BAB I PENDAHULUAN Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup system limfatik dan imunitas

tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar system limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain. Dalam garis besar, limfoma dibagi dalam 4 bagian yaitu (Sudoyo, !!"#$ Table %.klasifikasi limfoma a. b. c. d. Limfoma &odgkin (L&# Limfoma non &odgkin (L'&# &istiositosis ( )ycosis fungoides

*ngka kejadian +enyakit &odgkin yang berdasarkan populasi di ,ndonesia belum ada. Dari laporan-laporan tersebut di atas terlihat bah.a di ,ndonesia limfoma non-&odgkin lebih banyak dari penyakit &odgkin, dan pria selalu lebih banyak daripada .anita (/illy, !!0#. +ada limfoma non &odgkin terdapat peningkatan insidensi yang linear seiring dengan usia. Sebaliknya, pada penyakit &odgkin di *merika Serikat dan di negara-negara barat yang telah berkembang, kurva insidensi spesifik umur berbentuk bimodal dengan puncak a.al pada orang de.asa muda (%1-21 tahun#. Dan puncak kedua setelah 1! tahun. +enyakit &odgkin lebih prevalen pada laki-laki dan bila kurva insidensi spesifik umur dibandingkan dengan distribusi jenis kelamin pasien, maka peningkatan prevalensi laki-laki lebih nyata pada de.asa muda. +ada penyakit &odgkin anak, predominasi laki-laki ini lebih mencolok dengan lebih dari 3!4 pasien adalah lakilaki.&al ini menyebabkan beberapa peneliti beranggapan bah.a terdapat peningkatan kerentan yang berhubungan dengan faktor genetik terkait seks dan hormonal. Dalam praktek, yang dimaksud dengan limfoma adalah L& dan L'&, sedang &istiositosis ( dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan (/illy, !!0#. Di negara maju limfoma maligna relatif jarang yaitu kira-kira 4 dari kanker yang ada. Sampai saat ini pesebarluasan penyakit tentang limfoma di indonesia mendapatkan peringkat ke enam yang sering mengambil nya.a manusia di negara indonesia. )enurut laporan berbagai sentra patologi di ,ndonesia, tumor ini merupakan terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara dan kulit (/illy, !!0#. 5omplikasi dari penyakit limfoma ini dibagi menjadi dua bagian besar yang pertama adalah limfoma non-hodgkin dan limfoma hodgkin selain itu kedua bagian tersebut mempunyai manifestasi klinis yang bervariasi contohnya dalam limfoma hodgkin menunjukan kelenjar getah bening yang membesar, teraba seperti karet, tidak nyeri tekan di ba.ah pada area servikal atau

supraklavikular atau mengalami batuk kering dan nafas pendek akibat limfadenopati hilar sedangkan untuk limfoma non-hodgkin dengan pasien yang mempunyai derajat sedang pada a.alnya cenderung berada pada stadium yang lebih lanjut,dengan sekitar "! persen sampai 3! persen insiden terkena sumsum tulang. setelah itu limfoma non-hodgkin juga terbagi atas limfoma burkitt dan imunoblastik.limfoma ini mempunya kecendrungan mengenai SS+. SS+ juga sering terkena pada pasien relaps dengan stadium ,6.limfoma juga berespon terhadap kemoterapi dan berpotensi untuk sembuh (/illy, !!0#. +ada sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyulit dalam terapi kuratif. +enemuan penyakit pada stadium a.al masih merupakan faktor penting dalam terapi kuratif .alaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. *khir-akhir ini angka harapan kehidupan 1 tahun meningkat dan bahkansembuh (kuratif# berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi danradioterapi. Dalam makalah ini akan dibahas lebih lanjut dan jelas tentang limfoma &odgkin (L&# (/illy, !!0#. Dalam penatalaksanaan limfoma, akhir-akhir ini banyak digunakan *ntibodi )onoklonal. *ntibody monoklonal adalah antibody yang mela.an protein di daerah dan atau sel kanker. Sebelum ditemukannya antibody monoklonal , dalam penatalaksanaan limfoma dilakukan kemoterapi, terapi biologi, dan terapi radiasi (,sharmanto, !%!#. Limfoma non hodgkin dapat dibagi kedalam dua kelompok prognostik yaitu Indolent Lymphoma dan Agresif Lymphoma. Indolent Lyhmphoma memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival %! tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Agresif Lymphoma lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Sedangkan Limfoma hodgkin umumnya memiliki prognosis yang lebih baik daripada limfoma non &odgkin (Sudoyo, !!7#.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tanda dan Gejala Klinis a. Limfoma non-hodgkin Gejala %. +embesaran kelenjar getah bening merupakan gejala yang paling sering dijumpai. +embesaran kelenjar getah bening asimetrik, lokasi dan tanda fisik kelenjar getah bening persis sama seperti pada penyakit &odgkin. . 8ejala konstitusional dapat berupa demam, keringat malam dan penurunan berat badan. 8ejala konstitusional ini lebih jarang dijumpai dibandingkan pada penyakit &odgkin. 2. 9angkitan otofaringeal dijumpai pada 1-%!4 kasus yang dapat menimbulkan keluhan sakit menelan (sore throat#. 4. *nemia, infeksi dan perdarahan dapat dijumpai pada kasus yang mengenai sumsum tulang secara difus. 5. Dapat dijumpai hepato:splenomegali. ". 8ejala pada organ lain seperti kulit, otak, testis dan tiroid dapat dijumpai. 5elainan kulit sering dijumpai pada mycosis funguides dan Sezary syndrome (/akta, !!0#.

