokontriksi arteri uterus. #bat apapun dengan efek aktivitas -+ adrenergik (contoh phenulephrine) sangat potensial dalam menurunkan aliran darah uterus melalui kontriksi. )fesrin( $ang mana secara dominan efek aktivitas *+adrenergik( telah dipikirkan sebagai pilihan vasopreso untuk hipotensi selama kehamilan. 5agaimanapun( studi klinis men$arankan bah'a agonis -+adrenergik seperti phen$lephrine dan metaraminol efektif untuk mengatasu keadaan hipotensi pada pasien hamil dan sedikit berhubungan dengan keadaan asidosis fetus dibandingkan dengan efesrin. 4ecara berla'anan( keadaan hipertensi seringkali berhubungan dengan penurunan aliran darah fetus karena vasokonstriksi secara umum. %ontraksi uterus menurunkan aliran darah dengan meningkatkan tekanan vena uterus dan( ketika intens( mengkompresi pembuluh arteri $ang menu!u uterus. %ontraksi hipertonik selama persalinan atau selama infus oksitosin dapat compromise aliran darah uterus. 8ungsi lasenta 8etus tergantung kepada plasenta untuk pertukaran gas respirasi( nutrisi( dan eliminasi Jat sisa. lasenta dibentuk baik oleh kedua !aringan ibu

dan fetus dan memba'a supali darah dari masing+masing. Membrane untuk fungsi pertukaran memiliki area fungsi sekitar /.0 m&. ANATOMI FISIOLOGI lasenta (gambar 4&+&) dibentuk dari pri!eksi !aringan fetus (villi) $ang terbentang ruang vascular maternal ) ruang intervillous. 4ebagai hasil dari pengaturan ini( kaplier fetus didalam villi siap melakukan pertukaran Jat dengan aliran darah ibu. .arah maternal dalam ruang intervllous diba'a dari cabang spiral arteri uterus dan mengalir menu!u vena uterus. .arah fetus dalam villi diba'a dari korda umbilicus melalui dua arteri umbilicus dan mengalir kembali ke fetus melalui vena umbilicus $ang tunggal F&%#re 42,2.

,he placenta.

PERTUKARAN PLASENTA ertukaran plasenta dapat ter!adi melalui satu dari lima mekanisme : D&f#"& @as dan ion+ion respirasi diba'a melalui difusi. %eban$akan obat+ obatan $ang digunakan dalam anestesi memiliki berat molekul diba'ah /000 dan dapat berdifusi mele'ati plasenta. A(&ra$ bulk Air dapat le'at melalui aliran bulk. Tra$"!)rta"& akt&f Asam amino( vitamin dan beberapa ion (kalsium dan besi) menggunakan mekanisme tersebut. P&$)"&t)"&" Molekul besar( seperti immunoglobulin( diba'a melalui mekanisme pinositosis. Pe*e/aha$ emecahan pada membran plasenta dan pencampuran darah maternal dan fetus kemungkinan besar bertanggung !a'ab untuk sensitisasi >h (lihat bab &B). Pert#kara$ Ga" Re"!&ra"& 4emua bahan ditukar mele'ati plasenta( oksigen memilki rasio pen$impanan sampai penggunaan $ang paling rendah. ada 'aktun$a( konsumsi oksigen fetus sekitar &/ ml2menit( pada akhirn$a pen$impanan oksigen fetus secara normal diperkirakan men!adi han$a 4&ml. 6ntungn$a( karena mekanisme adaptasi $ang multiple( fetus normal pada 'aktun$a dapat men$elamatkan /0 menit atau lebih daripada & menit $ang diharapkan pada deprivasi oksigen total. %ehilangan oksigen sebagian atau total dapat ter!adi

