Journal reading

REGIONAL ANESTHESIA AND OBESITY

Oleh :

PEMBIMBING : dr. Sutantri Edi Prabowo, Sp. An dr. Dino Irawan, Sp. An dr. Sony, Sp. An

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan journal reading dengan judul Regional anesthesia and obesity. Journal reading ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan dan salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu untuk membimbing dan memberikan pengarahan dalam penyusunan journal reading ini dari awal hingga selesai. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa journal reading ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritikan yang membangun dan saran demi perbaikan dimasa yang akan datang. Semoga dapat berguna bagi kita semua.

Pekanbaru, September 2013

Penulis

ANESTESI REGIONAL DAN OBESITAS

ABSTRAK: TUJUAN PENELITIAN Di dunia saat ini jumlah pasien dengan berat badan berlebih dan obese mengalami peningkatan yang tajam. Akibatnya ahlianestesi secara rutin menghadapi pasien obesitas dalam praktek klinik mereka. Penggunaan anestesi regional menjadi semakin populer untuk pasien dengan kondisi ini. Bila diperlukan, anestesi regional lebih menguntungkan dan harus dipertimbangkan dalam rencana pengelolaan anestesi pasien obesitas. Berikut ini adalah review dari anestesi regional dalam obesitas, dengan pertimbangan khusus dari tantangan unik yang disajikan untuk anestesi oleh pasien obesitas.

HASIL PENELITIAN Pada laporan kasus didapatkan bahwa regional anestesi seperti blok regional dan blok saraf pada pasien obesitas lebih sulit dilakukan. Contohnya, lebih banyak ditemukan kegagalan regional anestesi dalam kasus yang sama dibandingkan dengan pasien yang mempunyai berat badan normal. Walaupun sulit, regional anestesi dapat dilakukan dengan baik jika didukung dengan pengawasan selama berjalanannya operasi.

KESIMPULAN Keberhasilan teknik blok perifer dan blok saraf berkaitan dengan pengalaman ahli anestesi. Hal yang unik terdapat pada fisiologi dan farmakologi yang berbeda pada pasien obesitas.

KATA KUNCI Anestesi, Obesitas, Anestesi regional

PENDAHULUAN

Insiden obesitas morbid telah tiga kali lipat selama tiga dekade terakhir di seluruh dunia . WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2005, 1,6 miliar orang mengalami kelebihan berat badan(didefinisikan sebagai BMI 25-30 kg/m2) dan 400 juta orang mengalami obesitas (BMI> 30 kg/m2). WHO memproyeksikan bahwa pada tahun 2015, 2,3 miliar orang akan kelebihan berat badan dan 700 juta akan mengalami obesitas. Saat ini, di Amerika Serikat, 65% daripopulasi orang dewasa kelebihan berat badan. Selama 20 tahun terakhir, kejadian obesitas meningkat dua kali lipat di Amerika Serikat. Obesitas dan, khususnya, obesitas morbid (BMI> 40 kg/m2) berhubungan dengan kejadian meningkat komorbiditas medis, termasuk diabetes tipe 2, hipertensi, apnea tidur obstruktif, kardio-paru penyakit, tromboemboli vena, dan penyakit psikososial. Tingkat kematian dini pada pasien dengan berat badan 140-160% dari berat badan ideal mereka, adalah dua kali lipat dari orang dengan berat badan yang normal . Regional anestesi pada pasien dengan obesitas lebih baik dibandingkan dengan anestesi umum. Pada regional anestesi perlu diperhatikan manipulasi pada jalan napas, menghindari terjadinya depresi pada kardiopulmonal pada saat anesthesia dan pencegahan terhadap mual muntah pasien. Dengan adanya anestesi regional ini akan mengurangi opioid preoperatif dan postoperatif. Keterbatasan dan kesulitan dalam regional anestesia akan meningkatkan kehatihatian dalam melakukan tindakan regional anestesia.

