Anda di halaman 1dari 15

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Vania Valentina : 03.009.262

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. A Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

: 21 tahun : Belum Menikah : Karyawan : Tembalang, Semarang

Tanggal masuk RS: 16/9/2013

A.

ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis tanggal 24/9/2013

Keluhan Utama: Demam sejak 14 hari SMRS

KeluhanTambahan : Demam, pusing, lemas, nyeri telan, batuk, mual, muntah,nyeri ulu hati, penurunan nafsu makan, BAK keruh, nyeri ketika BAK, BAB sulit

Riwayat Penyakit Sekarang: 14 hari SMRS pasien mengalami demam, demam meningkat pada malam hari. Demam tinggi dirasa menggunakan perabaan tangan pasien. Demam diserati dengan pusing yang menetap, tidak berputar, dan tidak menjalar, pusing terasa lebih ringan ketika beristirahat. Selain demam, pasien mengeluhkan adanya batuk kering, tidak mengeluarkan dahak. Mual dirasakan pasien terlebih ketika makan dan minum. Pasien muntah 5x sehari, muntah terlebih ketika 1

sesudah makan. Nyeri ulu hati juga dirasakan pasien, nyeri menetap dan tanpa penjalaaran. Akibat kondisinya seperti ini, pasien menghindari makan, dan nafsu makan pasien menurun. 12 hari SMRS pasien pergi berobat ke puskesmaas, dan dikatakan mengalami gangguan pada lambungnya. Pasien kurang mengerti obat apa saja yang diberikan oleh dokter puskesmas. 10 hari SMRS pasien merasakan nyeri ketika BAK. BAK berwarna keruh. Tanpa adanya darah. Dan tanpa adanya BAK yang tersendat. 6 hari SMRS pasien merasakan penyakitnya tidak berkurang, malah bertambah berat karena munculnya nyeri tenggorokan, nyeri dirasakan lebih ketika menelan. Siangnya pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang karena penyakitnya yang semakin memberat. Pasien dikatakan menderita tifus dan berobat jalan. Dalam lingkungan pasien tidak terdapat penderita batuk lama. Pasien merasakan penyakitnya tidak membaik, dan datang kembali ke IGD RSUD Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( - ) HT (-) DM (-) Maag (-) Riwayat TB ( - ) Riwayat Asma ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga HT (-), DM (-), Asma (-) Keluhan serupa (-)

Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir 2

( - ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea

( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi

( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh Darah ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Alergi debu

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( -) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret (-/-) Kuning / Ikterik Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor 3 ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus ( - ) Radang ( -/-) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/- ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( +) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( +) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( -) Nyeri dada ( -) Berdebar (- ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Muntah

( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( -) Perubahan suara

( -) Nyeri leher

(- ) Sesak nafas ( -) Batuk darah ( -) Batuk

( - ) Wasir ( -) Tinja darah

( +) Mual ( -) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam

( -) Mencret ( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( +) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( + ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing seperti teh Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( -) Amnesia Ekstremitas atas ( - ) Bengkak ( -) Deformitas ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia

( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( -) Poliuria ( -) Anuria ( - ) Kencing batu

( - / - ) Nyeri pinggang ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( -) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Nyeri sendi

( -) Sianosis 4

Ekstremitas bawah ( -/-) Bengkak ( -) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

B.

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada : wajar : wajar : wajar : 164 cm : 54 kg IMT =20,1 kg/m2 : 100/70 mmHg : 66x/menit : 36C : 20x/menit : baik : apatis : tampak sakit berat : pasif : sesuai dengan usia

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik Lain-lain : hangat : cukup :-/:-/: tidak ada

Kelenjar Getah Bening 5

Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

: tenang : hitam, distribusi merata

Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

: tidak ada : oedema (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (-)/(-) : isokor

Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : sedikit keruh : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal RC +/+ RCTL +/+

: -/: -/: -/: -/-

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

: normal : normal : normal : normal : normal

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar limfe Defiasi Trakea Kaku kuduk