Patogenesis Limfoma nonhodgkin dianggap mutasi ganas dari salah satu tingkat perkembangan limfosit. Diketahui bah.a sebagian sel limfoma berasal dari follicular center cell (;<<#, dapat berkembang menjadi bentuk difus atau noduler (/akta, !!0#. +enyakit ini disebabkan oleh berbagai macam hal seperti imunodefisiensi, perantara agen (virus#, paparan herbisida, penyakit lain serta autoimun. Saat masuk ke dalam tubuh, penyebab-penyebab tersebut menyerang kromosom manusia sehingga terjadi kerusakan genetik. )ekanismenya adalah penyebab-penyebab tersebut menyebabkan translokasi kromosom, translokasi lengan panjang kromosom nomor 3 (3=# biasanya ke lengan panjang kromosom nomor %4 (%4=># (Santoso, !!4#. ,nfeksi virus, salah satu yang dicurigai adalah virus ?pstein-/arr yang berhubungan dengan limfoma /urkitt, sebuah penyakit yang biasa ditemukan di *frika. ,nfeksi &TL6-% (Human T Lymphoytopic Virus type 1) (Santoso, !!4#. Patofisiologis Limfoma non-hodgkin dapat menyebabkan pembesaran kelenjar limfe. +embesaran kelenjar limfe ini dapat terjadi di beberapa daerah, misalnya di perut, dada dan mulut. +embesaran yang terjadi pada daerah-daerah ini dapat menekan ke daerah-daerah di sekitarnya sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan-gangguan di daerah tersebut. di daerah perut, pembesaran kelenjar getah bening menekan lambung dan usus, penekanan ini dapat menyebabkan berkurangnya nafsu makan sehingga menjadi anoreksia dan turunnya berat badan secara drastis. &al ini juga dapat menyebabkan buang air besar menjadi tidak teratur karena ketidakteraturan asupan. +enekanan pada daerah abdomen juga dapat menyebabkan nyeri pada abdomen ataupun luka (ulkus peptikum# (;an et all., !!3#.

b.

Limfoma hodgkin Gejala +enyakit &odgkin dapat dijumpai pada semua umur, tetapi insiden umur bersifat bimodal dengan puncak pada umur !-2! tahun dan umur di atas 1! tahun. 8ejala klinik yang dijumpai adalah $ %. 8ejala utama berupa pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri, asimetrik, padat kenyal seperti karet. @rutan kelenjar yang terkena $ leher ("!-0!4#, aksila (%!-%14#, inguinal ("-% 4#, mediastinal ("-%%4#, hilus paru, kelenjar paraaorta dan retroperitoneal. . 2. Splenomegali dijumpai pada 21-1!4 kasus, tetapi jarang masif. &epatomegali lebih jarang dijumpai. )ediastinum terkena pada "-%%4 kasus, lebih sering pada tipe noduler sklerosis dan .anita muda. Dapat disertai efusi pleura dan sindromavena cava superior. 4. 5adang-kadang lesi muncul pada jaringan ekstranodal secara primer, yaitu pada kulit, paru, otak dan sumsum tulang belakang. 1. 8ejala konstitusional diantaranyaA simtom /, yaitu demam, penurunan // B %!4 dan keringat malamA demam tipe Pel !"stein, khas tetapi jarang dijumpaiA pruritus dijumpai pada 14 kasus rasa nyeri setelah minum alkohol (/akta, !!0#.

Patogenesis Sel #eed Stern"erg merupakan sel ganas yang asal-usulnya masih belum jelas. Diperkirakan berasal dari early lymphoid cell atau histiosit. +enelitian terakhir dengan melihat rearrangement gen imunoglobulin, sel #eed Stern"erg bersifat $ lymphoid lineage. *da yang mengatakan sel #eed Stern"erg berasal dari sel / dari germinal centre. +enyakit &odgkin disusun dalam suatu setting yang terdiri atas sel ganas (sel #eed Stern"erg# yang dikelilingi oleh sel radang pleomorf. +erbandingan komposisi sel ganas dengan sel radang bergantung pada derajat respon imunologik penderita. Crang dengan status imunologik yang baik akan memberikan respons sel radang yang kuat sehingga selsel limfosit lebih dominan dibandingkan dengan sel #eed Stern"erg, sedangkan orang dengan status imunologik tidak baik akan memberikan respon imunologik yang rendah sehingga sel-sel limfosit tidak terlalu banyak ( depleted#. +erbandingan sel #eed Stern"erg dengan limfosit ini akan menentukan klasifikasi histologik penyakit &odgkin dan juga berpengaruh pada prognosis (/akta, !!0#. 5eberadaan sel reed-stenberg ini menjadi tanda patologi khas limfoma hodgkin yang tidak ditemukan pada limfoma nonhodgkin. Sel reed-stenberg ini adalah sel limfosit yang

