Tugas Konsep Kebidanan

PENDOKUMENTASIAN SOAP (PNC)

ANGGOTA KELOMPOK: Ar e!ona Debb" Casera De#i $a%"uni &au'i"a% I!%a(" )e*ni Ku(a!a S%e! ia +idiani,a -u!ia .ar,a,i

TINGKAT I/
Dosen Pe(bi(bing: Si,i K%adi0a%1 S2SiT1 M2/io(ed P)ODI KE/IDANAN /UKITTINGGI POLTEKKES KEMENKES PADANG TA2 345463455

No2 )eg : 574839 .ari6Tangga! : 35 :anuari 3454 $a;,u : 4<244 $I/ PENGUMPULAN DATA A2 IDENTITAS : Ny. Aurel : 2 tahun : minang : islam : S! : pega"ai bank : bukittinggi : #$%2& &%'%$( Nama suami Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah No Hp : )n. *au+an : 2& tahun : minang : islam : S! : pega"ai bank : bukittinggi : #$%2',$(###

Nama istri Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah No Hp

Nama keluarga terdekat yang bisa di hubungi Hubungan dengan klien Alamat Nomor telepon 52 Ke!u%an U,a(a

: Ny. Halimah : orang tua : bukittinggi : -#&%2.2$2 2

/etih yang mulai berkurang pas0a melahirkan 32 )i#a"a, Obs,e,ri a. Ri"ayat menstruasi 1enar0he umur Siklus )eratur/tidak /amanya : !2 tahun : 2$ hari : tidak :'2& hari

3anyaknya 4arna Si5at darah 6eluhan HPH) b. Ri"ayat perka"inan

: !22 kali ganti duk : merah ke0oklatan : kental : tidak ada :!( 1aret 2#!#

Umur ibu saat menikah Umur suami saat menikah Pernikahan ke /ama menikah baru dapat anak 7umlah anak 0. Ri"ayat kehamilan sekarang 6eluhan

:2 : 2' :! :, bulan :2

: sakit pinggang8 mual8 muntah8 dan nyeri2nyeri.

Periksa kehamilan *rek"ensi : ! kali sebulan.

)empat/pemeriksa:3idan 9munisasi: 6omplikasi: Anjuran : )1 9 : hindari makanan berminyak8 atur pola minum. )1 99 :banyak istirahat8 kurangi kerja keras. )1 999:hindari banyak minum pada malam hari. )) 9: ))99:

:bat2obatan : *e dan ;it. < d. Ri"ayat persalinan yang sekarang )anggal persalinan Pukul )empat Persalinan 7enis persalinan Persalinan 6ala 9 : /ama 6omplikasi 6ala 99 : /ama 6omplikasi 6etuban 7umlah 4arna 3au 3ayi 7enis persalinan Usia kehamilan 7enis kelamin Apgar skor <a0at : %# menit :2 : : %## 00 : bening :anyir : keadaan baik :Normal :( bulan : Perempuan :2 :2 : !2 jam :2 : 2# 7anuari 2#!! :2,.## 493 :Rumah bersalin Harapan 3unda. :Normal.

6omplikasi 6ala 999: /ama Plasenta /ahir /obus dan selaput )ebal =iameter 6omplikasi 6ala 9;: /ama Perineum Robekan Pendarahan 6omplikasi e. Ri"ayat ni5as sekarang /o0hea 7enis 4arna 3au 3anyak 6eluhan )*U :rubra :merah :anyir :22, kali ganti duk. :2 :, jari di ba"ah pusat. : 2 jam

:2

: !# menit : : lengkap. : lengkap. : , 0m : !$ 0m :2

:mengalami sedikit robekan. : ruptura perinei tingkat 99 : 2%# 00 :2

=iastasis re0ti AS9 Pengeluaran AS9 *rek"ensi 6eluhan Putting susu

:2

:sedikit. : % kali sehari. :2 : menonjol.

