Infeksi Luka Dalam pada Sternum Setelah Operasi Jantung

Abstrak
Latar Belakang: Infeksi Luka Dalam pada Sternal (ILDS) adalah komplikasi serius pada operasi jantung. Pada studi ini kami meneliti insidens dari ILDS dan efek dari re-eksplorasi akan perdarahan pada kasus mortalitas ILDS. Metode: kami meninjau 73.700 kasus yang terdaftar di Japan Adult Cardiovasculer Surgery Database (JAVCSD) dari tahun 2004 sampai tahun 2009 dan membagi data-data tersebut ke dalam lima kelompok: 26.597 kasus isolasi graftbypass arteri koroner (CABG), 23.136 kasus operasi katup, 17.441 kasus operasi arteri torakalis, 4.726 kasus operasi katup dan CABG, serta 1.800 kasus operasi arteri torakalis dan CABG. Kami mengkalkulasikan bahwa secara umum insidens dari ILDS post operasi, di mana insidens ini didapatkan berdasarkan prosedur operasi, kematian dalam 30-hari dan kematian operatif dari kasus post operasi ILDS tergantung pada prosedur reeksplorasi terhadap perdarahaann dan jarak antara operasi dan kematian apabila reeksplorisasi perdarahan diinvestigasi. Kematian operatif didefinisikan seperti kematian di RS atau kematian-dalam 30 hari. Faktor risiko terhadap ILDS juga ditelit. Hasil:insidens dari post operatif ILDS secara umum adalah 1.8%. insidens post operatif ILDS adalah 1.8% setelah isolasi CABG, 1.3% setelah operasi katup, 2.8% setelah operasi katup dan CABG, 1.9% setelah operasi arteri torakalis, dan 3.4% setelah operasi arteri torakalis dan CABG. Kematian dalam 30 hari dan kematian operatif pada pasien ILDS lebih tinggi setelah pelaksanaan prosedur operasi yang rumit. Insidens re-eksplorasi perdarahaan pada kasus ILDS adalah 11.1%. Persentase kematian dalam 30 hari/operatif setelah ILDS dengan re-eksplorasi perdarahaan adalah 8.1%/22.0%. perbedaan antara jarak antara operasi dengan kematian apabila dilakukan re-eksplorisasi perdarahan ataupun tidak adalah tidak signifikan. Umur dan syok kardiogenik merupakan faktor risiko yang signifikan berhubungan dengan re-eksplorasi perdarahan dan kontrol diabetes pun merupakan faktor risiko yang signifikan berkaitan dengan seluruh prosedur operasi ILDS. Riwayat CABG merupakan faktor risiko yang signifikan berkaitan dengan baik re-ekplorasi perdarahan maupun terkait prosedur operasi ILDS. Kesimpulan: Insidens ILDS setelah operasi jantung berdasarkan data yang dimasukkan ke dalam data JACVSD dari tahun 2004 sampai tahun 2009 adalah 1.8% dan semakin rumit prosedur operasi yang dilakukan semakin tinggi pula insidens dan mortalitasnya. Ketika reeksplorasi perdarahan dilakukan, tingkat mortalitas meningkat secara signifikan dibanding jika tidak dilakukan. Prevensi ILDS dan pengadaan dari pengobatan yang

baik dan efektif untuk ILDS dapat meningkatkan hasil dari operasi jantung. Kata Kunci: Infeksi Luka Dalam pada Sternum, Operasi Jantung, Hasil Akhir, Re-eksplorasi Perdarahan, Kematian Operatif, Faktor Risiko.