mengalami abnormalitas, sama seperti sel limfoma lain. *kan tetapi sel reed-sternberg in telah kehilangan tanda ekspresi gen / nya (5uppers, !!7#. +enyakit &odgkin a.alnya terlokalisasi pada suatu regio kelenjar getah bening perifer kemudian akan menyebar melalui aliran limfe. +enyebaran penyakit &odgkin jauh lebih konsisten melalui aliran limfe, dibandingkan dengan penyebaran limfoma non&odgkin yang lebih sulit diramalkan, lebih banyak kemungkinan melalui penyebaran hematogenous (/akta, !!0#. Patofisiologis Limfoma hodgkin dapat menyebabkan pembesaran kelenjar limfe. +embesaran kelenjar limfe ini dapat terjadi di beberapa daerah, misalnya di perut, dada dan mulut. +embesaran yang terjadi pada daerah-daerah ini dapat menekan ke daerah-daerah di sekitarnya sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan-gangguan di daerah tersebut. di daerah perut, pembesaran kelenjar getah bening menekan lambung dan usus, penekanan ini dapat menyebabkan berkurangnya nafsu makan sehingga menjadi anoreksia dan turunnya berat badan secara drastis. &al ini juga dapat menyebabkan buang air besar menjadi tidak teratur karena ketidakteraturan asupan. +enekanan pada daerah abdomen juga dapat menyebabkan nyeri pada abdomen ataupun luka (ulkus peptikum# (;an et all., !!3# Limfoma sangat jarang menyerang sistem saraf. *kan tetapi, terdapat laporan bah.a sel limfoma yang abnormal ini ditemukan di mata dan sistem saraf pusat sehingga dapat menyebabkan kelelahan ()isha et all., !%!#. B. Pemeri saan Pen!njang a. Limfoma &odgkin La"oratori!m +emeriksaan darah $ anemia, eosinofilia, peningkatan laju endap darah, pada flo. cytometry dapat terdeteksi limfosit abnormal atau limfositosis dalam sirkulasi. +ada pemeriksaan faal hati terdapat gangguan faal hati yang tidak sejalan dengan keterlibatan limfoma pada hati. +eningkatan alkali fosfatase dan adanya ikterus kolestatik dapat merupakan gejala paraneoplastik tanpa keterlibatan hati. Dapat terjadi obstruksi biliaris ekstrahepatik karena pembesaran kelenjar getah bening porta hepatis. +emeriksaan faal ginjal $ peningkatan kreatinin dan ureum dapat diakibatkan obtruksi ureter. *danya nefropati uratdan hiperklasemi dapat memperberat fungsi ginjal. Sindroma nefrotik sebagai fenomena paraneoplastik dapat terjadi pada limfoma hodgkin. &iperurikemi merupakan manifestasi peningkatan turn over akibat limfoma. &iperkalsemi dapat disebabkan karen aproduksi limfotoksinoleh jaringan limfoma. 5adar LD& darah

yang meningkat dapat menggambarkan massa tumor dan turn over. +oliklonal hiperglobulinemi sering didapatkan pada limfoma hodgkindan non hodgkin. Bio#si s!m$s!m t!lang Dilakukan pada stadium lanjut untuk keperluan staging, keterlibatan sum-sum tulang pada limfoma hodgkin sulit didiagnosis dengan aspirasi sumsum tulang. %adiologis +emeriksaan foto torak untuk melihat limfodenopati hilar dan mediastinal, efusi pleura atau lesi parenki paru. Cbstruksi aliran limfotik mediastinal dapat menyebabkan efusi chylous. @S8 abdomen kurang sensitif dalam mendiagnosis adanya limfodenopati. +emeriksaan <T scan torak untuk mendeteksi abnormalitas parenkim paru dan mediastinal sedangkan <T scan abdomen memeberi ja.aban limfodenopati retro pritoneal, mesenterik, portal, hepatosplenomegali, atu lesi di ginjal. b. Limfoma 'on &odgkin Pende atan diagnosti a. *namnesis 5eluhan terbanyak pada penderita adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher, aksila, ataupun lipat paha. /erat badan semakin menurun, dan terkadang disertai dengan demam, sering berkeringat dan gatal-gatal. b. +emeriksaan ;isik +alpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikuler D aksila dan inguinal. )ungkin lien dan hati teraba membesar. +emeriksaan T&T perlu dilakukan untuk menentukan kemungkinan cincin Eeldeyer ikut terlibat. *pabila area ini terlibat perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering terlibat bersama-sama. Pemeri saan #en!njang diagnosti %. Laboratorium a. Futin &ematologi Darah perifer lengakap (D+L# 8ambaran darah tepi (8DT# @rin lengkap S8CT, S8+T, LD&, protein total, albumin, asam urat

@rinanalisis 5imia klinik

b.

*lkali fosfatase 8ula darah puasa dan jam pp ?lektrolit $ 'a, 5, <l, <a, +

5husus 8amma 8T <holinesterase (<&?# LD& Serun protein elektroforesis ,muno elektroferase Tes coombs / )ikroglobulin

%.

/iopsi a. biopsi 58/ b. diagnosis di tegakan berdasarkan histopatologi dan sitologi.

. 2.

