PORTOFOLIO KASUS 1

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Muchaimin Buntara No. ID dan Nama Wahana: / Perawatan melati RSUD HAMS Kisaran Topik: Melena ec gastritis erosiva Tanggal (kasus) : 5 novem er !"#$ Nama Pasien : %&. S No. RM : "5##!#$ Tanggal presentasi : Pendamping: dr. Ratna Mer&ati Tempat presentasi: Ob ek presentasi : !eilmuan Keteram'ilan Pen&egaran (in)auan 'usta*a Diagnosti* Mana)emen Masalah +stimewa %eonatus Ba&i Ana* Rema)a De"asa ,ansia Bumil Des*ri'si- Pasien perempuan usia 60 tahun datang dengan keluhan buang air besar !A!"

lembek #arna hitam se$ak dua hari sebelum masuk rumah sakit S%RS"& !A! lembek seperti ter' ber#arna hitam' lendir ("' seban)ak * kali& Pasien mengeluh n)eri ulu hati seperti ditusuk( tusuk $arum' perih dan sakit saat perut k+s+ng&,a-su makan menurun ."' mual' muntah ." 1/' sedikit' han)a lendir keputihan" dan perut terasa kembung ."& Pasien mengaku buang air ke0il n+rmal' tidak ada keluhan& P+la makan pasien tidak teratur dan $arang mengk+nsumsi serat& Se$ak hampir 10 tahun terahir pasien sering ber+bat untuk keluhan n)eri ulu hati& Ri#a)at sering minum $amu dan +bat sakit kepala disangkal& Ri#a)at Pen)akit 2ahulu 3 4astritis ."' pen)akit paru' hepatitis' gin$al' ken0ing manis' darah tinggi disangkal&
Riwayat penyakit keluarga : ( - ) (u)uan#ahan bahasan: $ara membahas: Data Pasien: %ama *lini*

(in)auan 'usta*a Dis*usi

Riset Presentasi dan diskusi

!asus ./mail

Audit Pos

%ama- %&. S Perawatan Melati RSUD HAMS

%o.Registrasi- "5##!#$

Kisaran Data utama untuk bahan diskusi: #. Diagnosis/gam aran *linis- BAB lem e* se'erti ter0 erwarna hitam0 lendir 1/20 se an&a* ! *ali. %&eri ulu hati 132 tida* na4su ma*an 132 0 mual muntah132 1#50 sedi*it0 han&a lendir *e'utihan2 dan 'erut terasa *em ung 132. !. $. 6. 5. Riwa&at 'engo atan- 1/2 Riwa&at *esehatan/'en&a*it- riwa&at 'asien sering n&eri 'erut Riwa&at *eluarga-/ Riwa&at 'e*er)aan- /

7. ,ain/lain- )arang *onsumsi serat 132 Da4tar Pusta*aa. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 8a*arta- .9:. !""!0 #;</$"". . Mans)oer Ari4. Kapita Selekta Kedokteran. 8a*arta- Media Aescula'ius =a*ultas Kedo*teran U+. !"""0 $>"/$>6.

RA,4KU%A, 5ASIL P6%!6LA7ARA, PORTOFOLIO Subyektif : Pasien perempuan usia 60 tahun datang dengan keluhan buang air besar !A!" lembek #arna hitam se$ak dua hari sebelum masuk rumah sakit S%RS"& !A! lembek seperti ter' ber#arna hitam' lendir ("' seban)ak * kali& Pasien mengeluh n)eri ulu hati seperti ditusuk(tusuk $arum' perih dan sakit saat perut k+s+ng& Pasien $uga mengeluh tidak na-su makan' mual' muntah 1/' sedikit' han)a lendir keputihan" dan perut terasa kembung& Pasien mengaku buang air ke0il n+rmal' tidak ada keluhan& P+la makan pasien tidak teratur dan $arang mengk+nsumsi serat& Se$ak hampir 10 tahun terahir pasien sering ber+bat untuk keluhan n)eri ulu hati& Ri#a)at sering minum $amu dan +bat sakit kepala disangkal& Ri#a)at Pen)akit 2ahulu 3 4astritis ."' pen)akit paru' hepatitis' gin$al' ken0ing manis' darah tinggi disangkal&
Riwayat penyakit keluarga : ( - )