dari 485 RS (82% dari keseluruhannya melakukan operasi jantung pada tahun 2012) dan kami dapat menyertakan data dari 178 RS yang baru mendaftar pada Desember 2009 pada studi ini. Penggunaan dari database pada studi ini disetujui oleh Data Utilization Company dari JACVSD. Dari 81.796 kasus dewasa yang terangkum di JACVSD dari tahun 2004 sampai tahun 2009, kami mereview 73.700 kasus yang tidak melibatkan prosedur terkait jantung (8.096 kasus) dan dibagi ke : dalam lima kelompok: 26.597 kasus isolasi graft bypass arteri koroner (CABG), 23.136 kasus operasi katup, 17.441 kasus operasi arteri torakalis, 4.726 kasus operasi katup dan CABG, dan 1.800 kasus operasi arteri torakalis dan CABG. Kami meneliti halhal berikut dari 26.597 kasus ini: 1. Insidens ILDS post operasi secara umum 2. Insidens ILDS post operasi terkait prosedur operasi 3. Insidens dari re-eksplorasi perdarahan pada pasien baik dengan ataupun tanpa ILDS 4. Insidens re-eksplorasi perdarahan pada pasien dengan/tanpa ILDS terkait prosedur operasi 5. Tingkat kematian-30 hari dan kematian operatif dengan ILDS post operasi secara umum 6. Tingkat kematian-30 hari dan kematian operatif pada kasus ILDS pada tiap prosedur operasi 7. Tingkat kematian-30 hari dan kematian operatif pada pasie ILDS terkait pelaksanaan re-eksplorasi perdarahan 8. Tingkat kematian-30 hari dan kematian operatif pada pasien

LATAR BELAKANG
Infeksi pada luka sternotomi adalah komplikasi serius dari opersi jantung terbuka. Infeksi ini sangat berpotensial untuk menyebabkan kerusakan besar dan seringkali berupa komplikasi fatal Tujuan dari studi ini adalah untuk menentukan insidens ILDS setelah operasi jantung secara umum, insidens ILDS pada tiap prosedur operasi, tingkat kematian-30 hari dan kematian operatif dengan ILDS terkait prosedur operasi, efek pembedahan re-eksplorasi karena perdarahan post operasi pada kematian ILDS, dan faktor risiko sehubungan re-eksplorasi perdarahan dan ILDS pada rekam medik di JACVSD.

Metode Karena studi ini mengambil manusia sebagai objek studi, persetujuan akan studi ini dilakukan dan didapatkan dari Institutional Review Board dari tiap RS yang berpartisipasi. Inform Consent telah dilakukan kepada tiap pasien untuk pengambilan data ke JACVSD. JACVSD diresmikan pada tahun 2000 sehingga memungkinkannya untuk menilai hasil setelah prosedur operasi jantung secara multisenter. Terhitung sejak tahun 2012, JACVSD mampu mendapat data

ILDS setelah prosedur operasi terkait pelaksanaan re-eksplorasi perdarahan 9. Jarak antara operasi dengan kematian dan efek re-eksplorasi perdarahan dengan kematian Model risiko pada re-eksplorasi perdarahan pada ILDS dicantumkan di (Apendiks)

Analisa Statistik Kematian operatif didefinisikan sebagai kematian-30 hari atau kematian di RS, yang sebanding dengan kematian-30 hari operatif seperti yang didefinisikan di database STS National Adult Cardiac Surgery. Dan juga, pengertian ILDS di JACVSD adalah indikasi apakah pasien, setalah 30 hari postoperasi, memiliki infeksi dalam pada sternum yang melibatkan otot, tulang, dan/atau mediastinum yang memerlukan tindakan operasi dan memiliki salah satu dari gejala-gejala berikut: 1. Luka terbuka dengan organ tereksisi (I&D) atau reeksplorasi mediastinum. 2. Kultur positif. 3. Terobati dengan antibiotik.

Hasil 1. Insidens dari ILDS post operasi secara umum adalah 1.8% 2. Insidens dari ILDS post operasi dengan isolasi CABG adalah 1.8%, 1.3% pada operasi katup, 2.8% pada operasi katup dan CABG, 1.9% pada operasi arteri torakalis, 3.4% pada operasi arteri torakalis dan CABG.