*spirasi sumsum tulang (/)+# dan biopsi sumsum tulang dari dua sisi spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang Fadiologi a. Futin Toraks foto +* dan lateral <T scan seluruh abdomen <T scan toraks @S8 abdomen Limfografi, limfosintigrafi cm.

b. 5husus

4. 1.

5onsultasi T&T $ /ila cincin .aldayer terkena, dilakukan gastrokopi atau foto saluran cerna atas dengan kontras. <airan tubuh lain $ cairan pleura, asites, cairan serebrospinal jika dilakukan punksi:aspirasi diperiksa sitologi dengan cara sytospin, disamping pemeriksaan rutin lainnya.

". &. Penega

,mmunophenotyping $ parafin panel $ <D !, <D 2. an diagnosis

a. Limfoma non-&odgkin Anamnesis @mum $ %. +embesaran kelenjar getah bening dan malaise umum

a. b. c. . 2. 4. 5eluhan anemia

/erat badan turun %!4 dalam .aktu " bulan Demam tinggi 23!< % minggu 5eringat malam

5eluhan organ (misalnya lambung, nasofaring# +enggunaan obat (%iphantoine#

5husus $ %. . 2. +enyakit autoimun (SL?, Sjogren, Feuma# 5elainan darah +enyakit infeksi (toksoplasma, mononukleosis, tuberkulosis lues, penyakar cakar kucing#

Pemeri saan fisi %. . 2. +embesaran 58/ 5elainan pembesaran organ +erformace status$ ?<C8 atau E&C:5arnofsky

Pemeri saan diagnosti %. Laboratorium a. Futin &ematologi $ Darah perifer lengkap ( D+L # 8ambaran darah tepi (8DT#

@rinanalisis $ @rin lengkap

5imia klinik $ S8CT, S8+T, LD&,+rotein total, albumin, asam urat *lkali fostafase 8ula darah puasa dan jam pp ?lektrolit $ 'a, 5, <l, <a, +

b. 5husus $ 8amma 8T <holinesterase (<&?# LD&:fraksi Serum protein elektroforesis (S+?# ,muno elektroforese (,?+# Tes <oombs / mikroglobulin

/iopsi a. /iopsi 5</ dilakukan hanya satu kelenjar yang paling represesntatif, maka tidak perlu biopsi intraabdominal atau intratorakal.spesimen kelenjar diperiksa $ Futin &istopatologi $ F?*L-E&C dan .orking formulation 5husus ,munoglobulin permukaan histo:sitokimia b. Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi. ;'*/ dilakukan atas indikasi tertentu c. Tidak diperlukan penentuan stadium laparatomi. sisi spina iliaca cm.

2. 4.

*spirasi sumsum tulang (/)+# dan biopsi sumsum tulang dari dengan hasil spesimen sepanjang Fadiologi Futin $ Toraks foto +* dan lateral <T scan seluruh abdomen (atas dan ba.ah# 5husus $ <T scan toraks @S8 abdomen Limfografi, limfosintigrafi

1. ".

5onsultasi T&T $ bila cincin Ealdayer terkena dilakukan gastroskopi atau foto saluran cerna atas dengan kontras. <airan tubuh lain $ cairan pleura, asites, cairan serebrospinal jika dilakukan punksi:aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin, disamping pemeriksaan rutin lainnya.

10

0.

,mmunophenotyping $ parafin panel$ <D !, <D 2.

Pemeri saaan lain %. +emeriksaan petanda imunologik ( immunological marr&er) untuk melihat ekspresi anti gen pada permukaan sel sangat penting untuk menentukan jenis sel ( sel / atau sel T # serta tingkat perkembangannya. . +emeriksaan kromosom (sitogenetik# penting dalam menantukan prognosis. 5elainan yang khas dijumpai pada bentuk tertentu. $ur&itt's lilymphoma( follicular lymphoma) 2. 4. +emeriksaan biologi molekuler untuk menentukan adanya rearengement immunoglo"ulin genes pada L'& sel T. LD& (latic dehydrogenase) sering meningkat pada L'& dengan poliferasi sel yang cepat dan pada penyakit yang luas. *sam urat serum juga sering meningkat. (sudoyo, !!"#. Diagnosis Diagnosis L'& harus ditegakkan dari pemeriksaan histologi biopsi eksisi kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal. +emeriksaan dari hasil aspirasi dari jarum halus tidak memadai untuk diagnosis konfirmatif.. dilakukan klasifikasi histopatologik menurut klasifikasi yang laGim dipakai (di indonesia pada umumnya gabungan *or&ing formulation dan kiel#. Setelah itu dilakukan prosedur penderajatan penyakit sehingga derajat penyakit dapat ditentukan. b. Limfoma &odgkin Pemeri saan Diagnosti %. Laboratorium +emeriksaan darah $ anemi, eosinofilia, peningkatan laju endap darah, pada flo. cytrometry dapat terdeteksi limfosit abnormal atau limfosit dalam sirkulasi. +ada pemeriksaan faal hati terdapat gangguan faal hati yang tidak sejalan dengan keterlibatan limfoma pada hati. +eningkatan alkali fosfatase dan adanya ikterus kolestataik dapat merupakan gejala paraneoplastik tanpa keterlibatan hati. Dapat terjadi obstruksi biliaris ekstrahepatik karena pembesaran kelenjar getah penting porta hepatis. +emeriksaan faal ginjal $ peningkatan kreatinin dan ureum dapat diakibatkan obstruksi ureter. *danya nefropati urat dan hiperkalsemi dapat memperberat fungsi ginjal. Sindroma nefrotik sebagai fenomena paraneoplastik dapat terjadi pada limfoma hodgkin. &iperurikemi merupakan manifestasi peningkatan turn o+er akibat limfoma.

