SURAT PERMOHONAN BEASISWA IKATAN ORANG TUA MAHASISWA ( IOM )

Bandung,27 Oktober 2009 Kepada Yth Kepala PD Kemahasiswaan di Tempat Dengan ormat, Yang bertanda tangan di bawah ini sa!a " #ama " Dodi $%bal $skandar #$& " 09'7''0(2 Tempat ) tanggal lahir " &a*alengka, '+ ,anuari '992 -emester ) kelas " $ . satu / ) 'B ,urusan ) prodi " Teknik Kon0ersi 1nergi D2 3lamat -ekarang " 3srama Polban 4edung B 3lamat 5umah " Blok *um6at *atilawang #o72' 5T02)580' Ds79euweunggede Ke:7,atiwangi (;(;( Kab7&a*alengka < ,awa Barat Bersama ini sa!a menga*ukan permohonan beasiswa keringanan -PP dari sumber dana $katan Orang Tua &ahasiswa . $O& / untuk semester gan*il 2009,dengan lampiran sebagai berikut " '7 -urat rekomendasi dan surat keterangan tidak pernah mendapat -urat Peringatan . -P / dari Ketua ,urusan 27 =oto :op! serti>ikat PPKK dan 9DK . 1-? dan O@TBO@#D / 27 =oto :op! KT&,Kartu Keluarga,-urat Keterangan Tidak &ampu,dan -urat Keterangan Penghasilan dari Desa (7 -urat Pern!ataan tidak sedang menerima beasiswa lain Demikian permohonan ini sa!a a*ukan untuk dapat diterima, atas perhatiann!a sa!a u:apkan terima kasih7 Pemohon

( Dodi Iqbal Iskandar )

SURAT PERNYATAAN

Bandung,27 Oktober 2009

Kepada Yth Kepala PD Kemahasiswaan di Tempat Dengan ormat, Yang bertanda tangan di bawah ini sa!a " #ama " Dodi $%bal $skandar #$& " 09'7''0(2 Tempat ) tanggal lahir " &a*alengka, '+ ,anuari '992 -emester ) kelas " $ . satu / ) 'B ,urusan ) prodi " Teknik Kon0ersi 1nergi D2 3lamat -ekarang " 3srama Polban 4edung B 3lamat 5umah " Blok *um6at *atilawang #o72' 5T02)580' Ds79euweunggede Ke:7,atiwangi (;(;( Kab7&a*alengka < ,awa Barat

Dengan ini men!atakan sebenarAbenarn!a dan se*u*urA*u*urn!a bahwa saya tidak sedang nenerima atau mengikuti program beasiswa lain7Pern!ataan ini sa!a buat untuk melengkapi pers!aratan P5O453& B13-$-83 K15$#43#3# -PP dari sumber dana $katan Orang Tua &ahasiswa . $O& / untuk semester gan*il 20097

Demikian pern!ataan ini sa!a a*ukan untuk dapat di terima, atas perhatiann!a sa!a u:apkan terima kasih7

Pemohon

( Dodi Iqbal Iskandar )