3. Insidens re-eksplorasi perdarahan pada pasien dengan/tanpa ILDS post operasi adalah 3.6%/11.1% (*: p < 0.05) 4. Insidens dari re-eksplorasi perdarahan dengan/tanpa ILDS terkait prosedur operasi adalah 1.8%/6.9% pada kelompok CABG, 3.8%/11.8% pada operasi katup, 4.9%/6.1% (n.s.)pada operasi katup konkomitan dengan CBG, 5.4%/15.9% pada operasi sistem luar biasa 5. Tingkat kematian-30 hari dan kematian operatif dengan ILDS adalah 5.2% dan 25.8% secara berurutan. 6. 30-hari kematian pada pasien dan operasi mortalitas dengan ILDS adalah 5.2 % dan 19.0 % pada isolasi CABG , 10.5 % dan 23.0 % pada operasi katup, 10.0 % dan 22.3 % pada operasi katup dan CABG, 14.1 % dan 34.9 % pada operasi arteri torakalis, 17.7 % dan 50.0 % pada operasi arteri torakalis dan CABG. 7. Tingkat kematian-30 hari dan kematian operatif pada pasien ILDS dengan re-eksplorasi perdarahan adalah 23.0% dan 48.0% secara berurutan. Nilai ini secara signifikan lebih tinggi dibandingkan tingkat kematian-30 hari pada pasien dengan ILDS tanpa re-eksplorasi perdarahan. 8. Tingkat kematian-30 hari dan kematian operatif pada pasien ILDS pada tiap prosedur operasi dengan/tanpa re-eksplorasi perdarahan adalah 4.3%/18.2% dan 17.5%/39.4% pada isolasi CABG, 8.8%/22.9% dan 20.7%/40.0% pada operasi katup, 10.7%/0%(n.s.)

dan 22.1%/25.0% pada operasi katup konkomitan dan CABG, 11.6%/26.9% dan 30.5%/57.7% pada operasi arteri torakalis, 13.0%/31.3% dan 43.5%/68.8%(n.s) pada operasi torakalis konkomitan dan CABG. 9. Pada kasus kematian, durasi dari operasi ke kematian dengan/tanpa re-eksplorasi perdarahan adalah 78.1/68.2 hari. Terkait prosedur, 93.4/63.1 hari pada isolasi CABG, 55.5/62.2 hari pada operasi katup, 62.4/41.5 hari pada operasi katup konkomitan dan CABG, 77.5/67.2 hari pada operasi arteri torakalis, 95.7/90.0 hari pada operasi arteri torakalis konkomitan dan CABG.

katup asli dan prosedur arteri torakalis internal digunakan, waktu operasi yang diperpanjang dan waktu bypass kardiopulmoner yang lebih panjang adalah kemungkinan mekanisme yang dapat menjelaskan kenaikan rasio ILDS ini. Pasien ILDS post operasi menunjukkan angka kematian-30 hari/kematian operatif yang sangat tinggi. Secara umum, 9.7%/25.8% dan untuk tiap prosedur, operasi arteri torakalis konkomitan dengan CABG menunjukkan angka kematian yang tertinggi, diikuti oleh prosedur operasi terkait aorta dan operasi katup, bypass koroner menunjukkan angka terendah. Hasil ini mengindikasikan bahwa selain faktor risiko yang telah dikenal di atas untuk memicu risiko ILDS setelah operasi jantung, hiptermi berat dan penggunaan graft sintetis dapat memperparah ILDS terkait operasi aorta. Banyak hasil studi dengan skala retrospektif dan prospektif yang besar dari ILDS post operasi telah memiliki kriteria identifikasi faktor epidemiologi terkait ILDS. Sebagian data dari risiko yang sering muncul seperti lansia, obesitas, diabetes, perokok, waktu operasi yang diperpanjang, penggunaan conduits internal pada operasi arteri torakalis, pembedahan berulang dan perpanjangan waktu bypass kardiopulmoner. Pada studi kami, riwayat CABG terdahulu merupakan faktor risiko yang secara signifikan berhubungan dengan baik re-eksplorasi perdarahan maupun ILDS terkait segala prosedur. Umur dan syok kardiogen merupaka faktor risiko yang signifikan berhubungan dengan re-eksplorasi perdarahan untuk tiap prosedur operasi, laki-laki, operasi gawat darurat, dan operasi gabungan dengan CABG

Diskusi Berdasarkan literatur, insidens LDSI setelah operasi jantung telah sering dilaporkan di antara 0.8% dan 5.0%. Komplikasi post operasi ini sangat serius karena bertanggung jawab atas angka kematian yang berkisar pada 19% sampai 29% pada kelompokan pasien operasi jantung dewasa lainnya. Berdasarkan data yang ada di JACVSD dari tahun 2004 sampai dengan tahun 2009, insidens ILDS setelah operasi jantung secara umum adalah 1.8%, dan untuk tiap prosedur operasinya, Insidens dari ILDS post operasi dengan isolasi CABG adalah 1.8%, 1.3% pada operasi katup, 2.8% pada operasi katup dan CABG, 1.9% pada operasi arteri torakalis, 3.4% pada operasi arteri torakalis dan CABG. Ketika prosedur operasi konkomitan dan CABG dilaksanakan, insidens ILDS post operasi memperlihatkan elevasi 1.5% dibandingkan dengan prosedur isolasi