11

&iperkalsemi dapat disebabkan sekunder karena produksi limfotoksin (osteoclast acti+ating factor) oleh jaringan limfoma. 5adar LD& darah yang meningkat dapat menggambarkan massa tumor dan turn o+er) +oliklonal hipergamaglobulinemi sering didapatkan pada limfoma hodgkin dan 'on &odgin. . /iopsi sumsum tulang Dilanjutkan pada stadium lanjut untuk keperluan staging, keterlibatan sumsum tulang pada limfoma &odgkin sulit didiagnosis dengan aspirasi sumsum tulang. 2. Fadiologis +emeriksaan foto torak untuk melihat limfodenopati hilar dan mediastinal, efusi pleura atau lesi parenkim paru. Cbstruksi aliran limfotik mediastinal dapat menyebabkan efusi efusi chylous (seperti susu#. @S8 abdomen kurang sensitif dalam mendiagnosis adanya limfodenopati. +emeriksaan <T scan torak untuk mendeteksi abnormalitas parenkim paru dan mediastinal sedangkan <T scan abdomen memberi ja.aban limfodenopati retro peritoneal, mesenterik, portal, hepatosplenomegali atau lesi di ginjal. Diagnosis Diagnosis harus dibuat berdasarkan pemeriksaan histopatologik dengan menemukan adanya sel F-S dengan latar belakang histrologik yang sesuai. Diagnosis a.al dapat dibuat secara akurat dari bahan kelanjar getah bening dari hasil biopsi eksisi, bukan dari biopsi aspirasi. Setelah diagnosis ditegakkanmaka harus dilanjutkan dengan penentuan derajat penyakit, karena hal ini akan menentukan strategi terapi dan prognosis penderita.

D.

Tera#i'Penatala sanaan Limfoma (ren)ana tera#i "ai medi amentosa ma!#!n nonmedi amentosa !nt! #ermasala*an dalam referat+ a. Limfoma &odgkin +engobatan sangat tergantung pada stadium penyakitnya (*ndreas et all, !%!#$ %. . Stadium , atau ,, dapat diterapi dengan menggunakan radioterapi lapangan luas. Stadium ,,,* , ,,,/ atau ,6, direkomendasikan untuk menggunakan kemoterapi sistemik. Transplantasi sumsum tulang dapat digunakan untuk kasus-kasus relaps. Fegimen kemoterapi yang dapat digunakan adalah )C++ (metotreksat, vinkristin, prokarbaGin, dan prednison#. Digunakan minimal selama " siklus dengn siklus tambahan setelah terjadi remisi sempurna. &al ini merupakan

12

regimen kuratif pertama. Selain itu dapat digunakan kombinasi lain yaitu */6D (doksorubisin (adriamisin#, bleomisin, vinblastin, dan dakarbaGin#. b. Limfoma non &odkin Terapi yang digunakan biasanya menggunakan terapi multi disiplin. Terapi yang dapat dilakukan adalah (Santoso, !!4#$ %. Fadioterapi L'& sangat radiosensitif, radioterapi ini dapat dilakukan untuk penyakit lokal, paliatif, dan stadium % limfoma indolen. . 5emoterapi dapat dilakukan pada a. b. L'& indolen derajat ringan dengan menggunakan klorambusil atau siklofosfamid, dengan atau tanpa prednison. Limfoma stadium , atau ,, derajat menengah atu tinggi, biasanya berespon baik terhadap kombinasi kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi. *ngka penyembuhan sekitar 3!-7!4 c. Limfoma agresif derajat menengah atau tinggi seperti limfoblastik atau limfoma burkitt, dapat langsung mendapatkan regimen kombinasi kemoterapi, prednison# 2. 5ombinasi radioterapi dan kemoterapi setelah biopsi bedah, biasa dilakukan sebagai modalitas pengobatan. E. Prognosis a. Limfoma 'on &odgkin Limfoma non hodgkin dapat dibagi kedalam dua kelompok prognostik yaitu Indolent Lymphoma dan Agresif Lymphoma. Indolent Lyhmphoma memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival %! tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Agresif Lymphoma lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Terdapat 1 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu usia, serum .LD&, status performans, stadium anatomis, dan jumlah lokasi ekstra nodal. b. Limfoma &odgkin +rognosis penyakit &odgkin ini relatif baik, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Terdapat 1 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu usia, serum LD&, status performans, stadium anatomis, dan jumlah lokasi ekstra nodal (Sudoyo, !!7#. seperti <&C+ (siklofosfamid, doksorubisin,vinkristin,

