IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. A Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA
A.
KeluhanTambahan : Demam, pusing, lemas, nyeri telan, batuk, mual, muntah,nyeri ulu hati, penurunan nafsu makan, BAK keruh, nyeri ketika BAK, BAB sulit
Riwayat Penyakit Sekarang: 14 hari SMRS pasien mengalami demam, demam meningkat pada malam hari. Demam tinggi dirasa menggunakan perabaan tangan pasien. Demam diserati dengan pusing yang menetap, tidak berputar, dan tidak menjalar, pusing terasa lebih ringan ketika beristirahat. Selain demam, pasien mengeluhkan adanya batuk kering, tidak mengeluarkan dahak. Mual dirasakan pasien terlebih ketika makan dan minum. Pasien muntah 5x sehari, muntah terlebih ketika 1
sesudah makan. Nyeri ulu hati juga dirasakan pasien, nyeri menetap dan tanpa penjalaaran. Akibat kondisinya seperti ini, pasien menghindari makan, dan nafsu makan pasien menurun. 12 hari SMRS pasien pergi berobat ke puskesmaas, dan dikatakan mengalami gangguan pada lambungnya. Pasien kurang mengerti obat apa saja yang diberikan oleh dokter puskesmas. 10 hari SMRS pasien merasakan nyeri ketika BAK. BAK berwarna keruh. Tanpa adanya darah. Dan tanpa adanya BAK yang tersendat. 6 hari SMRS pasien merasakan penyakitnya tidak berkurang, malah bertambah berat karena munculnya nyeri tenggorokan, nyeri dirasakan lebih ketika menelan. Siangnya pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang karena penyakitnya yang semakin memberat. Pasien dikatakan menderita tifus dan berobat jalan. Dalam lingkungan pasien tidak terdapat penderita batuk lama. Pasien merasakan penyakitnya tidak membaik, dan datang kembali ke IGD RSUD Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( - ) HT (-) DM (-) Maag (-) Riwayat TB ( - ) Riwayat Asma ( - )
Riwayat Penyakit Keluarga HT (-), DM (-), Asma (-) Keluhan serupa (-)
Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir 2
( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh Darah ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Alergi debu
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu
ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( -) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret (-/-) Kuning / Ikterik Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor 3 ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus ( - ) Radang ( -/-) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/- ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( +) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis
( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( +) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( -) Nyeri dada ( -) Berdebar (- ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Muntah
( -) Perubahan suara
( -) Nyeri leher
( -) Mencret ( - ) Benjolan
( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( +) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( + ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing seperti teh Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( -) Amnesia Ekstremitas atas ( - ) Bengkak ( -) Deformitas ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia
( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Nyeri sendi
( -) Sianosis 4
B.
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada : wajar : wajar : wajar : 164 cm : 54 kg IMT =20,1 kg/m2 : 100/70 mmHg : 66x/menit : 36C : 20x/menit : baik : apatis : tampak sakit berat : pasif : sesuai dengan usia
Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik Lain-lain : hangat : cukup :-/:-/: tidak ada
Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher
: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar
Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar limfe Defiasi Trakea Kaku kuduk
: : : : :
Dada Bentuk Buah dada Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midklavikula Teraba ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V midklavikula Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS V 1 cm sebelah medial midklavikula sinistra : ICS III linea parasternal sinistra : : simetris, elips, sela iga normal simetris, tidak tampak pembesaran
Pulmo Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Kanan - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Perkusi Kiri Kanan Kiri Auskultasi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - vocal Fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - vocal fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)
Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis : : : : teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi teraba pulsasi 7
: :
Arteri Tibialis Posterior : Arteri Dorsalis Pedis Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : : : : :
mendatar,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris bising usus (+) normal timpani Dinding perut : supel Hati Limpa Ginjal : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : ballottement (-), nyeri ketok CVA : (-)
Nyeri tekan abdomen ( + ) pada regio epigastrium, inguinal dekstra Refleks dinding perut:dalam batas normal Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Sianosis Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot : : Tonus : Massa : Sendi : : : : : : : : : baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-) tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik 8 Kanan Kiri
: :
Inferior D/S +/+ Sulit dinilai n/n e/e +++/+++ +/+ +/+
C.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah Rutin Tanggal 15/9/2013 11.1 32 7,9 616.000 Nilai normal 12.0 16.0 g/dl 37 47 % 4.8 10.8 u/l 150-400 .103/ul
Nilai normal
4,0-7,0 Negative 9
Protein Reduksi Mikroskopis Leukosit Eritrosit Silinder Epithel Kristal Amorf Bakteri Trichomonas Lain-lain
+1 Negative 4-8 2-4 Neg 2-4 Negative Negative Negative Negative Negative
Negative
Tubex TF
Serologi Tanggal : 17/9/2013 3 ( borderline) Kimia Klinik Tanggal : 18/9/2013 37,9 mg/dl 0,6 mg/dl 189 mg/dl 289 70 U/L 98 U/L Darah rutin Tanggal : 25/9/2013 14,6 g/dl 42,2 % 25,2/ UI 229 103/Ul Kimia Klinik Tanggal : 25/9/2013 63,3 mg/dl 0,9 mg/dl 26 U/L 96 U/L 2. Foto Thorax
Nilai normal 15 43 mg/dl 0,7 1,1 mg/dl < 200 50- 200 mg/dl < 31 < 31
10
D.