meupakan faktor risiko yang signifikan terkait re-eksplorasi perdarahan pada dua atau tiga kelompok operasi. Kontrol diabetes merupakan faktor risiko terkait ILDS untuk semua kelompok operasi. IMT, gagal ginja, COPD, syok kardiogen, administrasi agen inotropik, dan tiga penyakit pembuluh darah merupakan faktor risiko yang signifikan terkait ILDS pada dua atau tiga kelompok. Ruptur aorta dan operasi arcus aorta merupakan faktor risiko yang sangat signifikan terkai reeksplorasi perdarahan dan ILDS pada kelompok operasi arteri torakalis. Angka kematian-30 hari/operatif pada pasien ILDS dengan re-eksplorasi perdarahanlebih tinggi dibandingkan dengan ILDS tanpa re-eksplorasi pada tiap prosedur operasi kecuali dua. Walaupun tidak ada angka kematian-30 hari pada operasi katup konkomitan dengan CABG dengan re-eksplorasi perdarahan, tidak ada perbedaan yang signifikan dengan kelompok tanpa re-eksplorasi perdarahan. Telah diketahui bahwa pasien yang membutuhkan re-eksplorasi perdarahan setelah operasi jantung memiliki risiko tinggi untuk mengalami komplikasi, morbiditas, dan mortalitas. Pada studi kami ini, insidens dari re-eksplorasi perdarahan pada pasien ILDS adalah 11.1% dan angka ini adalah tiga kali lipat dari keseluruhan insidens re-eksplorasi perdarahan. Pasien yang membutuhkan resternotomiberesiko lebih besar dari bahaya reaksi transfusi, infeksi virus, penekanan pada sistem kekebalan tubuh [ 9,10 ]. Canadyova et al.menjelaskan bahwa faktor risiko yang terkait dengan tingginya kematian di rumah sakit setelah reeksplorasi perdarahan dan tamponade termasuk keterlambatan re-

sternotomi.Kadar laktat yang lebih tinggi, tingkat hematoclit yang lebih rendah sebelum revisi, usia yang lebih tua, prosedur jantung yang lebih rumit , operasi berulang, bypass kardiopulmoner yang lebih panjang, gagal ginjal, dan diabetes mellitus . Jika waktu sampai re-eksplorasi diperpanjang, risiko komplikasi, morbiditas, dan mortalitas akan meningkatk [ 11 ] . Kristensen et al. melaporkan catatan kasuspada kecenderungan-cocok pasien untuk menilai hasil reoperasi untuk perdarahan terkait morbiditas dan kematian. Secara keseluruhan, ada 101 kasus ( 7,0% ) di antara 1.452 pasien berturut-turut menjalani operasi jantung menggunakan kardiopulmoner bypass menjalani re eksplorasi karena perdarahan pasca operasi yang berlebihan [ 12 ]. Faktor risiko yang signifikan untuk reoperasi untuk pendarahan setelah operasi jantung adalah fraksi ejeksi yang rendah, tinggi EuroSCORE, prosedur selain isolasi CABG, waktu memanjang pada kardiopulmoner bypass, indeks massa tubuh rendah, diabetes mellitus, dan peninggian s-kreatinin sebelum operasi. Pasien reoperasi mengalami peningkatan skreatinin yang lebih besar dalam pasca operasi dan angka kematian yang lebih tinggi. Pasien reoperasiyang berhasil memiliki EuroSCORE yang signifikan lebih rendah dan waktu yang lebih singkat pada cardiopulmonary bypass dibandingkan dengan yang tidak berhasil. Rata-rata waktu untuk re-operasi adalah 155 menit lebih lama untuk pasien yang tidak berhasil bila dibandingkan dengan yang berhasil. Mengingat hasil ini, pertama-tama untuk menjaga hemostasis untuk mencegah reeksplorasi perdarahan penting untuk mencegah ILDS, dan ketika re-eksplorasi perdarahan diperlukan,