13

+enyakit ini dapat sembuh atau hidup lama dengan pengobatan meskipun tidak %!!4. Tetapi karena dapat hidup lama,kemungkinan mendapatkan late complication makin besar. Late complication itu antaralain $ a. b. c. d. e. ,. timbulnya keganasan kedua atau sekunder disfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dan gonadal penyakit <6S terutama mereka yang mendapat kombinasi radiasi dan pemberian antrasiklin terutama yang dosisnya banyak (dose related# penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi dan bleomisin yang juga dose related pada anak-anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan

Kom#li asi Limfoma %. *,DS +eningkatan insiden *,DS dihubungkan dengan limfoma derajat tinggi yang menunjukan imunosupresi sebagai factor penyebab. . 8ejala 5onstutusional a. +enurunan berat badan b. Demam c. 5eringat di malam hari d. /atuk kering 2. ?fek samping $ a. 5elelahan b. ,nfertilitas c. 5eganasan sekunder d. Fambut rontok 4. Tuberkulosis +enyakit menular pada he.an dan manusia yang disebabkan oleh spesies ,yco"acterium ditandai dengan pembentukan tuberkel dan nekrosis kaseosa pada jaringan-jaringan. Crgan yang terkena pada manusia adalah paru-paru yang merupakan pintu gerbang masuknya infeksi untuk mencapai organ lainnya. 1. ". 0. 3. Defek imunitas Splenomegali *noreksia 5akeksia

14

Ba" III PE-BAHASAN A. Penatala sanaan Teori Bar! Sistem kekebalan kita tersusun dari sejumlah tipe sel yang bekerja sama untuk melokalisir dan menghancurkan substansi yang dapat memasuki tubuh kita. Tipe-tipe sel mempunyai tugas khusus. /eberapa dari sel tersebut dapat membedakan dari sel tubuh sendiri (self# dan sel-sel asing (non self#. Salah satu dari sel tersebut adalah sel limfosit / yang mampu menanggapi masuknya substansi asing dengan spesivitas yang luar biasa (,sharmanto, !%!#. Dalam penatalaksanaan limfoma, akhir-akhir ini banyak digunakan *ntibodi )onoklonal. *ntibody monoklonal adalah antibody yang mela.an protein di daerah dan atau sel kanker (,sharmanto, !%!#. <ara 5erja *ntibodi )onoklonal(,sharmanto, !%!# tidak seperti kemoterapi dan radioterapi, yang bekerja secara kurang spesifik, tujuan pengobatan antibodi monoklonal adalah untuk menghancurkan sel-sel limfoma non &odgkin secara khusus dan tidak mengganggu jenis-jenis sel lainnya.

a. b. c. d. e.

Semua sel memiliki penanda protein pada permukaannya, yang dikenal sebagai antigen. *ntibodi monoklonal dirancang di laboratorium untuk secara spesifik mengenali penanda protein tertentu di permukaan sel kanker. *ntibodi monoklonal kemudian berikatan dengan protein ini. &al ini memicu sel untuk menghancurkan diri sendiri atau memberi tanda pada siinduk kekebalan tubuh untuk menyerang dan membunuh sel kanker. Sebagai contoh, ritu(imab, antibodi monoklonal yang dipakai dalam pengobatan limfoma non &odgkin, mengenali penanda protein <D !. <D ! ditemukan di permukaan Sel / abnormal yang ditemukan pada jenis-jenis limfoma non &odgkin yang paling umum.

+roses kerja(,sharmanto, !%!#

a. b. c.

Saat ritu(imab berikatan dengan <D ! di permukaan suatu sel-/, sel mungkin dihancurkan langsung, tetapi pertahanan alami tubuh juga disiagakan. Fitu(imab secara efektif menyerang sel limfoma agar dapat dihancurkan siinduk kekebalan tubuh dan membunuh sel-sel kanker. <D ! juga ditemukan di permukaan sel-/ normal, salah satu jenis sel darah putih yang beredar di tubuh.

15

d. e. f. g.

,ni berarti mungkin sel-/ normal ini juga dihancurkan saat ritu(imab digunakan. *kan tetapi, sel induk dalam sumsum tulang yang berkembang menjadi sel-/ tidak memiliki <D ! pada permukaannya. Cleh karena itu sel induk tidak dihancurkan oleh ritu(imab dan dapat terus menyediakan sel-/ sehat untuk tubuh. )eskipun jumlah sel-/ normal yang matang berkurang untuk sementara karena pengobatan, mereka akan kembali ke kadar semula setelah pengobatan.

Dosis Dan +emberian *ntibodi(,sharmanto, !%!#

a. b.

Dosis dan pemberian bervariasi untuk setiap antibodi yang diberikan. Sebagai contoh, ritu(imab, antibodi monoklonal yang umum digunakan dalam pengobatan '&L diberikan intravena, melalui jarum yang masuk ke dalam pembuluh darah , biasanya di lengan.

c.

Fitu(imab diberikan sebagai HtetesanI yang berarti obat dimasukkan dulu ke dalam kantong infus, kemudian cairan menetes perlahan ke dalam pembuluh darah dengan mengandalkan kekuatan gravitasi.

d.

9ika antibodi monoklonal digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, ritu(imab biasanya diberikan sesaat sebelum kemoterapi pada a.al setiap siklus pengobatan.

e.