Pola kegiatan sehari2hari !. a. 1akan Pagi Siang 1alam 1enu b. 1inum 7umlah 7enis 2. a. !. 2. ,. b. !. 2. ,. . ,. a. 3A3 *rekuensi 4arna 6onsistensi 6eluhan Akti@itas sehari 2 hari Seksualitas : !22 kali seminggu : ! kali sehari : kuning ke0oklatan : lunak : tidak ada 3A6 *rekuensi 6eluhan : '2& kali sehari : tidak ada 4arna : kuning jernih : 2 kali : 2 kali : ! kali : nasi -porsi sedang. > lauk -! potong besar. > sayur -! mangkok. > buah. : & gelas/hari : air putih > susu Pola ?liminasi Nutrisi

b. 0. 2 2 2 2 2 . a. b. Siang hari 1andi 6eramas

Pekerjaan Personal higiene : 2 A sehari : ! A sehari

: pega"ai bank

Bosok gigi : , A sehari Banti pakaian dalam : 2 A sehari Banti pakaian luar : 2 A sehari

/ama istirahat atau tidur :2 1alam hari: &2$ jam 7enis *rekuensi : jalan pagi. : ! kali seminggu.

%. :lah raga

'. Pola hidup sehat 1erokok 1inum minuman keras/beralkohol 6etergantungan obat Ri"ayat kesehatan a. b. Ri"ayat alergi 1akanan :bat2obatan :C : 2 Ri"ayat penyakit 7antung Hipertensi Binjal =1 Hepatitis Asma/ )3< Paru ?pilepsi P1S : 2 : 2 : 2 : 2 : 2 : 2 : 2 : 2 :2 :2 :2

0. d.

Ri"ayat tras5usi darah Ri"ayat pernah mengalami gangguan ji"a

:2 :2

ii2 Da,a Psi;ososio1 Ku!,ura! = Spiri,ua! 6eadaan psikologi ibu : 3aik. 6eadaan sosial ibu:3aik. Hubungan dengan suami Hubungan dengan keluarga : 3aik. :3aik.

Hubungan dengan lingkungan: 3aik. 6ultural : 6eper0ayaan yang merugikan ibu :)idak ada. Spiritual : 6eyakinan terhadap diri sendiri 6eyakinan terhadap petugas 6eyakinan terhadap keluarga 6eyakinan terhadap tuhan O/:EKTI& Da,a U(u( 6U/kesadaran Status emosional ;ital sign : sadar. :sedikit mengalami trauma karena sakit saat melahirkan. : )= P N : !##/&# :2#A/i :$#A/i :3aik. : 3aik. : 3aik. : 3aik.

Da,a K%usus a. 6epala : sehat8 tidak ada pembengkakan. b. 1ata : "arna skelera putih -normal.. 0. 4ajah : tidak ada oedem. d. Hidung :ada septum. e. 1ulut 5. )*U 6ontraksi g. Benetalia Perineum /o0hea 2 2 2 4arna 7umlah 3au : mengalami robekan. : rubra. :merah. :22, kali ganti duk. :anyir. : bibir ber"arna merah muda dan tidakpe0ah2pe0ah. : , jari di ba"ah pusat. :tidak ada. )elinga : bersih.

ASSESMENT =iagnosa =ata dasar : 6ala 9899899989; )= Nadi Suhu )*U 6ontraksi uterus /o0hea : !% jam. : !##/&# : $#A/menit : ,& 0 : , jari di ba"ah pusat. :2 : rubra. :ibu 2 jam post partum normal

Pengeluaran AS9 1asalah 6ebutuhan PLANNING :2 : nutrisi. :

: ada.

52 In*or(asi %asi! pe(eri;saan 32 Pen"u!u%an ;ese%a,an ,en,ang: > pe(bu;aan *isio!ogi ni*as 2 2 2 2 2 Persona! %"giene Nu,risi dan airan2 Is,ira%a,2 La;,asi2 Tanda>,anda ba%a"a ni*as <A)A)AN P?/A6SANAN HAR9AN )anggal/ pukul 2 2! 5ebruari 2#!! 2 <atatan pelaksanaan 1engin5ormasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya. 1emberikan penkes tentang 0ara pemberian AS98 personal hygiene8 kebutuhan nutrisi setelah melahirkan. Serta tanda2tanda apa saja yang dialami ibu ni5as. para5