: : : : :

5 + 2 cmH2O tidak tampak membesar tidak teraba membesar tidak tampak + 6

Dada Bentuk Buah dada Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midklavikula Teraba ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midklavikula Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS V 1 cm sebelah medial midklavikula sinistra : ICS III linea parasternal sinistra : : simetris, elips, sela iga normal simetris, tidak tampak pembesaran

Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Kanan - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Perkusi Kiri Kanan Kiri Auskultasi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal Fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis : : : : teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi 7

Arteri Femoralis Arteri Poplitea

: :

teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Arteri Dorsalis Pedis Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : : : : :

mendatar,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris bising usus (+) normal timpani Dinding perut : supel Hati Limpa Ginjal : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : ballottement (-), nyeri ketok CVA : (-)

Nyeri tekan abdomen ( + ) pada regio epigastrium, inguinal dekstra Refleks dinding perut:dalam batas normal Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Sianosis Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot : : Tonus : Massa : Sendi : : : : : : : : : baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik 8 Kanan Kiri

Gerakan: Kekuatan: Oedema: Sianosis Petechiae Refleks


Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Refleks Fisiologis Reflex Patologis Klonus

baik kuat (-) (-) tidak ada

baik kuat (-) (-) tidak ada

: :

Superior D/S +/+ sulit dinilai n/n e/e +++/+++ +/+

Inferior D/S +/+ Sulit dinilai n/n e/e +++/+++ +/+ +/+

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah Rutin Tanggal 15/9/2013 11.1 32 7,9 616.000 Nilai normal 12.0 16.0 g/dl 37 47 % 4.8 10.8 u/l 150-400 .103/ul

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Serologi S Typhii O S Typhii H

Tanggal 15/9/2013 1/80 1/80 Urin rutin Tanggal : 16/9/2013

Nilai normal

Makroskopis Warna Kekeruhan PH Jamur

Kuning Agak keruh 6,0 Negative

4,0-7,0 Negative 9

Protein Reduksi Mikroskopis Leukosit Eritrosit Silinder Epithel Kristal Amorf Bakteri Trichomonas Lain-lain

+1 Negative 4-8 2-4 Neg 2-4 Negative Negative Negative Negative Negative

Negative Negative 5-10

Negative

Tubex TF

Serologi Tanggal : 17/9/2013 3 ( borderline) Kimia Klinik Tanggal : 18/9/2013 37,9 mg/dl 0,6 mg/dl 189 mg/dl 289 70 U/L 98 U/L Darah rutin Tanggal : 25/9/2013 14,6 g/dl 42,2 % 25,2/ UI 229 103/Ul Kimia Klinik Tanggal : 25/9/2013 63,3 mg/dl 0,9 mg/dl 26 U/L 96 U/L 2. Foto Thorax

Ureum Creatinin Kolestrol total Trigliserida SGOT SGPT

Nilai normal 15 43 mg/dl 0,7 1,1 mg/dl < 200 50- 200 mg/dl < 31 < 31

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

Nilai normal 12.0-16.0 g/dl 37-47 % 4.8-10.8/ul 150-400 .103/ul

Ureum Creatinin SGOT SGPT

Nilai normal 15-43 mg/dl 0,7- 1,1 mg/d <31 <31

10

Kesan : Pulmo : TB Paru Millier

3. BTA Sewaktu, Pagi Sewaktu : + (positive)

D.