Objektif : !erdasarkan pemeriksaan ' didapatkan hasil berupa 3 KU 3 Tampak Sakit Sedang Kesadaran 3 8+mp+smentis Tanda 9ital 3 T2 : 110;<0 mm5g = P : *0/;menit = , : >0/;menit Pemeriksaan generalis 3 Kepala 3 rambut ber#arna hitam ber0ampur uban %ata 3 Si (;(' Anemis (;(' R8L .;.' R8TL .;. 8+r 3 S1(S* reguler' %urmur ("' 4all+p (" Pulm+ 3 S, ?esikular .;.' Rh+nki (;(' @heeAing (;( Abd+men 3 lihat status l+kalis& 6kstremitas 3 akral hangat .;.' edema (;(' 8RT B *CC Status l+kalis Abd+men Inspeksi 3 !entuk simetris' sedikit membun0it' 0aput medusae ("' spider ne?i (" Palpasi 3 2inding perut simetris' sedikit membun0it' supel ' %assa ("' 5epar; Lien tidak teraba membesar& ,)eri tekan ." terutama di kuadran kiri atas epigastrium" ,)eri lepas ("' de-ans muskular (" Perkusi 3 !un)i timpani ' Shi-ting dullnes (" Auskultasi 3 !ising usus ." n+rmal 2ilakukan pemeriksaan end+sk+pi pada tanggal 0< n+?ember *011& 5asil end+sk+pi3

= S: 16'<08

2i$umpai er+si pada lambung bagian -undus dengan perlukaan ." tanpa disertai perdarahan akti-&

