Borang Portofolio Nama Peserta: dr.

Hanny Rusli Nama Wahana: Puskesmas Purwakarta Topik: Appendicitis Acuta Tanggal kasus!: "# Agustus "$#% Nama Pasien: &'u. H(. N No. R):

Tempat Presentasi: Puskesmas Purwakarta *'yektif Presentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien ewasa! perempuan! usia "# tahun! atang ke puskesmas Purwakarta karena nyeri peruta kanan $awah sejak % hari se$elumnya& Dirasakan nyeri semakin $ertam$ah ' hari se$elumnya&

Tujuan: mem$erikan penanganan engan (epat an tepat pa a pasien appen i(itis

Bahan 'ahasan: +ara mem'ahas: ,ata pasien:

Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: I$u& *j& N

Riset

Kasus )mail

Au it Pos

Presentasi an iskusi

Nomor Registrasi Telp: + Ter a,tar sejak: #' Agustus #-'"

Nama klinik: Puskesmas Purwakarta ,ata utama untuk 'ahan diskusi: '& Diagnosis./am$aran Klinis:

Pasien atang ke puskesmas Purwakarta engan keluhan nyeri perut kanan $awah sejak % hari se$elumnya& Nyeri mun(ul se(ara ti$a+ti$a! pa a ulu hati sampai sekitar pusar& Nyeri irasakan terus menerus sepanjang hari an irasakan $ertam$ah $erat serta pin ah ke perut kanan $awah sejak ' hari se$elumnya& Pasien mengatakan a a emam an turun engan pem$erian o$at penurun panas! saat pasien atang ke puskesmas! pasien su ah ti ak emam& Mual 0! muntah +! na,su makan turun! BAB terakhir ' hari 1MR1! konsistensi agak lem$ek se$anyak #2& Nyeri ti ak menjalar ke punggung maupun ke selangkangan& Nyeri juga ti ak ipengaruhi oleh makanan! $aik setelah makan maupun se$elumnya nyeri tetap a a& Ti ak a a keluhan BAK& Keputihan an sekret $er$au ari 3agina isangkal pasien #& Riwayat Pengo$atan: Parasetamol 4--mg "2' 5se$elum $ero$at ke puskesmas6

"& Riwayat kesehatan.Penyakit: Pasien ti ak pernah nyeri perut kanan $awah se$elumnya %& Riwayat keluarga: + 4& Riwayat pekerjaan: i$u rumah tangga

7& Kon isi lingkungan sosial an ,isik 5R8MA*! LIN/K8N/AN! P)K)R9AAN6 :& Riwayat imunisasi 5 isesuaikan engan pasien an kasus6: + ;& Lain+lain: 5 i$eri (ontoh : P)M)RIK1AAN <I1IK! P)M)RIK1AAN LAB=RAT=RI8M an TAMBA*AN >AN/ ADA! sesuai engan <A1ILITA1 ?A*ANA6 P)M)RIK1AAN <I1IK: 5#'.;.#-'"6 Kesa aran (ompos mentis! /@1 '4A Tekanan arah ''-.:- mm*gA Na i ;%2.menit! regularA Respirasi #%2.menitA Kepala : alam $atas normal T*T : alam $atas normal Thoraks : alama $atas normal A$ omen : atar! soepel! B8 506! hepar an lien 5N6 Nyeri tekan i $agian kanan $awah a$ omen 506 M(Burney 506 Ro3sing sign 506 =$turator sign 506 Psoas sign 5+6

P)M)RIK1AAN LAB=RAT=RI8M: Belum ilaksanakan

,aftar Pustaka: di'eri contoh- ).)A/A& 0&0T.) HAR1AR,-1AN+*21.R- atau ).,&A .3./TR*N&/! '& 1a$iston Te2t$ook o, 1urgery ) & ':th& #--%& )lse3ier& #& R& 1jamsuhi ajat! ?im e 9ong& #--"& Buku Ajar Ilmu Bedah & ) isi #& 9akarta: Pener$it Buku Ke okteran )/@& "& 1(hwartBC Prin(iples o, 1urgery D th e & #--:&New >ork: The M(+/raw+*ill @ompanies In(& Hasil Pem'ela(aran: #. 0u'(ektif Pasien atang ke puskesmas Purwakarta engan keluhan nyeri perut kanan $awah sejak % hari se$elumnya& Nyeri mun(ul se(ara ti$a+ti$a! pa a ulu hati sampai sekitar pusar& Nyeri irasakan terus menerus sepanjang hari an irasakan $ertam$ah $erat serta pin ah ke perut kanan $awah sejak ' hari se$elumnya& Pasien mengatakan a a emam an turun engan pem$erian o$at penurun panas! saat pasien atang ke puskesmas! pasien su ah ti ak emam& Mual +! muntah +! na,su makan turun! BAB terakhir ' hari 1MR1! konsistensi agak lem$ek se$anyak #2& Nyeri ti ak menjalar ke punggung maupun ke selangkangan& Nyeri juga ti ak ipengaruhi oleh makanan! $aik setelah makan maupun se$elumnya nyeri tetap a a& Ti ak a a keluhan BAK& Keputihan an sekret $er$au ari 3agina isangkal pasien ". *'(ektif Pa a pemeriksaan ,isik i apatkan pasien alam kea aan (ompos mentis& Tan a+tan a 3ital alam $atas normal& Diagnosis itegakkan $er asarkan: Pa a anamnesis itemukan nyeri perut yang $era a i se$elah kanan $awah isertai mual an emam Pa a pemeriksaan ,isik itemukan nyeri tekan pa a a$ omen $agian kanan $awah! =$turator sign 506! Ro3sing sign 506

