Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN POLIS PT BNI LIFE INSURANCE

I. JENIS ASURANSI BLife MedCare Plus (MCP) BLife Med Plus (MCBM) BLife Future Plan (BFTP) II. DATA TERTANGGUNG Nama Lengkap Tanggal Lahir : :

Nomor Polis / Premi (wajib diisi) : No Telpon/!P "ang dihu#ungi Tanggal Terima Polis : :

Tanggal $ihu#ungi Telemarketing:

ALASAN PEMBATALAN POLIS (Wajib Diisi)

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% $emikian surat penga&uan ini sa'a #uat dengan se#enar-#enarn'a( dan selan&utn'a Pertanggungan #erakhir )ika di kemudian hari terdapat klaim atas polis terse#ut diatas maka PT BN* Life *nsuran+e di#e#askan dari segala ke,a&i#an dan tanggung &a,a# 'ang tim#ul dari pihak manapun )akarta( tanggal :
PEMEGANG POLIS

-.//
PETUGAS BNI LIFE (wajib diisi)

(00000000000000000000000000) Tanda tangan 1 Nama )elas

( Tanda tangan 1 Nama )elas

Anda mungkin juga menyukai