Assessment : !erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan -isik diagn+sis pasien ini adalah %elena e&0 Suspek 4astritis 6r+si-& !erdasarkan anamnesis didapatkan bah#a pasien merupakan se+rang perempuan usia 60 tahun datang dengan keluhan buang air besar !A!" lembek #arna hitam se$ak dua hari sebelum masuk rumah sakit S%RS"& !A! lembek seperti ter' ber#arna hitam' lendir ("' seban)ak * kali& Pasien mengeluh n)eri ulu hati seperti ditusuk(tusuk $arum' perih dan sakit saat perut k+s+ng& 2isertai ge$ala an+reksia' ?+mitus' dan mete+rismus& 2engan ri#a)at gastritis kr+nis& 4astritis adalah pr+ses in-lamasi pada lapisan muk+sa dan submuk+sa lambung& Se0ara hist+l+gis dapat dibuktikan dengan in-lamasi sel(sel radang pada daerah tersebut& 4astritis merupakan gangguan )ang sering ter$adi dengan karakteristik adan)a an+re/ia' rasa penuh' dan tidak enak pada epigastrium' mual' muntah& 4astritis adalah peradangan muk+sa lambung' er+si muk+sa lambung' atau kadang(kadang peradangan bakteri 5&p)l+ri"& 4e$ala utama pada gastritis er+si- adalah n)eri abd+men Duadran kiri atas& 4ambaran klinis 4astritis akut er+si- sangat ber?ariasi pada kasus )ang sangat berat ge$ala )ang sangat men0+l+k adalah hematemesis dan melena )ang dapat berlangsung sangat hebat sampai ter$adi ren$atan karena kehilangan darah& pada sebagian besar kasus ge$alan)a amat ringan bahkan asimt+matis& keluhan itu misaln)a n)eri timbul pada ulu hati' biasan)a dapat ditun$uk dengan tempat l+kasin)a& Kadang(kadang disertai dengan mual dan muntah' an+reksia& 9+mitus ter$adi akibat akti?asi ,&?agus' namun $arang berlan$ut men$adi berat& 4astritis er+si- dapat disebabkan +leh 3 Obat analgetik anti in-lamasi' terutama aspirin' !ahan(bahan kimia' mer+k+k' k+nsumsi alk+h+l' stres -isik )ang disebabkan +leh luka bakar' sepsis' trauma' pembedahan' gagal perna-asan' gagal gin$al' kerusakan susunan sara- pusat' dan gastritis kr+nis& Seluruh mekanisme )ang menimbulkan gastritis er+si- karena keadaan(keadaan klinis )ang berat belum diketahui se0ara pasti' hal ini ter$adi karena multi -akt+r& Fakt+r(-akt+r )ang dapat men)ebabkan rusakn)a muk+sa lambung adalah 3 a" kerusakan muk+sa barrier sehingga di-usi balik i+n 5. meninggi' b" per-usi muk+sa lambung )ang terganggu' 0" $umlah asam lambung& Fakt+r ini saling berhubungan' misaln)a stres -isik )ang dapat men)ebabkan per-usi muk+sa lambung terganggu' sehingga timbul daerah(daerah in-ark ke0il& 2i samping itu' sekresi asam lambung $uga semakin meningkat& Aspirin dan +bat anti in-lamasi n+nster+id merusak muk+sa lambung melalui beberapa mekanisme& Obat(+bat ini dapat menghambat akti?itas Siklooksigenase mukosa' )ang merupakan enAim )ang penting untuk pembentukan pr+staglandin dari asam arakid+nat& Selain itu aspirin dan +bat anti in-lamasi n+nster+id tertentu dapat merusak muk+sa se0ara t+pikal' karena kandungan asam dalam +bat tersebut bersi-at k+r+si- sehingga dapat merusak sel(sel epitel muk+sa& Obat(+bat tersebut $uga dapat menurunkan sekresi bikarb+nat dan mukus +leh lambung sehingga kemampuan -akt+r de-ensi- terganggu& Pada gastritis kr+nis' gastritis karena bahan kimia' +bat' muk+sa barrier rusak' men)ebabkan di-usi balik i+n 5. meninggi& Suasana asam )ang terdapat pada lumen lambung akan memper0epat kerusakan muk+sa barrier +leh asam lambung& 7ika er+si sudah mengenai pembuluh darah maka dapat ter$adi perdarahan lambung )ang bermani-estasi melena atau bahkan hematemesis& %elena ter$adi karena darah mengalami +ksidasi +leh asam lambung sehingga darah )ang keluar bersama -eses ber#arna hitam dan kental& Pada pemeriksaan -isik biasan)a $arang ditemukan kelainan berarti' ke0uali pada kasus )ang mengalami perdarahan )ang hebat' sehingga menimbulkan tanda dan ge$ala gangguan

hem+dinamik )ang n)ata seperti hip+tensi' pu0at' keringat dingin' takikardi sampai gangguan kesadaran& Pada kasus ini hal )ang mendukung diagn+sis adalah temuan adan)a n)eri tekan epigastrium& Pemeriksaan )ang dapat membantu 2iagn+stik gastritis er+si?e adalah 3 1& 6nd+sk+pi' khususn)a gastr+du+den+sk+pi& 5asil pemeriksaan akan ditemukan gambaran muk+sa sembab' merah' mudah berdarah atau terdapat perdarahan sp+ntan' er+si muk+sa )ang ber?ariasi& *& 5ist+pat+l+gi' biasan)a dilakukan pada kasus berat dan 0uriga keganasan& 1& Radi+l+gi dengan k+ntras ganda' meskipun kadang dilakukan tapi tidak begitu memberikan hasil )ang memuaskan&