Sebelum tetesan infus diberikan, obat lain untuk mencegah beberapa efek samping antibodi monoklonal diberikan D contohnya parasetamol untuk mengurangi demam dan anti-histamin untuk mengurangi kemungkinan reaksi alergi.

f. g. h. i.

)eski demikian, efek samping antibodi monoklonal umumnya ringan dan sementara serta dapat diatasi dengan mudah. 9ika terjadi efek samping saat obat diberikan, tetesan infus dapat diperlambat atau bahkan dihentikan hingga efek samping berakhir. @ntuk pengobatan pertama, pasien menginap di rumah sakit atau sementara tinggal di sana sebelum pulang ke rumah. +engobatan lanjutan biasanya lebih cepat dan efek sampingnya lebih sedikit. 5ebanyakan orang dapat mendapat pengobatan lanjutan ini sebagai ra.at-jalan dan pulang ke rumah pada hari itu juga. Anti"ody ,onoclonal drug adalah sebuah obat inovasi baru dalam usaha

manusia mela.an kanker. )eskipun efektifitas dan sepesifisitas obat ini terhadap kanker

16

tertentu telah teruji dan membuahkan hasil, namun cara penggunaan obat ini agar memberikan hasil yang terbaik sampai saat ini belumlah diketahui secara pasti(,sharmanto, !%!#.

B.

Penjelasan e !rangan dan ele"i*an teori "ar! terse"!t di"anding an dengan teori se"el!mn.a %. *ntibodi )onoklonal 5eunggulan *ntibodi )onoklonal *ntibodi monoklonal kini dipertimbangkan sebagai standar tambahan terapi selain kemoterapi karena dapat meningkatkan lamanya remisi dan ketahanan. Sebagai contoh terapi terbaru dengan antibody monoklonal yang berlabel radio anti-<D ! efektif untuk follicular lymphoma (Liang, !!0# ?fek Samping *ntibodi )onokloneal

a. Seperti semua obat, antibodi monoklonal dapat menyebabkan efek samping. b. <ontohnya untuk ritu(imab, efek samping umumnya ringan dan bersifat sementara,
hanya berlangsung selama pengobatan atau beberapa jam setelahnya.

c. ?fek samping terjadi paling sering selama masa pengobatan mingguan pertama, dan
biasanya berkurang dengan dosis selanjutnya.

d. &al ini disebabkan lebih banyak sel limfoma selama pengobatan pertama yang harus
diserang oleh antibodi monoklonal dan dihancurkan oleh si induk kekebalan tubuh.

e. ?fek samping yang paling umum adalah demam, menggigil dan gejala mirip flu
lainnya, seperti nyeri otot, nyeri kepala dan rasa letih.

f. @mumnya cepat berakhir setelah masa pengobatan berakhir. g. 5adang-kadang, pasien merasakan flushing mendadak dan merasa panas di .ajah. h. &al ini biasanya berlangsung amat singkat.
/eberapa pasien mengalami mual (mual# atau muntah. Cbat anti muntah (antimuntah# umumnya sangat efektif dalam mencegah maupun meringankan gejala-gejala ini sehingga lebih dapat ditoleransi.

17

5adang-kadang, pasien merasakan nyeri pada bagian tubuh yang merupakan lokasi limfoma. 'yeri biasanya ringan dan dapat diatasi dengan obat anti-nyeri biasa. Fitu(imab dapat menyebabkan reaksi alergi. 8ejalanya dapat berupa$ a. 8atal atau mendadak muncul .arna kemerahan b. /atuk, mengi atau sesak napas c. Lidah bengkak atau rasa bengkak di tenggorokan d. ?dema, atau pembengkakan karena kelebihan cairan dalam jaringan tubuh e. Feaksi alergi berat terhadap ritu(imab jarang ditemukan dan pasien diamati selama masa pengobatan akan munculnya gejala-gejala ini. b. +asien harus melaporkan gejala yang dialaminya begitu muncul. c. Seringkali, yang perlu dilakukan hanyalah memperlambat atau menghentikan sementara tetesan intravena sampai reaksi alergi berakhir. d. +asien umumnya diberikan anti-histamin sebelum mulai pengobatan untuk membantu mencegah atau mengurangi masalah ini. . 5emoterapi 5eunggulan 5emoterapi 5emoterapi biasanya diberikan bersamaan dengan radio terapi lokal. 5emoterapi dengan dosis tinggi paling efektif ketika limfoma masih kemo-sensitif. Dosis tinggi dengan autologous peripheral stem cell rescue terutama efektif untuk penyakit yang kambuhan. ?fek samping 5emoterapi Cbat tidak hanya membunuh sel kanker, tetapi sel normal yang membelah cepat seperti sel saluran cerna, sel kulit, sel rambut, dan sel sperma. /eberapa efek samping yang lain adalah rambut rontok, saria.an, fibrosis paru, mual-muntah, diare, gangguan makan, nyeri otot toksik ke jantung, reaksi lokal, gagal ginjal dan menekan produksi darah. &. Hara#an !nt! #enatala sanaan Limfoma .ang le"i* "ai &arapan penatalaksaanan kedepannya ada sebuah tim dokter multi-disiplin yang berupaya menjalankan metode holistik untuk mera.at kanker limfoma tanpa ada biaya tambahan atau biaya yang mahal. +ara penasehat menjalankan layanan konseling kanker melalui telepon hotline dan email, untuk memberikan dukungan emosi dan psiko-sosial kepada semua pasien dan pera.atnya, agar mereka bisa mengatasi kanker dengan efektif. Selain efektif juga pasien lebih mudah konsultasi dengan .aktu yang sangat