RINGKASAN
ANAMNSESI 14 hari SMRS pasien mengalami demam, demam meningkat pada malam hari. Demam tinggi dirasa menggunakan perabaan tangan pasien. Demam diserati dengan pusing yang menetap, tidak berputar, dan tidak menjalar, pusing terasa lebih ringan ketika beristirahat. Selain demam, pasien mengeluhkan adanya batuk kering, tidak mengeluarkan dahak. Mual dirasakan pasien terlebih ketika makan dan minum. Pasien muntah 5x sehari, muntah terlebih ketika sesudah makan. Nyeri ulu hati juga dirasakan pasien, nyeri menetap dan tanpa penjalaaran. Akibat kondisinya seperti ini, pasien menghindari makan, dan nafsu makan pasien menurun. 12 hari SMRS pasien pergi berobat ke puskesmaas, dan dikatakan mengalami gangguan pada lambungnya. Pasien kurang mengerti obat apa saja yang diberikan oleh dokter puskesmas. 10 hari SMRS pasien merasakan nyeri ketika BAK. BAK berwarna keruh. Tanpa adanya darah. Dan tanpa adanya BAK yang tersendat. 11
6 hari SMRS pasien merasakan penyakitnya tidak berkurang, malah bertambah berat karena munculnya nyeri tenggorokan, nyeri dirasakan lebih ketika menelan. Siangnya pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang karena penyakitnya yang semakin memberat. Pasien dikatakan menderita tifus dan berobat jalan. Dalam lingkungan pasien tidak terdapat penderita batuk lama. Pasien merasakan penyakitnya tidak membaik, dan datang kembali ke IGD RSUD Semarang.
PEMERIKSAAN FISIK : Pemeriksaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Leher Kaku kuduk Abdomen Palpasi Refleks
Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Refleks Fisiologis Reflex Patologis Klonus Superior D/S +/+ sulit dinilai n/n e/e +++/+++ +/+ Inferior D/S +/+ Sulit dinilai n/n e/e +++/+++ +/+ +/+
: 100/70 mmHg : 66x/menit : 36C : 20x/menit : apatis : tampak sakit berat : pasif
12
PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1) Laboratorium : Darah Rutin Tanggal 15/9/2013 11.1 616.000 Urin rutin Tanggal : 16/9/2013 Makroskopis Warna Kekeruhan Protein Eritrosit Kuning Agak keruh +1 2-4 Nilai normal 12.0 16.0 g/dl 150-400 .103/ul
Hemoglobin Trombosit
Nilai normal
Negative
Tubex TF
Serologi Tanggal : 17/9/2013 3 ( borderline) Kimia Klinik Tanggal : 18/9/2013 0,6 mg/dl 289 70 U/L 98 U/L Darah rutin Tanggal : 25/9/2013 25,2/ UI Kimia Klinik Tanggal : 25/9/2013 63,3 mg/dl
Nilai normal 0,7 1,1 mg/dl 50- 200 mg/dl < 31 < 31
Leukosit
Ureum
13
2.
E.
DIAGNOSIS KERJA 1. Meningitis Tuberkulosa Anamnesis : TB : demam dan batuk lebih dari 14 hari Meningitis : kesadaran menurun, pusing, demam, mual, muntah, PF : Apatis, kaku kuduk +, reflex patologis +, reflex fisiologis meningkat Lab : Leukosit meningkat Foto Thorax : Kesan TB milier BTA Sputum : +
F.
14
G.
Istirahat cukup Intake cairan dan makanan cukup Edukasi keluarga : Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien,
baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Medikamentosa Inf. Ringer Laktat 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj. Ranitidin 2x 1 amp Inj. Dexamethasone 3 x 2 ampul Inj. Lancolin 2 x 250mg Inj. Ondansetron 2 x 1 p. r. n 2 RHZE 1 x 3 tab Paratusin 3 x 1 Inpepsa 3x C1 Hepamax 2 x1
H.
15