Plan : Penatalaksanaan 3 Peng+batan sebaikn)a meliputi pen0egahan terhadap setiap pasien dengan resik+ tinggi gastriti- er+si-' peng+batan terhadap pen)akit )ang mendasari' menghentikan Aat atau +bat )ang men$adi pen)ebab dan peng+batan sup+rti- dengan +bat pelindung epitel lambung dan menetralisir asam lambung dengan pemberian antasida' su0ral-at bismuth dik+mbinasi dengan +bat untuk mengurangi sekresi asam lambung berupa antag+nis 5* atau g+l+ngan pr+t+n pump inhibit+r PPI" sehingga men0apai p5 lambung men$adi lebih basa& Penggunaan +bat(+batan supp+rti- lainn)a )ang dapat digunakan berupa antiemeti0' dan +bat hem+stasis& Pada sebagian ke0il pasien perlu dilakukan tindakan )ang bersi-at in?asi- untuk menghentikan perdarahan )ang mengan0am $i#a& Tindakan(tindakan itu misaln)a dengan end+sk+pi skler+terapi' emb+lisasi arteri 4astrika kiri' atau 4astrekt+mi& Penanganan3 05 november 2013 ( ( S3 n)eri perut ."' !A! berdarah ." 1/' mual muntah ."' demam ("' na-su makan (" sens 3 8%' T23 110;E0 mmhg' RR 3 *F/;I' 5R3 <6/;i' T 3 16'G 8 Th I42 3 o I?-d RL *0 gtt;I o In$ 0e-tria/+ne 1 gr;1* $am o In$ gastr+-er ?ial;1* $am o In$ ranitidin amp;> $am o In$ kalne/ amp;1* $am o 9it k 1 / 1

06 november 2013 ( ( S3 n)eri perut ."' !A! berdarah ." 1/' mual muntah ."' demam ("' na-su makan (" sens 3 8%' T23 1*0;E0 mmhg' RR 3 *F/;I' 5R3 <6/;i' T 3 16 8 Th sp P2 3 o I?-d RL *0 gtt;I o In$ gastr+-er ?ial;1* $am o In$ ranitidin amp;> $am o In$ kalne/ amp;1* $am o 9it k 1 / 1

07 november 2013 ( ( ( S3 n)eri perut ."' !A! berdarah ." 1/' mual muntah ."' demam ("' na-su makan (" sens 3 8%' T23 110;E0 mmhg' RR 3 *F/;I' 5R3 <6/;i' T 3 16'G 8 Pemeriksaan end+sk+pi3 %elena e0 4astritis er+si?a o I?-d RL *0 gtt;I o In$ ranitidin amp;> $am o In$ kalne/ amp;1* $am o 2+ksisiklin 1 / 1 o Ulsikral s)r 1 / 1 o 9it k 1 / 1

08 november 2013 ( ( S3 n)eri perut ("' !A! berdarah ("' mual muntah ("' demam ("' na-su makan (" sens 3 8%' T23 110;E0 mmhg' RR 3 *F/;I' 5R3 <6/;i' T 3 16'G 8

o I?-d RL *0 gtt;I o In$ ranitidin amp;> $am o 2+ksisiklin 1 / 1 o Ulsikral s)r 1 / 1 o 9it k 1 / 1

0 november 2013 ( ( ( S3 n)eri perut ("' !A! berdarah ("' mual muntah ("' demam ("' na-su makan (" sens 3 8%' T23 110;E0 mmhg' RR 3 *F/;I' 5R3 <6/;i' T 3 16'G 8 Pasien PAPS o Asam me-enamat 1 / 1 tab o Ranitidine 1 / 1 tab o Ulsikral s)r 1 / 1 Pen!e"a#an : Pen0egahan utama dari gastritis adalah dengan men$aga keseimbangan Aat )ang ada dalam lambung misaln)a dengan kurangi stress' mengatur p+la makan )ang teratur dan tidak mengk+nsumsi +bat(+batan )ang berbaha)a untuk lambung OAI,S3 Aspiirin"' mer+k+k' alk+h+l' atau Aat kimia lain )ang dapat merusak dinding lambung& Sebaikn)a dihindari makanan dengan rasa asam dan pedas&