18

baik,sehingga pasien tidak kesulitan untuk berkonsultasi pada .aktu apa pun mendapat pelayanan yang cepat tanggap dan pasien juga merasa nyaman. Layanan konseling bertemu muka juga bisa diselenggarakan,karena itu sangat membantu bagi pasien karena pasien lebih nyaman bila bicara secara langsung dan di beri layanan yang cepat,sehingga pasien pun merasa terpuaskan. +asien, profesional kesehatan dan publik juga bisa mendapatkan informasi kanker terbaru secara terus menerus tidak tertinggal informasi terbaru, tes skrining yang terkait, pengobatan yang terbaik dan rujukan ke layanan kanker yang tepat dan berkopeten dalam bidang kangker ini, informasi untuk layanan rehabilitasi dan layanan dukungan lanjutan, saran-saran tentang efek samping pengobatan kanker seperti kemoterapi dosis tinggi, terapi radiasi, strategi mengatasi kanker, pola makan serta giGi.,tu harus di diperhatikan untuk penatalaksanaan untuk masalah kangker:limfoma kedepannya.

BAB I/ KESI-PULAN Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup system limfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar system limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain. *ngka kejadian +enyakit &odgkin yang berdasarkan populasi di ,ndonesia belum ada. Dari laporan-laporan tersebut di atas terlihat bah.a di ,ndonesia limfoma non-&odgkin lebih banyak dari penyakit &odgkin, dan pria selalu lebih banyak daripada .anita. Limfoma non hodgkin dapat dibagi kedalam dua kelompok prognostik yaitu Indolent Lymphoma dan Agresif Lymphoma. Indolent Lyhmphoma memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival %! tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Agresif Lymphoma lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. +rognosis penyakit &odgkin ini relatif baik, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Terdapat 1 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu usia, serum LD&, status performans, stadium anatomis, dan jumlah lokasi ekstra nodal.

19

Terdapat 1 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu usia, serum .LD&, status performans, stadium anatomis, dan jumlah lokasi ekstra nodal. +ada +engobatan sangat tergantung pada stadium penyakitnya. Stadium , atau ,, dapat diterapi dengan menggunakan radioterapi lapangan luas.Sedangkan, Stadium ,,,* , ,,,/ atau ,6, direkomendasikan untuk menggunakan kemoterapi sistemik.

DA,TA% PUSTAKA *ndreas et all. !%!. #educed Treatment Intensity in Patients *ith !arly stage Hod&in's

Lymphoma. The ?nglish 9ournal of )edicine *rmitage, 9ames C.. !!0. Ho* I treat patients *ith diffuse large $ cell lymphoma) /lood, vol %%!A%A2" <hang, 5ung-<hao, et all. !!0. %istri"ution Patterns of %endritic -ells andT -ells in %iffuse Large $ -ell Lymphomas -orrelate*ith Prognoses. *acrjournals. <or.in, ?liGabeth E. !!7. /uku Saku +atofisiologi ?disi 2. 9akarta$ ?8< ;an, ?ddy et all,. !!3. A .ut /eeling. The 'e. ?ngland 9ournal of )edicine . 217$01-3! ;5@,. !!". /uku *jar ,lmu +enyakit Dalam $ 9ilid ,,. 9akarta $ +usat +enerbitan Departemen ,lmu +enyakit Dalam ;5@,. Liang, Faymond. !!0.Ad+ance in ,anagement of Lymphoma. The hongkong )edical Diary. 6ol. % A ), Santoso dan 5risifu <. !!4. %iagnosti& %an Penatala&sanaan Limfoma 0on Hodg&in. De(a )edia, vol. %0A %42-%4" 'akamura, 'aoya, et.all,. !!2. Signet #ing -ell Lymphoma. 9. <lin. ?(p. &ematopathol, vol 42A . +less, )isha L. et all,. !%!. -ase 12 13134 A 56 7ear 8ld ,an *ith Loss of Vision and a #ash . The 'e. ?ngland 9ournal of )edicineA2"2$3"1-04 +rice, Sylvia *., dan Lorraine ). Eilson. !!". +atofisiologi 5onsep 5linis +roses- +roses +enyakit $ 6olume %. 9akarta $ ?8<. Falf 5Jppers. !!7. ,olecular "iology of Hodg&in lymphoma. *merican Society of &ematology Safdar, 'asia et all,. !!3. An 9nintended -onse:uence. The 'e. ?ngland 9ournal of )edicineA 213$%47"-1!% Sudoyo, *ru. E, et all. !!7. $u&u A;ar Ilmu Penya&it %alam. 9akarta$ ,nterna +ublishing. 0%7A0 !A0 1 Thomas ). &abermann. !!0. Anti"ody Therapy in Aggressi+e Lymphomas . *merican Society of &ematology

20

21