%.

Assessment

,efinisi Appen isitis ise$a$kan karena a anya o$struksi pa a lumen appen iks 3ermi,ormis! penye$a$ sum$atan lumen yang paling sering a alah ,e(olit! iikuti hiperplasia jaringan lim,oi su$mukosa yang ikenal engan gut associate limphoid tissue (GALT)! tumor! parasit usus atau $en a asing seperti $iji $uah+$uahan atau $u$ur $arium ari pemeriksaan ra iologi se$elumnya& <aktor lain yang sangat $erperan alam perjalanan penyakit appen isitis akut a alah kuman alam lumen appen iks& Kuman yang a a alam lumen apen iks sama engan kuman yang a a i alam kolon! seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll. 1etelah terja i o$struksi lumen! appen iks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang ise$ut closed loop! i alam lumen akan terja i penumpukan sekret appen iks an pa a saat $ersamaan terja i perkem$ang$iakan kuman+kuman alam lumen! yang mengaki$atkan terja inya reaksi pera angan an istensi appen iks& Distensi ini mengaki$atkan $en ungan aliran lim,e! aliran 3ena an arteri! yang pa a akhir proses pera angan ini akan mengenai seluruh in ing appen iks&

Patogenesis Pa a tahap awal terja inya reaksi pera angan appen iks! yang mengalami iritasi $aru mukosa ari appen iks sehingga pa a saat ini keluhan nyeri semata hanya aki$at istensi ari appen iks atau aki$at kontraksi otot polos appen iks alam usaha menghilangkan sum$atan lumen ta i& 1e(ara patologi sta ium ini ise$ut stadium kataral atau akut fokal& 9ika reaksi pera angan telah sampai ke serosa isertai a anya proses supurati, aki$at ekspansi kuman ke in ing ise$ut appendisitis supurativa& 1ta ium selanjutnya $ila telah ter apat aerah yang mengalami gangren makan ise$ut appendisitis akut stadium gangrenosa! yang jika ti ak ilakukan pertolongan akan menja i appendisitis perforasi& Perjalanan penyakit appen isitis akut $isa terhenti pa a sta ium akut ,okal! namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut alam proses penyem$uhannya! sehingga hal ini akan mengaki$atkan keluhan nyeri sekitar pusar $erulang! se(ara patologi sta ium ini ise$ut appendisitis kronis& Pa a sta ium supurati, E gangrenosa atau mikroper,orasi aki$at a anya aya tahan tu$uh yang $aik yang salah satu tan anya a anya proses pen in ingan ari appen iks yang mera ang oleh omentum 5walling o,,6 makan akan ter$entuk suatu in,iltrasi i kanan $awah yang ise$ut appendisitis infiltrat&