PENGARUH ANESTESI REGIONAL PADA OBESITAS

Perubahan antropometri pada pasien berkaitan dengan obesitas yang akan mempersulit blok pada saraf perifer. Pada penelitian prospektif regional anestesia berhubungan dengan Indeks Masa Tubuh (IMT). IMT > 25 kg/m2 mempunyai resiko gagal pada regional anestesia. Resiko kegagalan tersebut sebanding dengan peningkatan IMT pasien. Kegagalan yang sering pada regional anestesi mulai dari blok pada pleksus servikal superfisial, supraklavikular, epidural dan paravertebrae, kegagalan dari semua blok saraf tersebutlah yang akan dijakian anestesi umum. Pada penelitian retrospektif dilakukan regional anestesi yaitu blok pada supraklavikular pada non-obesitas dengan obesitas, 1565 kasus non obesitas dan 455 kasus obesitas. Pada

penelitian retrospektif tersebut, pasien dengan obesitas relatif sedikit lebih tinggi tingkat keberhasilannya dibandingkan dengan yang tidak obesitas, dengan tingkat keberhasilan pada non obesitas 94,3% sedangkan pada pasien obesitas 97,3%.

ANESTESI REGIONAL DAN BEDAH RAWAT JALAN

Pasien bedah dengan obesitas memiliki peningkatan risiko berupa sulit jalan nafas , disfungsi cardiopulmonary , aspirasi asam lambung , dan bahkan kematian . Keadaan ini membuat beberapa ahli untuk mempertimbangkan obesitas morbid merupakan

kontraindikasi untuk bedah rawat jalan. Baru-baru ini , kesesuaian bedah rawat jalan dalam populasi obesitas telah dilakukan pemeriksaan ulang. Laporan ini didukung oleh kelayakan anestesi rawat jalan dalam populasi obesitas , yang digunakan sebagai pedoman spesifik. Pedoman yang mencakup kebutuhan untuk berhati-hati memilih pasien yang tepat untuk operasi , kehadiran ahli bedah terampil dan ahli anestesi , profilaksis terhadap trombosis vena dalam dan PONV , serta kontrol yang memadai terhadap terhadap nyeri pasca operasi yang memadai . Ulasan ini mempelajari 2.799 pasien obesitas dan 14 569 individu dengan berat badan normal yang menjalani bedah rawat jalan . gangguan pernafasan terjadi empat kali lebih sering pada pasien obesitas dibandingkan orang dengan berat badan normal. Anestesi regional untuk pasien obesitas yang di rawat jalan memang menawarkan beberapa keuntungan teoritis dibandingkan anestesi umum. Keuntungan ini termasuk pengurangan dalam intervensi saluran napas, sedikit obat dengan kurang depresi cardiopulmonary, penurunan kebutuhan untuk opioid dan obat penenang lainnya, dan penurunan PONV. Penggunaan anestesi regional telah mengurangi post anesthesia unit perawatan post anesthesia (PACU) dan lama perawatan di rumah sakit. Dalam sebuah penelitian retrospektif baru-baru ini, pada 9038 blok saraf regional yang dilakukan pada 6920 pasien yang menjalani operasi rawat jalan. Dalam penelitian ini, 31,3% adalah obesitas. Pasien obesitas memiliki skor nyeri yang sama (saat istirahat), kebutuhan opioid, kejadian PONV, dan lama PACU dibandingkan dengan orang dengan berat badan normal. Namun, tingkat kegagalan blok dan blok komplikasi akut statistik lebih besar pada pasien obesitas dibandingkan dengan individu dengan berat badan normal.

Meskipun anestesi regional adalah pilihan yang layak untuk Pasien obesitas yang menjalani operasi rawat jalan, kesulitan dalam melakukan blok ini juga harus diperhatikan. Selanjutnya, jenis anestesi yang dilakukan harus berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik ketika menentukan kesesuaian untuk operasi rawat jalan.