pencegahan dan keputusan sebelumnya harus dilakukan untuk menurunkan ILDS setelah operasi jantung . Deniz et al. mempelajari efektivitas terapi tekanan negatif luka dibandingkan dengan pengobatan konvensional pada mediastinitis post operasi setelah operasi jantung pada 90 pasien. Karena kematian90hari adalah ditemukan secara signifikan lebih rendah ( 8,5% vs 23,2 % ) dan secara keseluruhan kelangsungan hidup pada satu tahun secara signifikan lebih baik ( 91,5 % vs 76,7 % ) pada tekanan kelompok luka negatif daripada di kelompok konvensional, mereka menyimpulkan bahwa terapi tekanan negatif luka adalah aman dan terpercaya sebagai pilihan pada mediastinitis setelah operasi jantung, dengan kelangsungan hidup yang sangat baik dan tingkat kegagalan rendah bila dibandingkan dengan perawatan konvensional [ 13 ] . Sachithanadan et al. menilai dampak ILDS pada mortalitas di rumah sakit dankelangsungan hidup jangka menengah setelah operasi jantung pada 4.586 pasien dewasa berturut-turut yang menjalani operasi jantung melalui sternotomi media. ILDS membutuhkan perbaikan pembedahan pada 1.65% pasien. Usia, diabetes, riwayat merokok, dan waktu ventilasi diidentifikasi sebagai prediktor independen dari ILDS. Pasien ILDS lebih mungkin untuk mengalami kegagalan ginjal, membutuhkan reventilasi, dan trakeostomi pasca operasi. Namun, mereka mendeteksi bahwa ILDS bukan prediktor independen mortalitas di rumah sakit yang lebih tinggi atau berkurangnya kelangsungan hidup jangka menengah dibandingkan dengan pasien tanpa ILDS setelah operasi jantung. Mereka dirawat

menggunakan terapi penutupan dibantu dengan vacuumpada 81.5 % pasien [ 14 ] Karena sistem VAC disetujui untuk penggunaan komersial pada tahun 2010 di Jepang dan data yang disajikan adalah prapersetujuan era sistem VAC, hasil mereka menunjukkan bahwa pengembangan perawatan yang tepat pasti memberikan kontribusi untuk meningkatkan prognosis DWSI setelah operasi jantung .\

Kesimpulan Insidens dari ILDS setelah operasi jantung terbuka adalah 1.8% berdasarkan data JACVSD dari tahun 2004 sampai 2009. Pertama-tama, munculnya infeksi dalam pada sternum, ini menunjukkan angka mortalitas yang tinggi. Terutama dengan prosedur yang lebih invasif, maka angka mortalitas akan menjadi lebih tinggi. Ketika re-eksplorasi karena perdarahan dibuthkan, maka angka mortalitas akan meningkat jauh lebih tinggi lagi. ILDS adalah komplikasi yang parah setelah operasi jantung terbuka. Prevensi ILDS adalah dengan menghindari re-eksplorasi perdarahan, keputusan dini untuk melakukan re-eksplorasi perdarahan, penemuan penutupan luka yang baik, dan pengembangan dari penatalaksanaan yang baik pada ILDS sangat penting untuk meningkatkan prognosis dari operasi jantung.

Apendiks Selain analisis ini kami juga merujuk model risiko dari ILDS dan re-eksplorasi perdarahan untuk setiap prosedur (Rincian model pengembangan dan evaluasi

disebutkan di http://www.jacvsd.umin.jp). Riwayat CABG sebelumnya merupakan faktor risiko yang signifikan terkait dengan baik re-eksplorasi pendarahan dan ILDS untuk semua kelompok prosedur bedah. Usia dan syok kardiogenik adalah faktor risiko yang signifikan terkait dengan re eksplorasi perdarahan dan kontrol diabetes adalah faktor risiko yang signifikan yang berhubungan dengan ILDS untuk semua kelompok bedah. Laki-laki, operasi gawat darurat, dan operasi dikombinasikan dengan CABG merupakan faktor risiko yang signifikan terkait untuk re-eksplorasi
Tabel 1 ILDS setelah operasi jantung
ILDS total Insidens Kematian30 hari Total Reeksplorasi perdarahan Total Reeksplorasi perdarahan Reeksplorasi perdarahan + 73700 kasus 1.8(%) 9.7(%) 8.1(%) 23.0(%) 25.8(%) 22.0(%) 48.0(%) 781(hari) 68.2(hari)

untuk perdarahan dalam dua dari tiga bedah kelompok. Indeks massa tubuh (IMT), gagal ginjal, penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) , syok kardiogenik, pemberian agen inotropik, dan penyakit tiga pembuluh merupakan faktor risiko yang signifikan terkait dengan ILDS padadua dari tiga kelompok. Operasi ruptur aorta dan arcus aortamerupakan faktor risiko yang signifikan terkait baik dengan re-eksplorasi perdarahan dan ILDS pada kelompok operasi arteri torakalis.