RINGKASAN

ANAMNSESI 14 hari SMRS pasien mengalami demam, demam meningkat pada malam hari. Demam tinggi dirasa menggunakan perabaan tangan pasien. Demam diserati dengan pusing yang menetap, tidak berputar, dan tidak menjalar, pusing terasa lebih ringan ketika beristirahat. Selain demam, pasien mengeluhkan adanya batuk kering, tidak mengeluarkan dahak. Mual dirasakan pasien terlebih ketika makan dan minum. Pasien muntah 5x sehari, muntah terlebih ketika sesudah makan. Nyeri ulu hati juga dirasakan pasien, nyeri menetap dan tanpa penjalaaran. Akibat kondisinya seperti ini, pasien menghindari makan, dan nafsu makan pasien menurun. 12 hari SMRS pasien pergi berobat ke puskesmaas, dan dikatakan mengalami gangguan pada lambungnya. Pasien kurang mengerti obat apa saja yang diberikan oleh dokter puskesmas. 10 hari SMRS pasien merasakan nyeri ketika BAK. BAK berwarna keruh. Tanpa adanya darah. Dan tanpa adanya BAK yang tersendat. 11

6 hari SMRS pasien merasakan penyakitnya tidak berkurang, malah bertambah berat karena munculnya nyeri tenggorokan, nyeri dirasakan lebih ketika menelan. Siangnya pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang karena penyakitnya yang semakin memberat. Pasien dikatakan menderita tifus dan berobat jalan. Dalam lingkungan pasien tidak terdapat penderita batuk lama. Pasien merasakan penyakitnya tidak membaik, dan datang kembali ke IGD RSUD Semarang.

PEMERIKSAAN FISIK : Pemeriksaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Leher Kaku kuduk Abdomen Palpasi Refleks
Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Refleks Fisiologis Reflex Patologis Klonus Superior D/S +/+ sulit dinilai n/n e/e +++/+++ +/+ Inferior D/S +/+ Sulit dinilai n/n e/e +++/+++ +/+ +/+

: 100/70 mmHg : 66x/menit : 36C : 20x/menit : apatis : tampak sakit berat : pasif

Nyeri tekan abdomen ( + ) pada regio epigastrium, inguinal dekstra

12

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1) Laboratorium : Darah Rutin Tanggal 15/9/2013 11.1 616.000 Urin rutin Tanggal : 16/9/2013 Makroskopis Warna Kekeruhan Protein Eritrosit Kuning Agak keruh +1 2-4 Nilai normal 12.0 16.0 g/dl 150-400 .103/ul

Hemoglobin Trombosit

Nilai normal

Negative

Tubex TF

Serologi Tanggal : 17/9/2013 3 ( borderline) Kimia Klinik Tanggal : 18/9/2013 0,6 mg/dl 289 70 U/L 98 U/L Darah rutin Tanggal : 25/9/2013 25,2/ UI Kimia Klinik Tanggal : 25/9/2013 63,3 mg/dl

Creatinin Trigliserida SGOT SGPT

Nilai normal 0,7 1,1 mg/dl 50- 200 mg/dl < 31 < 31

Leukosit

Nilai normal 4.8-10.8/ul

Ureum

Nilai normal 15-43 mg/dl

13

2.

Foto Thorax 19/9/2013

Kesan : Pulmo : TB Paru Millier 3. BTA Sewaktu Pagi Sewaktu : + (positive)

E.

DIAGNOSIS KERJA 1. Meningitis Tuberkulosa Anamnesis : TB : demam dan batuk lebih dari 14 hari Meningitis : kesadaran menurun, pusing, demam, mual, muntah, PF : Apatis, kaku kuduk +, reflex patologis +, reflex fisiologis meningkat Lab : Leukosit meningkat Foto Thorax : Kesan TB milier BTA Sputum : +

F.

PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN : Pemeriksaan CT Scan

14

G.

RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa Monitoring : Keadaan umum Tanda-tanda vital

Istirahat cukup Intake cairan dan makanan cukup Edukasi keluarga : Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien,

baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Medikamentosa Inf. Ringer Laktat 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Ranitidin 2x 1 amp Inj. Dexamethasone 3 x 2 ampul Inj. Lancolin 2 x 250mg Inj. Ondansetron 2 x 1 p. r. n 2 RHZE 1 x 3 tab Paratusin 3 x 1 Inpepsa 3x C1 Hepamax 2 x1

H.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

15