dari kompresi umbilicus( prolaps korda umbilical( penghentian plasenta( hipoksemia maternal berat( atau hipotensi. Mekanisme kompensasi meliputi redistribusi aliran darah fetus secara primer ke otak( !antung( plasenta( dan kelen!ar adrenal; penurunan konsumsi oksigen; dan metabolism anaerob. ,ransfer oksigen le'at plasenta tergantung pada rasio aliran darah uterus maternal ke liran darah umbilicus fetus. enelitian pada binatang men!elaskan bah'a pen$impanan untuk transfer oksigen adalah sedikit 'alaupun pada kehamilan $ang normal. .arah fetus ka$a oksigen dari plasenta memiliki aC#& han$a 40 mm9g. 6ntuk menambah transfer oksigen( kurva disosiasi oksigen hemoglobin fetus bergeser kekiri sehingga hemoglobin fetus memiliki afinitas ke oksigen $ang lebih besardibandingkan hemoglobin maternal ($ang mana kurva sudah bergeser ke kanan; lihat bagian )fek >espirasi). 4ebagai tambahan( konsentrasi hemoglobin fetus biasan$a /1g2dl (bandingkan dengan perkiraan /& g2dl pada ibu). %arbondioksida sudah berdifusi mele'ati plasenta. 9iperventilasi maternal (lihat bagian dari efek respirasi) meningkatkan gradient untuk transfer karbondioksida dari fetus ke sirkulasi maternal. 9emoglobin fetus !uga tampak memiliki afinitas $ang lebih sedikit untuk karbondioksida dibandingkan dengan hemoglobin maternal. Tra$"fer A%e$ P(a"e$ta Me(a(#& P(a"e$ta ,ransfer obat mele'ati plasenta direfleksikan melalui rasio antara konsentrasi vena umbilicus dengan vena maternal (6=2M=)( $ang pengambilann$a oleh !aringan fetus dapat dihubungkan dengan rasio antara konsentrasi arteri umbilikal fetus dengan vena umbilical (6A26=). )fek ke fetus dari masukn$a obat untuk persalinan tergantung pada beberapa factor meliputi rute masukn$a (intramuscular( intravena( epidural( atau intrathecal)( dosis( 'aktu masukn$a (keduan$a relative pada kelahiran !uga pada kontraksi)( dan maturitas organ fetus (otak dan hepar). .engan dimikian memberikan obat sebelum kelahiran atau sebagai bolus intravena tunggal selama kontraksi uterus sebelum kelahiran (ketika aliran darah darah uterus menurun maksimal) tamopakn$a sedikit menghasilkan level fetus $ang tinggi. )fek pada fetus dapat dinilai intrapartum dengan perubahan pola detak !antung atau keadaan asam basa( atau paska partus dengan skor Apgar atau

pemeriksaan pers$arafan (lihat 5ab 4"). 6ntungan$a ( teknik anestesi terbaru untuk persalinan dan kelahiran (lihat 5ab 4") umumn$a memiliki efek fetus minimal meskipun transfer agen anestesi dan tambahann$a le'at plasenta secara bermakna. Se*#a a%e$ &$ha(a"& a$ ha*!er "e*#a a%e$ &$tra0e$a a!at

"e/ara +e+a" *e(e1at& !(a"e$ta. Agen inhalasi umumn$a menghasilkan depresi fetus $ang sedikit ketika diberikan dalam dosis $ang terbatas (H/ MAC) dan kelahiran ter!adu dalam 'aktu /0 menit dari induksi. ,hiopental( ketamin( propofol dan benJodiaJepine sudah mele'ati plasenta dan dapat dideteksi dalam sirkulasi fetus. 6ntungn$a( ketika agen tersebut( dengan pengecualian benJodiaJepine( digunakan dosis induksi $ang biasa( distribusi obat( metabolism( dan kemungkinan pengambilan le'at plasenta $ang biasa dapat mengurangi efek pada fetus. Dalaupun keban$akan opiate mele'ati plasenta( efekn$a pada neonates pada proses persalinan diperhitungkan bervariasi. %elahiran $ang baru tampakn$a lebih sensitive pada depresi respirasi dari efek morfin daripada opiate lainn$a.( 'alaupun depresi respirasi adalah bermakna dengan meperidin( memuncak /+" !am setelah dimasukkan( hal tersebut masih memiliki efek $ang lebih sedikit dibandingkan dengan morfin; butorphanol dan nalbuphine menghasilkan depresi respirasi $ang lebih sedikit( tetapi masih mempun$ai efek depresi pada pers$arafan $ang bermakna. Dalaupun fentanil dapat mele'ati plasenta( tampakn$a memiliki efek neonates $ang minimal kecuali dengan dosisi intravena $ang besar (E/Kg2kg) diberikan segera sebelum persalinan. 8entanil( sulfentanil( dan atau $ang kurang luas( morfin (lihat 5ab 4") umumn$a menghasilkan efek neonates $ang minimal. Alfentanil men$ebabkan depresi neonates mirip dengan meperidin. >amifentanil !uga mele'ati plasenta dan memiliki potensi untuk menghasilkan depresi respirasi pada kelahiran $ang baru. %onsentrasi ramifentanil pada darah fetus umumn$a sekitar setengah dari ibu sebelum kelahiran. >asio 6A26= sekitar "0% menghasilkan metabolism ramifentanil $ang lebih cepat pada neonatus. >elaksasi otot dengan ionisasi $ang tinggi menghalangi transfer le'at plasenta( menghasilkan pada efek $ang minimal ke fetus. Anestesi local merupakan obat dasar $ang mana pada dasarn$a terikat