)anifestasi /linis /ejala utama pa a apen isitis akut a alah nyeri a$ omen& Pa a mulanya terja i nyeri 3is(eral! yaitu nyeri yang si,atnya hilang tim$ul seperti kolik yang irasakan i aerah um$ilikus engan si,at nyeri ringan sampai $erat& *al terse$ut tim$ul oleh karena apen iks an usus halus mempunyai persara,an yang sama! maka nyeri 3is(eral itu akan irasakan mula+mula i aerah epigastrium an perium$ilikal& 1e(ara klasik! nyeri i aerah epigastrium akan terja i $e$erapa jam 5%+7 jam6 seterusnya akan menetap i kua ran kanan $awah an pa a kea aan terse$ut su ah terja i nyeri somatik yang $erarti su ah terja i rangsangan pa a peritoneum parietale engan si,at nyeri yang le$ih tajam! terlokalisir serta nyeri akan le$ih he$at $ila $atuk ataupun $erjalan kaki& *ampir tujuh puluh lima persen pen erita isertai engan 3omitus aki$at akti3asi N&3agus! namun jarang $erlanjut menja i $erat an ke$anyakan 3omitus hanya sekali atau ua kali& Pen erita apen isitis juga mengeluh o$stipasi se$elum atangnya rasa nyeri an $e$erapa pen erita mengalami iare! hal terse$ut tim$ul $iasanya pa a letak apen iks pel3ikal yang merangsang aerah rektum& /ejala lain a alah emam yang ti ak terlalu tinggi! yaitu suhu antara ":!4 - E ";!4-@ tetapi $ila suhu le$ih tinggi! i uga telah terja i per,orasi& Pemeriksaan 4isik Pa a palpasi i apatkan titik nyeri tekan kua ran kanan $awah atau titik M( Burney& Nyeri lepas mun(ul karena rangsangan peritoneum! sementara rebound tenderness 5nyeri lepas tekan6 a alah rasa nyeri yang he$at 5 apat engan melihat mimik wajah6 i a$ omen kanan $awah saat tekanan se(ara ti$a+ti$a ilepaskan setelah se$elumnya ilakukan penekanan yang perlahan an alam i titik M( Burney& Pa a apen isitis retrosekal atau retroileal iperlukan palpasi alam untuk menentukan a anya rasa nyeri& Dengan pemeriksaan Re(tal Tou(her akan itemukan nyeri tekan pa a arah jam''& Pemeriksaan uji psoas an uji o$turator merupakan pemeriksaan yang le$ih itujukan untuk mengetahui letak apen iks& Rigi itas psoas apat itemukan $ila appen iks letak retro(ae(al! terutama $ila appen iks melekat pa a otot psoas& Pemeriksaan jumlah leukosit mem$antu menegakkan iagnosis apen isitis akut& Pa a ke$annyakan kasus ter apat leukositosis! terle$ih pa a kasus engan komplikasi&

,iagnosis /ejala an pemeriksaan ,isik appen isitis $isa inilai untuk menegakkan iagnosa appen isitis engan menggunakan Alvarado Score& Skor Alvarado 1emua pen erita engan suspek Appen i(itis a(uta i$uat skor Al3ara o an iklasi,ikasikan menja i # kelompok yaitu: skor F7 an G7& 1elanjutnya ilakukan Appen e(tomy! setelah operasi ilakukan pemeriksaan PA terha ap jaringan Appen i2 an hasilnya iklasi,ikasikan menja i # kelompok yaitu: ra ang akut an $ukan ra ang akut&

Keterangan: -+% : kemungkinan Appen i(itis ke(il 4+7 : $ukan iagnosis Appen i(itis :+; : kemungkinan $esar Appen i(itis D+'- : hampir pasti men erita Appen i(itis Bila skor 4+7 ianjurkan untuk io$ser3asi i rumah sakit! $ila skor G7 maka tin akan $e ah se$aiknya ilakukan&

Penatalaksanaan Bila iagnosis appen isitis telah itegakkan! maka tin akan yang paling tepat a alah appen ektomi an merupakan pilihan ter$aik& Penun aan tin akan $e ah sam$il pem$erian anti$iotik apat mengaki$atkan a$ses an per,orasi& Pa a appen isitis yang iagnosisnya ti ak jelas se$aiknya ilakukan o$ser3asi! maka ianjurkan melakukan pemeriksaan la$oratorium an ultrasonogra,i Penatalaksanaan pasien yang i(urigai Appen i(itis : o o Puasakan Berikan analgetik an antiemetik jika iperlukan untuk mengurangi gejala& Penelitian menunjukkan $ahwa pem$erian analgetik ti ak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan ,isik& o o o Pertim$angkan K)T terutama pa a wanita usia repro uksi& Berikan anti$iotika IH pa a pasien engan gejala sepsis an yang mem$utuhkan Laparotomy Perawatan appen i(itis tanpa operasi Penelitian menunjukkan pem$erian anti$iotika intra3ena apat $erguna untuk Appen i(itis a(uta $agi mereka yang sulit men apat inter3ensi operasi 5misalnya untuk pekerja i laut lepas6! atau $agi mereka yang memilki resiko tinggi untuk ilakukan operasi Rujuk ke okter spesialis $e ah& Anti$iotika preoperati3e Pem$erian anti$iotika preoperati3e e,ekti, untuk menurunkan terja inya in,eksi post operasi& Di$erikan anti$iotika $roa spe(trum an juga untuk gram negati3e an anaero$& Anti$iotika preoperati3e i$erikan engan or er ari ahli $e ah& Anti$iotik pro,ilaksis harus i$erikan se$elum operasi imulai& Biasanya igunakan anti$iotik kom$inasi! seperti @e,ota2ime an @lin amy(in! atau @e,epime an Metroni aCole& Kom$inasi ini ipilih karena ,rekuensi $akteri yang terli$at! termasuk Escherichia coli! Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus! Streptococcus viridans! Klebsiella! an Bacteroides&

o o

#. Plan Diagnosis : 1usp& Appen i(itis A(uta Pengo$atan : + Non me ikamentosa : + + Rujuk ke okter $e ah untuk ilakukan pemeriksaan 81/ Apa$ila pa a 81/ ipastikan Appen i(itis A(uta maka segera ilakukan operasi se$elum terja i peritonitis