CABG 26597 1.8 5.2 4.3 18.2 19.0 17.5 39.4 93.4 62.1

katup 23136 1.3 10.5 8.8 22.9 23.0 20.7 40.0 55.5 62.2

Katup+CABG 4726 2.8 10.0 10.7 0 22.3 22.1 25.0 62.4 41.5

AT 17441 1.9 14.1 11.6 26.9 34.9 30.5 57.7 77.5 67.2

AT+CABG 1800 3.4 17.7 13.0 31.3 50.0 43.5 68.8 95.7 96.0

Kematian Operatif

+ +

Durasi sampai kematian

Tabel 2 Insidens dari re-eksplorasi perdarahan pada pasien ILDS post operasi CABG Insidens dari re-eksplorasi perdarahan secara umum 3.6 % Insidens da ri re-eksplorasi perdarahan pada kasus ILDA 11.1 % 1.8 Katup 3.8 Katup + CABG 4.9 AT 5.4 AT + CABG 9.1

6.9

11.8

6.1

15.9

25.8

Tabel 3 Model Risiko untuk re-eksplorasi perdarahan dan ILDS Re-eksplorasi Perdarahan CABG katup Umur(<61,<62,<66,<67,<71,<72,<76,<77,<81,<82) 1.09 BSA x 10 Laki-Laki IMT(<31) Riwayat Merokok (+) Perokok Aktif (+) Kontrol Diabetes (+) Gagal Ginjal (+) Dialisis (+) Hipertensi (+) Endocarditis Infeksius (+) Endocarditis Infeksius (aktif) PPOK (ringan, sedang, berat) Lesi Arteri Carotis (+(unilateral, bilateral)) Akstrakardia arteriopati (+(aorta torakalis, arteri perifer termasuk aorta abdomen)) Ekstrakardia arteriopati (arteri perifer termasuk aorta abdomen) Gangguan Kesadaran dalam 24 jam (+) Riwayat Operasi (CABG)(+) Gagal Jantung Kongesti (+) Syok Kardiogenik (+) Aritmi (+) NYHA (II atau lebih) 1.79 1.46 1.37 1.28 5.17 1.59 2.25 1.37 1.66 1.43 2.13 2.06 1.45 1.65 1.80 1.28 1.46 2.49 1.69 1.76 1.93 1.26 1.94 1.69 1.74 2.53 1.94 1.23 1.27 1.77 1.28 1.53 1.54 1.44 0.93 1.13 0.93 1.44 1.27 2.19 2.66 1.51 ILDS aorta 1.07 CABG katup 1.15 Aorta

Agen Inotropik (+) Stenosis Mitral (+) Penyakit 3 Pembuluh 2 atau lebih penyakit pembuluh Fungsi Ventrikel Kiri (sedang) Fungsi Ventrikel Kiri (buruk) Insufisiensi Katup Aorta (II atau lebih) Insufisiensi Katup Mitral (II atau lebih) Insufisiensi Katup Trikuspid (II atau lebih) Status Operasi (darurat, gawat, perlu) CABG(+) CABG tidak terjadwal (+) Operasi katup aorta (+) Operasi katup aorta (penggantian) Operasi katup gabungan Tipe anuerisma aorta (diseksi) Tipe aneursma aorta (pseudoaneurisme) Kasus operasi (ruptur) Lokasi operasi (arcus) Lokasi operasi (akar) Lokasi operasi (asendens) Lokasi operasi (torakoabdominal) Operasi rumit (+) 1.75 1.21 1.21 1.32 1.32 1.24 1.24 1.29 1.43 1.71 1.29 1.16 1.28 1.52 -

1.83

1.80 -

1.59 1.95

1.22

1.78 1.59

1.39

2.09 1.40 2.12 1.45 1.47