Disampaikan ke BKPM Dalam 2 (dua) rangkap

Lampiran 13 Peraturan Kepala BKPM No. 1/P/200 M!D"L #$ / %

Nomor Lampiran Peri(al

& & )) & Permo(onan Persetu*uan +asilitas %tas #mpor Barang Modal

Kepada 't(. Kepala BKPM

Dengan tela( diperole(n,a persetu*uan BKPM sesuai dengan & -P PMDN ))))))))))))) -P PM% Nomor tanggal

.ersama ini kami & Nama Pemo(on %lamat ) 0elepon ) +aksimili ) ")Mail & ////////////. & ////////////. & ////////////. & ////////////. & ////////////.

menga*ukan permo(onan untuk mendapatkan Persetu*uan +asilitas %tas #mpor Barang Modal dan Peru.a(an/Penam.a(ann,a1) dalam rangka pem.angunan/pengem.angan industri/industri *asa1). Da2tar #nduk Barang Modal terlampir kami susun .erdasarkan ke.utu(an se.enarn,a untuk pem.angunan pro,ek penanaman modal ,ang tela( disetu*ui3 dengan pela.u(an .ongkar///////3//////////3dan........................................... Kami men,atakan .a(4a permo(onan ini di.uat dengan .enar3 ditandatangani ole( ,ang .er(ak diatas materai ,ang 5ukup dan se4aktu)4aktu dapat dipertanggung*a4a.kan termasuk dokumen/data .aik ,ang terlampir maupun ,ang disampaikan kemudian. Demikian agar men*adi pertim.angan. .....................,..........................,............ Pemo(on
Materai 6p. 7.0003)

( /////////////.) Nama 8elas3 0anda 0angan3 8a.atan3 9ap Perusa(aan

L%MP#6%N & #. Permo(onan Persetu*uan +asilitas %tas #mpor Barang Modal 1. Da2tar #nduk Barang Modal (5onto( 2ormulir terlampir). 2. Disket Da2tar #nduk Barang Modal (.erdasarkan Investor Module BKPM). 3. Dena( pa.rik dan gam.ar tata letak mesin)mesin/peralatan atau gam.ar teknis gedung/.angunan (termasuk untuk (otel/perkantoran). :. Brosur/spesi2ikasi teknis mesin)mesin/peralatan. ;. <raian proses produksi/flow chart. 7. Per(itungan kapasitas mesin/peralatan. =. 6ekaman -P PMDN atau -P PM% dan peru.a(ann,a. . a. 6ekaman Penguku(an Pengusa(a Kena Pa*ak (NPPKP) .. 6ekaman Nomor Pokok >a*i. Pa*ak (NP>P). ?. 6ekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terak(ir. 10. K(usus .agi .idang usa(a tertentu dilengkapi dengan & - 6ekomendasi dari Direktur 8enderal Mineral3 Batu.ara dan Panas Bumi k(usus untuk Kontrak Kar,a (KK) dan Per*an*ian Kar,a Pengusa(aan Pertam.angan Batu.ara (PKP2B). - 6ekomendasi dari Badan !torita Pro,ek %sa(an untuk Da2tar #nduk Barang Modal pro,ek %sa(an/P0. #N%L<M. - Dalam (al surat rekomendasi .elum ada3 perusa(aan dapat menga*ukan permo(onan 2asilitas atas impor .arang modal ke BKPM dengan melampirkan surat permo(onan rekomendasi kepada instansi teknis disertai dengan tanda terima surat permo(onan terse.ut. -elan*utn,a BKPM akan mengirim surat kepada instansi teknis tentang rekomendasi terse.ut dan apa.ila dalam *angka 4aktu paling lama 1= (tu*u( .elas) (ari ker*a rekomendasi terse.ut .elum dikeluarkan atau tidak ada tanggapan3 maka BKPM akan mengeluarkan -urat Persetu*uan 2asilitas atas impor .arang modal ,ang .ersangkutan. 11. K(usus untuk permo(onan Persetu*uan Peru.a(an/Penam.a(an +asilitas %tas #mpor Barang Modal .agi Da2tar #nduk Barang Modal3 ditam.a( pers,aratan se.agai .erikut & a) %lasan peru.a(an atau penam.a(an 2asilitas atas impor .arang modal .agi da2tar induk .arang modal dalam surat permo(onan. .) Dokumen Pem.erita(uan #mpor Barang (P#B) untuk .arang modal ,ang suda( direalisasi. 5) 6ekaman -urat Persetu*uan (-P) Pa.ean BKPM. d) 6ekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terak(ir. 12. -urat Kuasa .ermaterai 5ukup3 .ila penandatangan dan/atau ,ang mengurus permo(onan tidak dilakukan ole( pemo(on sendiri.

D%+0%6 #ND<K B%6%N@ M!D%L N%M% P"6<-%A%%N N!M!6 K!D" P6!'"K N! 8"N#B%6%N@ N"@%6% %-%L -P"-#+#K %-# 0"KN#& ///////////////.. (PM%/PMDN)1) & ///////////////.. 8<ML%A -%0<%N 0!0%L P"6K#6%%N A%6@% 9B+/9#+ (<-C) B"% M%-<K

1) 9oret ,ang tidak perlu

/...//////3/////./.20//./..

(////////.///////////) Nama 0erang3 0anda 0angan3 8a.atan3 9ap Perusa(aan