PERTIMBANGAN

KHUSUS:

REGIONAL

ANESTESI

PADA

SETELAH

DILAKUKANNYA TINDAKAN BARIATRIC

Insidensi untuk bariatric meningkat sesuai dengan terjadinya peningkatan jumlah obesitas dan angka morbiditas pada obesitas. Peningkatan kasus untuk tindakan bariatric sejak tahun 1995 hingga tahun 2005 cukup banyak, meningkat dari 20.000 hingga 170.000. dalam hal ini Roux-en-Y gastric by pass (RYGP) and gastric banding procedure merupakan pilihan yang popular. Malabsorbsi pada RYGB berhubungan dengan defisiensi nutrisi setelah operasi, masalah yang unik timbul setelah tindakan regional anestesi. Defiensi vitamin K terjadi pada 50-60% kasus pada pasien RYGP, dalam hal ini pasien harus mendapatkan vit K setiap hari. Oleh karena itu pada laporan kasus sering di deskripsikan efek samping yang merugikan pada defisiensi vitamin K yaitu terjadinya koagulasi setelah dilakukannya pembedahan saluran cerna. Ahli anestesi mempertimbangkan untuk dilakukannya anestesi blok pada pasien yang mempunyai riwayat RYGB karena berkaitan dengan potensi terjadinya defisiensi vitamin K pada pasien. Sehingga water-soluble dipersiapkan sesuai dengan defisiensi vitamin, terutama vitamin B12 dan asam folat. Defisiensi vitamin B12 ditemukan pada 6-70% kasus post-bariatric, dengan manifestasi defisiensi vitamin B12 adalah neuropati perifer dan degenerasi lesi pada white matter yang bersifat subakut dan adanya manifestasi dari demielinisasi dari traktus piramidal serta adanya proses degenerasi dari axon dan kematian sel saraf. Hal ini akan mengarah kepada kelemahan, kehilangan fungsi motorik dan propioseptif. Resiko ataupun manfaat dari anestesi blok pada saraf mempertimbangkan terjadinya efek neuropati perifer tersebut. Sehingga untuk defisiensi nutrisi dan malabsorbsi, kehilangan berat badan dalam jangka waktu yang singkat juga akan mengarahkan terjadinya neuropati perifer pada pasien dengan

post-bariatric surgery. Pada sebuah penelitian ditemukan angka penurunan berat badan yang signifikan yang berhubungan dengan meningkatnya resiko peroneal nerve injury setelah dilakukannya bariatric-surgery. Trauma mekanik pada saraf perifer bisa terjadi selama posisi saraf tersebut dibawah fat-pad setelah menurunnya berat badan yang akan menyisakan kompresi pada saraf perifer. Bagaimanapun, berhati-hati dalam mempertimbangkan apa yang digunakan sebelum dilakukannya regional anestesi pada pasien dengan bariatric surgery. Perlu diperhatikan dari riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik secara langsung, potensi terjadinya defisiensi nutrisi atau disfungsi dari saraf sebelum dilakukannya blok pada pasien. Harus dicurigai akan terjadinya koagulopati pada pasien. KESIMPULAN Anestesi regional menjadi semakin populer untuk pasien obesitas. Anestesi regional pada pasien obesitas memiliki keuntungan yang besar, dan telah meningkatkan minat dalam menggunakan teknik ini untuk pasien obesitas yang menjalani operasi rawat jalan. Namun demikian, kesulitan melakukan teknik ini harus dipertimbangkan. Terlepas dari kenyataan bahwa keberhasilan anestesi regional memungkinkan manipulasi jalan napas yang minimal.Ultrasonografi harus digunakan untuk pedoman pada blokade saraf perifer. Namun, penggunaannya untuk blokade neuraksial masih kontroversial. Kami menyimpulkan bahwa obesitas bukan merupakan kontraindikasi untuk penggunaan anestesi regional ketika dilakukan oleh ahli anestesi yang berpengalaman pada pasien obesitas yang mengalami operasi rawat jalan.