GEBYAR MEDIFKA TINGKAT NASIONAL 2013

2013

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama / Tim

No. Identitas ( KTP/SIM/KTM) Alamat lengkap Tempat, tanggal lahir Email No. Telepon/hp Sekolah/Universitas/Umum Perlombaan yang diikuti No. Struk transaksi Jumlah Pembayaran

: : : : : : : : :

*Perbanyak sesuai kebutuhan Dengan ini menyatakan siap untuk mengikuti dan mentaati serta tunduk terhadap semua ketetapan / peraturan perlombaan yang telah ditentukan oleh pihak penyelenggara.

INFO LEBIH LANJUT: PANITIA GEBYAR MEDIFKA 2013 Contact Person : Putri Nilam Sari Phone : 085290323317 E-Mail : medifka.unsri@yahoo.com Website : http://gebyarmedifka.blogspot.com/

http://gebyarmedifka.blogspot.com/

CP : PUPUT (085290323317)

GEBYAR MEDIFKA TINGKAT SUMSEL 2013

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama / Tim

: 1. 2. 3..

Guru pembimbing* Alamat peserta Tempat, tanggal lahir Email No. Telepon/hp Sekolah/Universitas Alamat sekolah & No.Telepon Perlombaan yang diikuti Jumlah Pembayaran

: : : : : : : : :

*Kalau ada *Perbanyak sesuai kebutuhan Dengan ini menyatakan siap untuk mengikuti dan mentaati serta tunduk terhadap semua ketetapan / peraturan perlombaan yang telah ditentukan oleh pihak penyelenggara. Potong disini Nama/Tim Sekolah/Universitas Perlombaan yang diikuti : .................................................................................................... : .................................................................................................... :.....................................................................................................
., .. 2013 Peserta, Panitia

()

(...........)

http://gebyarmedifka.blogspot.com/

CP : PUPUT (085290323317)