FORM PENEBUSAN Polis Produk Telemarketing
FORM PENEBUSAN Polis Produk Telemarketing
I. JENIS ASURANSI BLife MedCare Plus (MCP) BLife Med Plus (MCBM) BLife Future Plan (BFTP) II. DATA TERTANGGUNG Nama Lengkap Tanggal Lahir : :
Nomor Polis / Premi (wajib diisi) : No Telpon/!P "ang dihu#ungi Tanggal Terima Polis : :
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% $emikian surat penga&uan ini sa'a #uat dengan se#enar-#enarn'a( dan selan&utn'a Pertanggungan #erakhir )ika di kemudian hari terdapat klaim atas polis terse#ut diatas maka PT BN* Life *nsuran+e di#e#askan dari segala ke,a&i#an dan tanggung &a,a# 'ang tim#ul dari pihak manapun )akarta( tanggal :
PEMEGANG POLIS
-.//
PETUGAS BNI LIFE (wajib diisi)