pada -/+ glikoprotein asam. ,ransfer leat plasenta tergantung pada tiga factor : (/)p%a (lihat 5ab /4)( (&) p9 maternal dan fetus( dan (") tingkat ikatan protein. %ecuali untuk kloroprokain( asidosis pada fetus menghasilkan rasio fetus+maternal $ang lebih tinggi karena ikatann$a dengan ion h$drogen men!adi tidak terionisasi men$ebabkan ter!ebakn$a anestesi loka pada sirkulasi fetus. .ifus agen $ang berikatan besar dengan protein kurang mele'ati plasenta; dengan demikian( ikatan bupivakain dan ropivakain $ang lebih besar terhadap protein( dibandingkan dengan lidokain( tampakn$a dihitung pada tingkatann$a $ang lebih rendah dalam darah fetus. %loroprokain mempun$ai transfer le'at plasenta $ang paling sedikit karena secara cepat terpecahkan oleh kolinesterasi plasma dalam sirkulasi maternal. #bat anestesi tambahan $ang paling sering digunakan !uga mele'ati plasenta. .engan demikian pemasukan efedrin le'at maternal( *+adrenergik (seperti labetalol dan esmolol)( vasodilator( phenothiaJin( antihistamin (9/ dan 9&)( dan metoklorpramid di transfer pada fetus. Atropine dan skopolamin ( tetapi tidak untuk glikopirolat( mele'ati plasenta; struktur ammonium (tang terionisasi) menghasilkan transfer $ang han$a terbatas.

Efek A%e$ A$e"te"& !a a a(&ra$ Darah Uter)!(a"e$ta Agen anestesi mempun$ai efek $ang bervariasi pada aliran darah uteroplasenta. 5arbiturat dan propofol tampakn$a berhubungan dengan penurunan $ang sedikit dalam aliran darah uterus dari ringan sampai sedang( dosis+tergantung menurunkan tekanan darah maternal. .osis induksi $ang sedikit( 'alaupun( dapat menghasilkan penurunan aliran darah $ang lebih besar sebagai hasil dari aktivasi simpatoadrenal (berhubungan dengan anestesi $ang ringan ). %etamin( dengan dosis H/.1 mg2kg( tidak memberikan pengaruh $ang cukup besar pada aliran darah uteroplasenta; efek hipertensin$a tampakn$a meniadakan vasokontriksi apapun. 9ipertonus uterus dapat muncul dengan dosis ketamin E& mg2kg. dibangingkan dengan thiopental dan propofol( midaJolam mungkin lebih menghasilkan hipotensi sistemik $ang transien ketika digunakan sebagai agen induksi. )tomidat tampakn$a mempun$ai efek $ang minimal( namun aksin$a pada sirkulasi uteroplasenta tidak di!elaskan dengan baik.

Anestesi inhalasi volatile menurunkan tekanan darah dan( secara potensial( pada aliran darah uteroplasenta. ada konsentrasi kurang dari / MAC( bagaimanapun( pada umumn$a berefek sedikit( konsinten dengan dosis+tergantungn$a pada relaksasi uterus dan reduksi $ang minor aliran darah uterus. Gitros oksida memiliki efek minimal ketika dimasukkan dengan agen volatile. ercobaan pada binatang( nitros oksida secara tunggal dapat men$ebabkan vasokonstriksi pada arteri uterus. %adar $ang tinggi dari obat anestesi lokal dalam darah+khususn$a lidokain+ men$ebablan vasokontriksi arteri uterus. ada kadar tertentu han$a dapat terlihat dengan in!eksi intravascular $ang tidak intens dan biasan$a diikuti dengan blok paraservikal ($ang mana tempat in!eksi dekat dengan arteri uterus). Anestesi spinal dan epidural secara khas tidak menurunkan aliran darah uterus( sehingga hipotensi arteri dapat dihindari. 3ebih lan!ut( aliran darah uterus selama persalinan dapat memperbaiki pada pasien preeklampsi $ang mengikuti anestesi epidural; penurunan sirkulasi katekolamin endogen tampakn$a menurunkan vasokontriksi uterus. ,ambahan konsentrasi dilusi epinefrin pada solusi anestesi local tidak ban$ak mempengaruhi aliran darah uterus. $ang kecil. engambilan le'at intravascular dari epinefrin dari ruang epidural dapat menghasilkan efek *+adrenergik sistemik

FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

>ata+rata( persalianan dimulai pada minggu ke+40L& setelah periode menstrusi terakhir. 8actor $ang terlibat pada persalinan a'al tidak ban$ak diuraikan namun tampakn$a meliputi overdistensi dari uterus( sensitivitas terhadap oksitosin $ang meningkat( sintesis prostaglandin $ang berubah oleh membrane fetus dan !aringan desidual. Dalaupun tingkat oksitosin dalam sirkulasi seringkali tidak meningkat pada a'al persalinan( se!umlah reseptor oksitosin pada miometrium meningkat cepat. 5eberapa ke!adianprodromal !uga biasan$a mendahului persalinan $ang sebenan$a sekitar &+4 minggu lebih a'al dari 'aktu kelahiran: fetus memperlihatkan bagiann$a $ang menempati pelvis; pasien mengalami kontraksi $ang berkembang (5ra?ton 9icks) $ang

memiliki karakteristik dalam frakuensi( durasi( dan intensitas $ang irregular; pelunakan servik dan penipisann$a (servikal $ang hilang) kira+kira / minggu sampai / !am sebelum persalinan $ang sebenarn$a( penebalan mukosa serviks ($ang biasan$a berdarah) men!adi pecah (penampakan berdarah) ersalinan $ang sebenarn$a dimulai ketika kontraksi 5ra?ton 9icks $ang sporadik dan tidak terencana meningkat dalam kekuatan (&1+;0 mm9g)( koordinasi dan frakuensi (berbeda /1+&0 menit). Membrane amniotic dapat rupture secara spontan mendahului atau bertahap dari onset dari persalinan $ang sebenarn$a. Mengikuti dilatasi servikal $ang progresif( kontraksi pertama mendorong fetus dan kemudian plasenta melalui pelvis dan perineum. 5iasan$a( persalinan dibagi men!adi tiga tahap. ,ahap pertama dikenal sebagai onset dari persalinan $ang sebenarn$a dan bera!hir dengan dilatasi servikal $ang lengkap. ,ahap kedua dimulai dengan dilatasi servik $ang penug( $ang ditandai dengan turunn$a fetus(dan berakhir dengan kelahiran $ang lengkap dari fetus. Akhirn$a tahap ketiga dimulai dari kelahiran ba$i sampai kelahiran dari plasenta. 5erdasarkan la!u dari dilatasi servik( tahap pertama kemudian dibagi men!adi fase laten $ang lambat diikuti dengan fase aktif $ang lebih cepat (gambar 4&+"). 8ase laten ditandai dengan penipisan servik $ang progresif dsan dilatasi minor (&+4 cm). fase aktif berikutn$a ditandai oleh lebih ban$akn$a kontraksi ("+1 menit) dan dilatasi servik $ang progresif sampai /0 cm. tahap pertama biasan$a berlangsung 0+/& !am pada pasien nulipara dan sekitar 1+0 !am pada pasien multipara.

F&%#re 42,2.

,he course of normal labor. (>eproduced( 'ith permission( from .eCherne$ A9( ernoll M3 MeditorsN: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Bth ed. Mc@ra'+ 9ill( &00/.)

%ontraksi selama tahap kedua muncul /.1+& menit terpisah dan berakhir /+/.1 menit. Dalaupun intensitas kontraksi tidak berubah( proses persalinan( dapat memperbesar tekanan intrauterus dan memfasilitasi keluarn$a fetus. ,ahap kedua biasan$a berlangsung /&+/&0 menit dan tahap ketiga biasan$a /1+"0 menit. er!alanan persalinan dimonitor dengan aktivitas uterus( dilatasi serviks( dan penurunan fetus. Aktivitas uterus $ang ditentukan dari frekuensi dan besarn$a kontraksi uterus. Oang terakhir mungkin dapat diukur secara langsung( dengan kateter $ang dimasukkan melalui serviks( atau secara tidak langsung( dengan tokodinamometer $ang diberikan dari luar mengelilingi abdomen. .ilatasi serviks dan penurunan fetus diketahui melalui pemeriksaan pelvis. ,empat fetus $ang berkaitan dengan tingkat penurunan (dalam sentimeter) dari bagian $ang dipresentasikan secara relative terhadap spina ischiadica (contoh( +/ atau P/).